小肠恶性肿瘤的护理个案

小肠恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，退休工人，因“反复腹痛伴黑便3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，量少。家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，可耐受，未予重视。同时发现大便颜色发黑，呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g/次，无呕血、里急后重感。1周前腹痛症状加重，转为持续性胀痛，疼痛评分由原来的3分（NRS评分法）升至6分，黑便次数增加至每日3次，量约200g/次，伴乏力、头晕、食欲减退，体重较3月前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血原因待查”收入消化内科。入院后完善相关检查，胃镜检查示：十二指肠降部可见一约2.5-×3.0-溃疡型肿物，表面覆污苔，质脆，触之易出血。病理活检提示：（十二指肠降部）腺癌。遂转入胃肠外科拟行手术治疗。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高172-，体重58kg，体重x20.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数256×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/mL（正常参考值0-37U/mL）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：十二指肠降部可见一软组织肿块，大小约2.8-×3.2-，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，病灶侵犯浆膜层，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结及远处转移灶。胸部CT示：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。3.内镜检查：胃镜检查示：食管黏膜光滑，齿状线清晰，胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，十二指肠球部黏膜光滑，降部可见一约2.5-×3.0-溃疡型肿物，表面覆污苔，质脆，触之易出血，取组织5块送病理检查。病理结果：（十二指肠降部）腺癌，中分化。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，担心手术风险及预后，夜间睡眠质量差，易醒。与家属沟通良好，家属对患者照顾周到，经济条件尚可，能承担治疗费用，但对疾病相关知识了解较少，希望得到更多的健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术风险、疾病预后及治疗效果有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、消化道出血、食欲减退有关。3.疼痛：与肿瘤侵犯腹膜及周围组织有关。4.有出血的危险：与肿瘤表面破溃、手术创伤有关。5.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。6.知识缺乏：与对小肠恶性肿瘤疾病知识、手术治疗及术后护理知识不了解有关。7.潜在并发症：吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。2.患者营养状况得到改善，血红蛋白水平升至90g/L以上，白蛋白水平恢复正常，体重稳定或略有增加。3.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下。4.患者住院期间无活动性出血发生，生命体征平稳。5.患者住院期间无感染发生，体温正常，伤口愈合良好。6.患者及家属能掌握小肠恶性肿瘤疾病相关知识、手术治疗及术后护理要点。7.患者术后无吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术治疗的必要性、手术方式、手术风险及预后情况，提供成功案例，增强患者治疗信心；指导患者采用放松训练、听音乐等方式缓解焦虑情绪；保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱使用镇静催眠药物。2.营养支持护理：遵医嘱给予静脉补液，补充维生素、电解质及能量；根据患者贫血情况，遵医嘱输注红细胞悬液；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、蛋羹等，少量多餐；密切观察患者进食情况及有无腹胀、腹痛等不适，及时调整饮食方案；定期复查血常规、血生化，评估营养改善情况。3.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予镇痛药物，如非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用舒适的体位，如半坐卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；采用分散注意力的方法，如聊天、看电视等，减轻患者对疼痛的关注度。4.出血预防与护理：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、脉搏；观察大便颜色、性质及量，定期复查大便潜血试验；指导患者避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，防止损伤胃肠道黏膜；如发现患者出现头晕、心慌、面色苍白加重、黑便次数增多或出现呕血等情况，立即通知医生，遵医嘱进行抢救。5.感染预防与护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒；严格执行无菌操作技术，加强伤口护理，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防肺部感染；保持口腔清洁，每日口腔护理2次；定期复查血常规、体温，及时发现感染迹象。6.健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍小肠恶性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；讲解手术前的准备工作，如禁食禁水时间、肠道准备方法、皮肤准备等；介绍术后护理要点，如体位护理、饮食护理、管道护理、活动指导等；指导患者及家属观察术后并发症的早期表现，如发热、腹痛、腹胀、伤口渗液等，以便及时发现并报告医生。7.并发症预防与护理：术前指导患者进行适当的活动，如床上翻身、四肢活动等，预防深静脉血栓形成；术后密切观察患者腹部症状及体征，如有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等，观察肠鸣音恢复情况，预防肠粘连；保持腹腔引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，如发现引流液呈黄绿色、浑浊或伴有异味，警惕吻合口瘘的发生；指导患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日入院后，护理人员立即为其安排床位，测量生命体征，进行入院评估，建立静脉通路。针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，向其详细介绍主管医生的技术水平、手术成功案例以及医院的医疗设备条件，让患者感受到被重视和关心。同时，向患者及家属发放小肠恶性肿瘤手术护理健康宣教手册，逐条讲解手术前的各项准备工作。3月11日，患者诉夜间睡眠差，仅睡3-4小时，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，夜间睡眠改善，睡眠时间达到6小时。