小肠多处损伤的护理个案

小肠多处损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，因“车祸致腹部疼痛、腹胀4小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫体位（屈膝卧位）。（二）主诉与现病史患者4小时前驾驶小型轿车与货车追尾，撞击瞬间腹部撞击方向盘，当即出现腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴腹胀、恶心，未呕吐。受伤后无昏迷、头痛，无胸闷、气促，无血尿、便血。由急救中心接入我院，急诊行腹部CT检查提示“小肠多处肠管扩张、积液，腹腔少量游离气体及液体”，为进一步诊治收入我科。入院时患者腹痛VAS评分8分，腹胀明显，肛门未排气排便。（三）身体评估T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以脐周及右下腹为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/3分钟。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肛门指检：肛门括约肌张力正常，指套无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-1515:00）：WBC15.6×10⁹/L，N82.3%，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L；血生化：ALT45U/L，AST38U/L，TBil12.5μmol/L，DBil3.2μmol/L，GLU6.8mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，K⁺3.4mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：急诊腹部CT（2025-03-1514:00）：小肠上段、中段肠管多发*局限性增厚，肠壁水肿，可见3处肠管连续性中断，周围脂肪间隙模糊，伴渗出性改变；腹腔内见少量游离气体，肝肾隐窝、脾肾隐窝可见液性低密度影，最大深度约2.5-；胰腺、肝脏、胆囊、脾脏未见明显异常；双侧胸腔未见积液。3.腹腔穿刺：于右下腹麦氏点行腹腔穿刺，抽出淡血性液体5ml，涂片镜检可见少量脓细胞及肠上皮细胞。（五）心理社会评估患者为个体经营者，家庭经济状况良好，育有一子一女均已成年。入院后因突发外伤及剧烈腹痛，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，反复询问病情严重程度及治疗预后，担心手术风险及术后恢复情况。家属陪伴在旁，情绪紧张，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少。（六）护理诊断1.急性疼痛：与小肠损伤及腹腔内炎症刺激有关。2.体液不足：与腹腔内出血、渗出及禁食禁饮有关。3.有感染的危险：与肠管破裂、腹腔污染及手术创伤有关。4.焦虑/恐惧：与突发外伤、担心手术及预后有关。5.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、手术创伤及机体高消耗有关。6.潜在并发症：肠瘘、腹腔感染、肠粘连、电解质紊乱。7.知识缺乏：与对小肠损伤疾病知识及术后护理要点不了解有关。二、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24-48小时内）1.患者腹痛症状缓解，VAS评分降至4分以下。2.生命体征平稳，BP维持在100/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，尿量≥30ml/h，电解质紊乱得到纠正。3.术前未发生感染加重，体温维持在38℃以下，白细胞计数逐渐下降。4.患者焦虑情绪减轻，能主动配合术前准备工作。（二）长期护理目标（住院期间至出院）1.患者术后伤口愈合良好，无感染、肠瘘等并发症发生。2.患者营养状况逐步改善，体重稳定，血清白蛋白维持在35g/L以上。3.患者掌握疾病相关知识及术后康复要点，能正确进行自我护理。4.患者情绪稳定，积极面对疾病，康复信心增强。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：给予心电监护，每15-30分钟监测T、P、R、BP、SpO₂一次，密切观察患者意识、面色、末梢循环情况。准确记录24小时出入量，重点监测尿量变化，若尿量＜30ml/h，及时报告医生。观察腹痛性质、部位、程度变化，以及腹胀、腹部体征情况，若出现腹痛加剧、腹胀明显、血压下降、心率加快等休克前期表现，立即做好急诊手术准备。2.疼痛护理：遵医嘱给予禁食禁饮，胃肠减压，妥善固定胃管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量。禁食禁饮可减少胃肠道内容物继续流入腹腔，减轻腹腔污染及腹痛症状。疼痛剧烈时，遵医嘱肌肉注射盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录VAS评分变化。