小肠多处恶性肿瘤的护理个案

小肠多处恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，56岁，农民，因“反复腹痛、腹胀3月余，加重伴排便习惯改变1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，疼痛程度较轻，VAS评分3-4分，伴腹胀，进食后症状加重，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、便秘。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述腹痛症状加重，VAS评分升至6-7分，疼痛范围扩大至全腹，腹胀明显，出现排便习惯改变，由原来的每日1次成形便变为每3-4天1次，粪便性状变细，偶伴黏液，无便血。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛原因待查”收入消化内科。入院时患者精神状态欠佳，食欲减退，近1月体重下降约5kg。（三）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹压痛，以脐周及下腹部明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L；生化全套：ALT35U/L，AST40U/L，TBil15.6μmol/L，DBil5.8μmol/L，ALB32g/L，GLB28g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU5.6mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：CEA18.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-985U/ml（正常参考值0-37U/ml），CA12535U/ml（正常参考值0-35U/ml）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：小肠肠壁增厚，可见多处软组织密度肿块，最大约3.5-×2.8-，增强扫描呈不均匀强化，病灶累及空肠及回肠，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影；肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内无积液。3.内镜检查：胶囊内镜检查示：空肠上段、中段及回肠下段可见多处隆起型病变，表面黏膜粗糙、糜烂，活检病理提示：（小肠）腺癌。4.病理检查：活检组织病理报告：镜下见肿瘤细胞呈腺管样排列，细胞异型性明显，核分裂象易见，诊断为小肠腺癌（中分化）。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，担心治疗效果及预后，害怕手术及化疗带来的痛苦。家属对疾病认知不足，存在一定的担忧，但能积极配合医护人员进行治疗和护理。患者家庭经济条件一般，对治疗费用存在一定顾虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、肠腔狭窄影响营养吸收有关。3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后未知有关。4.潜在并发症：肠梗阻、消化道出血、感染、化疗不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）。5.知识缺乏：与对小肠恶性肿瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，ALB维持在35g/L以上。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者未发生肠梗阻、消化道出血、感染等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理；化疗不良反应得到有效预防和控制。5.患者及家属掌握小肠恶性肿瘤的相关疾病知识、治疗方法及护理要点。（三）护理措施1.疼痛护理（1）评估疼痛：采用数字评分法（VAS）每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。（2）疼痛干预：根据疼痛评分给予相应的止痛措施。疼痛较轻（VAS≤3分）时，指导患者采取非药物止痛方法，如放松训练、深呼吸、听音乐、转移注意力等；疼痛中度（VAS4-6分）时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h；疼痛重度（VAS≥7分）时，遵医嘱给予阿片类止痛药，如吗啡缓释片10mg口服，q12h，密切观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等。（3）舒适护理：保持病室环境安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%）。协助患者采取舒适的体位，如半卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。2.营养支持护理（1）营养评估：每日评估患者的食欲、进食量、体重变化，定期监测血常规、生化指标（如ALB、Hb等），了解患者的营养状况。（2）饮食指导：根据患者的病情及营养状况，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、鸡汤、蛋羹、蔬菜泥、水果泥等。避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬及刺激性食物，少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜过多。（3）肠内营养支持：若患者经口进食不能满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素、能全力等，通过鼻饲管或口服途径给予。鼻饲时严格遵守鼻饲护理操作规程，控制鼻饲液的温度（38-40℃）、速度（开始时20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h）及量（开始时每次100-200ml，逐渐增加至每次300-400ml，每日4-6次），观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应。（4）肠外营养支持：若患者肠内营养支持不耐受或无法实施肠内营养支持，遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉或外周静脉输注营养液，如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素、矿物质等。