营养支持方面，患者入院时血红蛋白85g/L，白蛋白32g/L，存在中度贫血及低蛋白血症。遵医嘱给予静脉输注红细胞悬液2U，输注过程顺利，无不良反应。同时给予复方氨基酸、脂肪乳剂等静脉营养支持。饮食上给予流质饮食，如米汤、藕粉等，每日5-6餐，每餐量约200-300mL。患者进食后无腹胀、腹痛等不适。3月13日复查血常规：血红蛋白92g/L，血生化：白蛋白33g/L，营养状况较前有所改善。疼痛护理方面，患者入院时疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，1小时后降至3分。责任护士指导患者取半坐卧位，减轻腹部张力，并通过听轻音乐、与家属聊天等方式分散注意力，患者疼痛控制良好。术前准备方面，3月14日遵医嘱给予患者口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备，指导患者分次服用，共计4000mL，患者配合良好，排便至清水样便。同时进行皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋后线，包括会阴部。术前晚禁食禁水，给予肥皂水灌肠一次，术晨放置胃管及尿管，操作过程轻柔，患者无明显不适。（二）术中配合与术后返回病房护理患者于2025年3月15日在全麻下行“十二指肠部分切除术+胃肠吻合术”，手术历时3小时，术中出血约200mL，输注生理盐水500mL、羟乙基淀粉500mL。术毕于14:30返回病房，护理人员立即将患者安置于监护病房，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg，血氧饱和度98%。妥善固定胃管、腹腔引流管及尿管，标明各管道名称、留置时间，保持管道通畅，防止扭曲、受压、脱落。观察伤口敷料有无渗血渗液，伤口敷料干燥，无明显渗血。术后给予氧气吸入，流量2L/min，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。遵医嘱给予静脉补液，补充晶体液、胶体液、维生素及电解质，给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，给予生长抑素抑制胃肠液分泌，减少吻合口张力。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况，患者神志清楚，面色红润，皮肤温暖，末梢循环良好。（三）术后护理过程1.生命体征监测：术后前6小时每30分钟测量一次生命体征，6-24小时每1小时测量一次，24小时后每4小时测量一次，直至生命体征平稳。3月15日16:30患者体温升至37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温，温水擦浴，30分钟后复测体温37.3℃。18:00患者血压降至105/65mmHg，脉搏95次/分，遵医嘱加快补液速度，30分钟后血压升至115/72mmHg，脉搏90次/分。术后24小时生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。2.管道护理：术后妥善固定胃管、腹腔引流管及尿管，每日更换引流袋，严格执行无菌操作。观察胃管引流液的颜色、性质及量，术后前24小时胃管引流液为墨绿色胃液，量约300-400mL，24小时后逐渐减少，颜色转为淡黄色。术后第3天，患者胃肠功能开始恢复，肛门排气，遵医嘱拔除胃管。观察腹腔引流液，术后前3天引流液为淡红色血性液，量逐渐减少，第4天引流液转为淡黄色清亮液体，量约50mL，术后第7天遵医嘱拔除腹腔引流管。尿管留置期间，每日进行尿道口护理2次，术后第2天患者能自行翻身，遵医嘱拔除尿管，患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。3.饮食护理：术后禁食禁水，待胃肠功能恢复，肛门排气后开始进食。术后第3天患者肛门排气，给予少量温开水口服，无不适。术后第4天给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100mL，每日5-6次。术后第5天过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，患者进食后无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适。术后第7天改为软食，逐渐增加饮食量，保证营养摄入。同时观察患者大便颜色、性质及量，术后第5天患者解黄色软便，无黑便及便血。4.活动指导：术后早期活动有助于促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及深静脉血栓形成。术后6小时协助患者在床上进行翻身，每2小时一次。术后第1天协助患者坐起，在床边活动下肢，进行踝泵运动。术后第2天协助患者下床站立，在病房内缓慢行走5-10分钟。术后第3天逐渐增加活动量，每次行走15-20分钟，每日2-3次。患者活动过程中无头晕、心慌等不适，切口疼痛可耐受。5.伤口护理：每日观察伤口敷料有无渗血渗液，保持伤口敷料清洁干燥。术后第3天更换伤口敷料，伤口无红肿、渗液，愈合良好。术后第7天拆线，伤口愈合等级为甲级。6.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等并发症。术后第4天患者诉下腹部轻微胀痛，查看肠鸣音活跃，无恶心呕吐，考虑为肠蠕动恢复过程中的正常反应，给予腹部热敷后症状缓解。术后第5天患者下肢无肿胀、疼痛，皮肤温度正常，复查下肢血管超声未见深静脉血栓形成。整个术后住院期间，患者未发生吻合口瘘、肠粘连等并发症。7.心理护理与健康教育：术后患者情绪较术前明显好转，责任护士继续给予心理支持，鼓励患者积极面对疾病，配合术后康复。向患者及家属详细讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项，指导患者如何进行自我护理。告知患者术后复查的时间及项目，如术后1个月、3个月、6个月复查血常规、血生化、肿瘤标志物、腹部CT等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理及时有效：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护理人员通过建立良好的护患关系，耐心倾听患者的内心感受，提供疾病相关知识及成功案例，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。术前患者睡眠质量差，遵医嘱使用镇静药物后睡眠改善，为手术做好了充分的心理准备。2.营养支持个体化：针对患者存在的中度贫血及低蛋白血症，护理人员制定了个体化的营养支持方案，给予静脉输注红细胞悬液及静脉营养，同时配合合理的饮食指导，患者营养状况在术前得到明显改善，为手术耐受及术后恢复奠定了良好的基础。3.疼痛管理规范：采用NRS评分法定期评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，并结合非药物镇痛方法，如体位指导、分散注意力等，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。4.并发症预防到位：术后严格执行管道护理、伤口护理、活动指导等措施，密切观察患者病情变化，及时发现并处理异常情况，患者术后未发生吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等严重并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识及护理要点的宣教，但在宣教过程中，对患者及家属的理解程度评估不足，部分内容讲解不够深入细致，如术后饮食的具体种类及进食量的调整幅度，患者及家属仍存在一定的疑惑。2.术后康复指导的连续性不足：患者术后住院期间得到了较好的康复指导，但在出院前，对患者出院后的长期康复计划制定不够详细，如出院后的活动强度、饮食注意事项、心理调适方法等方面的指导不够系统，可