同时采取非药物镇痛措施，如指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力，保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激。3.液体复苏与纠正电解质紊乱：迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静滴，随后输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml扩充血容量，同时补充氯化钾注射液（根据血钾结果调整剂量，初始给予10%氯化钾15ml加入500ml液体中静滴）。每小时监测尿量，根据尿量调整补液速度，维持尿量≥30ml/h。定期复查血气分析及电解质，根据检查结果及时调整补液方案，纠正酸碱平衡及电解质紊乱。4.术前准备：协助患者完成术前相关检查，如心电图、胸片等。备皮范围上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴预防感染，术前30分钟再次输注一次。胃肠减压管、导尿管置入操作轻柔，做好解释工作，减轻患者不适。告知患者术前禁食禁饮的重要性，以及手术的大致流程、麻醉方式，缓解患者对手术的恐惧。5.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持。用通俗易懂的语言向患者解释病情、手术的必要性及术后恢复过程，介绍科室同类手术成功案例，增强患者的治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰，缓解患者的焦虑情绪。（二）术后护理干预患者于2025年3月15日18:00在全麻下行“剖腹探查术+小肠多处破裂修补术+腹腔冲洗引流术”，手术历时2小时30分钟，术中见距屈氏韧带约30-、60-及120-处小肠各有一长约1.5-、2.0-、1.0-的破裂口，边缘不整齐，腹腔内有淡黄色浑浊液体约800ml，伴有食物残渣。行破裂口修补术后，用生理盐水5000ml+甲硝唑注射液500ml反复冲洗腹腔，于右下腹及盆腔各放置一根腹腔引流管。术后安返ICU监护，次日转回普通病房。1.生命体征监测与病情观察：术后返回病房后，给予心电监护，每30分钟监测T、P、R、BP、SpO₂一次，平稳后改为每1-2小时一次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。注意观察腹部切口有无渗血、渗液，切口敷料是否干燥整洁，若有渗湿及时更换。观察腹腔引流管引流液的颜色、性质和量，术后第一天引流液为淡血性液体，量约300ml，第二天转为淡黄色清亮液体，量逐渐减少。记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。2.管道护理：患者术后携带胃管、腹腔引流管、导尿管及静脉输液管，妥善固定各管道，标明管道名称及置入时间，防止扭曲、受压、脱落。胃管保持持续负压吸引，观察引流液颜色、性质和量，术后初期引流液为墨绿色胃液，量约200-300ml/天，随着胃肠功能恢复，引流液逐渐减少。每日更换胃管固定胶布，做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁湿润。腹腔引流管接无菌引流袋，低于引流口水平，防止逆行感染，每日更换引流袋，严格执行无菌操作。观察引流管口周围皮肤有无红肿、渗液，定期消毒引流管口周围皮肤，涂抹氧化锌软膏保护皮肤。导尿管保持通畅，观察尿液颜色、性质和量，每日行尿道口护理2次，术后第3天遵医嘱拔除导尿管，协助患者床上排尿。3.疼痛护理：术后患者主诉切口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。告知患者PCA泵的使用方法，鼓励患者疼痛时自行按压。每4小时评估疼痛情况，记录VAS评分。同时采取舒适体位，协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压切口，防止切口裂开。4.感染预防与控制：严格执行无菌操作技术，尤其是管道护理和切口护理时。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴，每12小时一次，共使用5天。监测体温变化，每日测体温4次，若体温＞38.5℃，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，并遵医嘱抽血培养。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，以及腹腔引流液是否出现浑浊、异味等感染迹象。保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。5.营养支持护理：术后初期给予完全胃肠外营养支持，通过中心静脉导管输注营养液（ka文注射液1440ml，每日一次），包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及矿物质等。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、恶心、呕吐等不良反应，控制输注速度，避免过快引起不适。每日监测血糖变化，维持血糖在4.4-6.1mmol/L之间，若血糖偏高，遵医嘱给予胰岛素泵入。