输注过程中严格遵守无菌操作规程，控制输液速度，观察患者有无输液反应、电解质紊乱、血糖异常等不良反应。3.心理护理（1）建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和情绪变化，给予关心、安慰和支持，让患者感受到被理解和尊重。（2）信息支持：向患者及家属详细讲解小肠恶性肿瘤的疾病知识、治疗方案（如手术、化疗、放疗等）、治疗效果及预后，介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。（3）情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、恐惧等情绪，给予积极的心理疏导，指导患者采用放松训练、冥想、深呼吸等方法缓解不良情绪。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖和关爱。4.并发症预防与护理（1）肠梗阻：密切观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。指导患者少食多餐，避免食用产气食物及粗纤维食物。若患者出现肠梗阻症状，应立即禁食禁饮，胃肠减压，遵医嘱给予补液、抗感染等治疗，密切观察患者病情变化。（2）消化道出血：密切观察患者有无呕血、黑便、便血等消化道出血症状，监测患者的生命体征、血常规、血红蛋白等指标。指导患者避免食用刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便。若患者出现消化道出血症状，应立即卧床休息，头偏向一侧，防止窒息，遵医嘱给予止血、输血、补液等治疗，密切观察患者病情变化。（3）感染：密切观察患者的体温、血常规等指标，注意患者皮肤黏膜、口腔、呼吸道、泌尿道等部位的护理，预防感染。保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次。协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。保持尿道口清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部，男性患者注意尿道口护理，预防尿路感染。（4）化疗不良反应护理：若患者行化疗治疗，密切观察化疗不良反应。①恶心呕吐：化疗前遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉注射；化疗期间指导患者少食多餐，避免食用油腻、刺激性食物，保持病室环境整洁，减少不良刺激。若患者出现恶心呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，更换衣物，遵医嘱给予对症处理。②骨髓抑制：定期监测血常规，观察患者有无乏力、头晕、面色苍白、发热等症状。若患者出现白细胞减少，遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子；若患者出现血小板减少，指导患者避免剧烈活动，防止外伤，避免食用坚硬食物，预防出血。③脱发：向患者解释脱发是化疗的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。指导患者佩戴假发或帽子，保持头部清洁。5.知识宣教（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解小肠恶性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。（2）治疗方法宣教：向患者及家属讲解手术、化疗、放疗等治疗方法的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应，让患者及家属做好充分的心理准备，积极配合治疗。（3）护理要点宣教：向患者及家属讲解疼痛护理、营养支持护理、并发症预防与护理等护理要点，指导患者及家属掌握自我护理方法，提高患者的生活质量。（4）出院指导：向患者及家属讲解出院后的注意事项，如饮食调理、休息与活动、定期复查等。指导患者合理饮食，保持良好的生活习惯，避免劳累，适当运动，增强体质。告知患者定期复查的时间、项目及重要性，如有不适及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院后，责任护士立即为患者进行全面的护理评估，建立护理病历，制定护理计划。入院时患者腹痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查VAS评分降至4分。向患者及家属进行入院宣教，介绍病室环境、医护人员、作息时间及各项规章制度。协助患者完成各项检查，如血常规、生化全套、肿瘤标志物、腹部CT、胶囊内镜等。密切观察患者的病情变化，监测生命体征，观察腹痛、腹胀的程度及排便情况。患者食欲减退，每日进食量约为正常的1/2，遵医嘱给予肠内营养制剂瑞素500ml口服，分5次给予，每次100ml。同时给予心理护理，与患者沟通交流，了解患者的焦虑情绪，向患者讲解疾病知识及治疗方案，增强患者战胜疾病的信心。3月12日，患者胶囊内镜检查回报为小肠腺癌，家属告知患者病情后，患者情绪波动较大，焦虑不安，VAS评分升至7分。责任护士及时给予心理疏导，陪伴患者，倾听患者的诉说，给予安慰和支持，并向患者介绍成功的治疗案例。遵医嘱改为吗啡缓释片10mg口服，q12h，1小时后VAS评分降至3分。患者进食量仍较少，遵医嘱增加肠内营养制剂用量至800ml/日，分4次给予，每次200ml，观察患者无腹胀、腹泻等不良反应。3月15日，患者各项检查结果完善，医生制定治疗方案为：先给予2周期化疗（XELOX方案：ka培他滨1000mg/m²，口服，d1-d14；奥沙利铂130mg/m²，静脉滴注，d1），化疗结束后评估病情，若肿瘤缩小，可行手术治疗。责任护士向患者及家属详细讲解化疗方案、注意事项及可能出现的不良反应，患者及家属表示理解并同意治疗方案。（二）化疗期间护理（3月16日-4月20日）3月16日，患者开始第一周期化疗。化疗前遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，预防恶心呕吐。ka培他滨口服时，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。奥沙利铂静脉滴注时，严格控制输液速度，避免药液外渗，同时注意患者有无手脚麻木、感觉异常等神经毒性反应。化疗期间，患者出现轻微恶心，无呕吐，给予清淡易消化的饮食，如米粥、面条等，少食多餐，患者逐渐适应。每日监测血常规、生化指标，3月18日血常规示：WBC5.2×10⁹/L，N58%，Hb110g/L，PLT210×10⁹/L；生化示：ALB33g/L。患者体重较入院时增加0.5kg。3月20日，第一周期化疗结束，患者无明显化疗不良反应，出院休息。出院前，责任护士向患者及家属进行出院指导，告知患者出院后注意休息，避免劳累，加强营养，按时服用ka培他滨，注意观察有无不良反应，如恶心呕吐、腹泻、手足综合征等，如有不适及时就诊。告知患者4月6日返院进行第二周期化疗。4月6日，患者按时返院进行第二周期化疗。入院时患者精神状态良好，食欲正常，体重较出院时增加1kg。第二周期化疗方案同第一周期，化疗期间患者出现轻度手足综合征，表现为手掌、足底皮肤发红、瘙痒，无脱皮。遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，tid，指导患者避免接触冷水，避免摩擦手掌、足底，保持皮肤清洁湿润，涂抹润肤露。患者手足综合征症状逐渐缓解。4月10日血常规示：WBC4.8×10⁹/L，N55%，Hb112g/L，PLT200×10⁹/L；生化示：ALB34g/L。4月16日，第二周期化疗结束，患者无其他明显不良反应，出院休息。出院指导同前，告知患者5月1日返院复查，评估病情，决定是否进行手术治疗。（三）术前护理（5月1日-5月8日）5月1日，患者返院复查。腹部CT平扫+增强示：小肠病灶较前缩小，最大约2.5-×2.0-，周围淋巴结较前减少，无远处转移。医生评估后认为患者可行手术治疗，手术方式为“小肠部分切除术+淋巴结清扫术”。患者及家属同意手术治疗。术前护理：①完善术前检查：协助患者完成心电图、胸片、血常规、生化全套、凝血功能等术前检查，确保手术安全。②肠道准备：术前3日开始口服肠道抗菌药物，如甲硝唑0.4g，tid；术前1日进食流质饮食，下午给予复方聚乙二醇电解质散口服导泻，晚上清洁灌肠，确保肠道清洁，减少手术感染风险。③皮肤准备：术前1日为患者进行手术区域皮肤准备，剃除腹部毛发，清洁皮肤。④心理护理：患者对手术存在一定的恐惧和紧张情绪，责任护士向患者讲解手术的目的、方法、过程及术后注意事项，介绍手术医生的经验和技术，减轻患者的心理负担，增强患者手术信心。⑤术前指导：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，预防术后肺部感染；指导患者练习床上排便、排尿，适应术后卧床生活；告知患者术前禁食禁饮时间（术前12小时禁食，术前4小时禁饮）。5月8日，患者术前各项准备完善，无手术禁忌症，于当日上午在全麻下行“小肠部分切除术+淋巴结清扫术”。（四）术后护理（5月8日-5月20日）1.病情观察：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况。观察手术切口有无渗血、渗液，敷料是否清洁干燥。观察腹腔引流管的引流液颜色、性质、量，做好记录。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，T37.2℃，P82次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO₂98%。腹腔引流液为淡红色血性液体，量约50ml。2.管道护理：患者术后带有腹腔引流管、胃管、导尿管。①腹腔引流管：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液情况。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作规程。②胃管：保持胃管通畅，持续胃肠减压，观察胃液颜色、性质、量。每日更换胃管固定胶布，清洁鼻腔黏膜。术后48-72小时，待患者肠蠕动恢复，肛门排气后，遵医嘱拔除胃管。③导尿管：妥善固定导尿管，保持尿管通畅，观察尿液颜色、性质、量。每日清洁尿道口2次，更换尿袋1次。术后24-48小时，待患者病情稳定后，遵医嘱拔除导尿管，协助患者床上排尿。3.疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，VAS评分5分。遵医嘱给予吗啡注射液5mg肌肉注射，30分钟后VAS评分降至2分。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。4.营养支持护理：术后禁食禁饮，给予肠外营养支持，通过中心静脉输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养液。术后第3天，患者肛门排气，肠蠕动恢复，遵医嘱拔除胃管，开始给予少量流质饮食，如米汤50ml，q2h。观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应。术后第5天，患者进食流质饮食无不适，改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第7天，患者进食半流质饮食无不适，改为软食。5.并发症预防与护理：①肺部感染：协助患者翻身、拍背，每2小时1次，鼓励患者有效咳嗽咳痰。给予雾化吸入，每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。患者术后未发生肺部感染。②切口感染：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、热痛等感染迹象。遵医嘱给予抗生素预防感染。术后第7天，手术切口拆线，切口愈合良好，无感染迹象。③肠粘连：鼓励患者早期下床活动，术后第2天协助患者在床上坐起，术后第3天协助患者下床站立，术后第4天协助患者在病房内行走。患者术后未发生肠粘连。5月20日，患者术后恢复良好，精神状态佳，食欲正常，体重较术前增加0.5kg，手术切口愈合良好，腹腔引流管已拔除，无明显不适症状，医嘱准予出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：在患者入院初期及术后，通过及时评估疼痛程度，采取有效的止痛措施，如药物止痛与非药物止痛相结合，使患者的疼痛得到了有效控制，提高了患者的舒适度。2.营养支持个体化：根据患者的病情及营养状况，制定了个体化的营养支持方案，从经口进食到肠内营养支持再到肠外营养支持，逐步过渡，确保了患者的营养需求，促进了患者的康复。3.并发症预防到位：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，及时采取有效的预防措施，如预防肠梗阻、消化道出血、感染、化疗不良反应等，使患者未发生严重的并发症，确保了治疗的顺利进行。4.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终给予患者心理护理，关心、安慰和支持患者，帮助患者缓解焦虑、恐惧等不良情绪，增强了患者战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.化疗期间手足综合征的护理经验不足：患者在第二周期化疗期间出现轻度手足综合征，虽然及时给予了维生素B6口服和皮肤护理