术后第4天，患者胃肠功能开始恢复，肛门排气，遵医嘱拔除胃管，给予少量温开水口服，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀藕粉）、半流质饮食（粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食。饮食过渡过程中，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等消化不良症状，根据患者耐受情况调整饮食种类和量。6.活动指导：术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。术后第1天，协助患者在床上进行翻身、四肢活动，每2小时一次。术后第2天，协助患者坐起，在床边站立片刻。术后第3天，在护士陪同下在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量和活动时间。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、腹痛等不适，若有不适立即停止活动，卧床休息。7.并发症的观察与护理：（1）肠瘘：密切观察腹腔引流液的颜色、性质和量，若引流液出现粪便样或食物残渣样液体，伴有发热、腹痛加剧等症状，提示可能发生肠瘘。立即报告医生，协助医生进行相关检查和处理，如加强腹腔冲洗引流、调整抗生素使用等。（2）腹腔感染：若患者出现高热持续不退、腹痛腹胀明显、腹腔引流液浑浊有异味、白细胞计数明显升高等，提示腹腔感染。遵医嘱加强抗感染治疗，增加抗生素用量或联合使用抗生素，必要时行腹腔穿刺引流。（3）肠粘连：鼓励患者早期活动，促进肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。若患者出现阵发性腹痛、腹胀、停止排气排便等症状，提示可能发生肠粘连，及时报告医生，给予胃肠减压、禁食禁饮、灌肠等处理。（4）电解质紊乱：定期复查电解质，观察患者有无乏力、心律失常、肌肉抽搐等电解质紊乱症状。根据检查结果及时补充电解质，维持电解质平衡。（三）出院前护理干预1.健康指导：向患者及家属详细讲解出院后的饮食、活动、伤口护理等注意事项。饮食方面，指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，少量多餐，细嚼慢咽。活动方面，避免剧烈运动和重体力劳动，逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动，3个月内避免重体力劳动。伤口护理方面，保持伤口清洁干燥，若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。2.用药指导：告知患者出院后无需继续服用抗生素，若出现腹痛、腹胀等不适，可遵医嘱服用助消化药物。指导患者正确用药的方法、剂量和注意事项。3.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、血生化、腹部B超或CT等，了解术后恢复情况。4.心理支持：出院前与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，给予鼓励和支持，帮助患者树立正确的康复观念，积极面对生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前液体复苏及时有效：患者入院时存在轻度休克前期表现，迅速建立两条静脉通路，快速补液扩充血容量，同时纠正电解质紊乱，为手术争取了宝贵时间，术后患者生命体征平稳，未出现严重并发症。2.疼痛管理措施到位：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，术前给予镇痛药物缓解剧烈腹痛，术后使用PCA泵控制切口疼痛，同时采取舒适体位、放松训练等非药物措施，患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度。3.管道护理规范：严格执行管道护理操作规程，妥善固定各管道，保持引流通畅，严格无菌操作，术后未发生管道堵塞、脱落及逆行感染等情况，确保了治疗的顺利进行。4.早期活动指导及时：术后早期协助患者进行活动，促进了胃肠功能恢复，患者术后第4天肛门排气，顺利拔除胃管，开始进食，未发生肠粘连等并发症。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然在术前术后给予了患者心理护理，但由于患者病情紧急，护理人员将更多精力放在病情观察和治疗上，对患者的心理需求关注不够全面，未能及时发现患者术后因担心恢复情况而产生的焦虑情绪反复。2.营养支持评估不够细致：术后给予胃肠外营养支持时，虽然监测了血糖变化，但对患者的营养状况评估不够全面，如未定期监测血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，未能根据患者的营养状况及时调整营养液的配方和剂量。3.健康指导内容不够具体：出院健康指导时，虽然讲解了饮食、活动等注意事项，但内容不够具体，如未告知患者具体的食物种类和量化的活动量，导致患者出院后在饮食和活动方面存在一定的盲目性。（三）改进措施1.加强