小腿后部肌群肌肉损伤的护理个案

小腿后部肌群肌肉损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，公司职员，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。患者平时有规律运动习惯，每周坚持3-4次慢跑，每次约40分钟，运动史5年。2025年9月15日因“右侧小腿后部疼痛、肿胀3小时”就诊于我院急诊科，门诊以“右侧小腿后部肌群损伤（Ⅱ级）”收入骨科康复病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒，家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者缘于2025年9月15日早晨6:30在公园慢跑时，突感右侧小腿后部“撕裂样”疼痛，随即停止运动，坐下休息后疼痛未缓解，伴*局部肿胀，行走时疼痛加剧，无法正常负重。家属陪同前往我院急诊科，查体见右侧小腿腓肠肌中段肿胀明显，压痛阳性，可触及肌紧张，踝关节跖屈、背伸活动受限。急诊行右侧小腿超声检查提示：右侧腓肠肌内侧头肌纤维部分撕裂，肌间可见少量液性暗区，深度约0.8-，范围约3.5-×2.0-。急诊给予冷敷、弹力绷带加压包扎后，为进一步康复治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠因疼痛略有影响，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神可，查体合作。2.专科检查：右侧小腿后部腓肠肌中段可见轻度肿胀，皮肤颜色略发红，皮温较对侧稍高（对侧36.5℃，患侧37.2℃）。触诊腓肠肌内侧头压痛明显，压痛范围约4-×3-，可触及肌腹紧张，未触及明显包块或凹陷。踝关节活动度：跖屈健侧45°，患侧25°；背伸健侧20°，患侧10°。直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。（四）辅助检查1.超声检查（2025-09-15，急诊）：右侧小腿腓肠肌内侧头肌纤维连续性部分中断，*局部可见不规则低回声区，范围约3.5-×2.0-，肌间可见液性暗区，深度约0.8-，CDFI示*局部血流信号略增多。提示右侧腓肠肌内侧头Ⅱ级损伤。2.血常规（2025-09-15，急诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.血生化检查（2025-09-15，急诊）：肌酸激酶（CK）280U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）180U/L（正常参考值109-245U/L），肝肾功能、电解质均正常。4.右侧小腿X线片（2025-09-15，急诊）：右侧胫腓骨未见骨折征象，关节间隙正常。（五）疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者静息时VAS评分为3分，行走时VAS评分为7分，按压患处时VAS评分为8分。疼痛性质为持续性胀痛，活动后加重，休息后略有缓解，夜间翻身时疼痛明显，影响睡眠质量。（六）心理社会评估患者平时积极乐观，重视身体健康，因突然受伤导致无法正常工作和运动，出现焦虑情绪，担心损伤恢复不佳影响后续运动能力。患者家属支持度高，能全程陪同照顾，但对肌肉损伤的护理知识了解较少，存在过度保护患者的情况，担心患者活动导致病情加重。患者所在公司工作压力适中，领导及同事表示理解，允许其居家办公至病情稳定。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与小腿后部肌群纤维撕裂、*局部炎症反应有关。2.肢体活动障碍：与疼痛、肌肉损伤导致踝关节活动受限有关。3.焦虑：与担心损伤恢复效果及影响工作、运动有关。4.知识缺乏：与患者及家属对小腿肌肉损伤的康复护理知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与弹力绷带加压包扎、*局部肿胀有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）（1）患者疼痛得到有效缓解，静息时VAS评分降至≤2分，行走时VAS评分降至≤4分。（2）*局部肿胀减轻，患侧小腿周径较入院时减少≥1-，皮温恢复至与对侧相近。（3）患者掌握正确的休息体位及冷敷方法，未发生皮肤损伤。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。2.中期目标（入院4-14天）（1）患者疼痛基本消失，静息时VAS评分≤1分，日常活动时无明显疼痛。（2）踝关节活动度明显改善，跖屈达35°以上，背伸达15°以上，可借助手杖短距离行走。（3）患者及家属掌握肌肉损伤康复训练方法及注意事项，能独立完成简单的训练动作。（4）肌酸激酶水平恢复至正常范围。3.长期目标（入院15-28天，出院时）（1）患者小腿肿胀完全消退，肌肉力量恢复至健侧80%以上，踝关节活动度基本恢复正常（跖屈40°-45°，背伸18°-20°）。（2）能独立完成日常活动，如上下楼梯、散步（30分钟）等，无明显不适。（3）患者焦虑情绪完全缓解，对康复充满信心，掌握出院后自我护理及康复训练计划。（4）无护理并发症发生，顺利出院并定期随访。（三）护理措施规划1.疼痛管理：急性期（48小时内）给予冷敷，48小时后改为热敷，配合药物镇痛及物理治疗，密切观察疼痛变化。2.肿胀管理：抬高患肢，合理使用弹力绷带加压包扎，观察患肢血运及皮肤情况。3.康复训练：根据损伤恢复阶段，循序渐进制定康复训练计划，包括被动活动、主动活动、肌力训练等。4.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，介绍成功康复案例，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解肌肉损伤的病因、恢复过程、护理要点及康复训练方法。6.病情观察：密切监测患者生命体征、患肢肿胀、疼痛、活动度、血运及感觉情况，定期复查相关指标。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-09-15）1.病情交接与评估：接到患者后，与急诊科护士进行病情交接，了解患者受伤经过、急诊处理措施及检查结果。再次评估患者生命体征、患肢肿胀、疼痛及活动情况，记录右侧小腿腓肠肌中段周径为38-（健侧35-），VAS评分静息时3分，行走时7分。2.体位护理：协助患者取舒适卧位，抬高患肢，使患肢高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，避免患肢受压，促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者避免长时间下垂患肢，卧床休息时可适当活动足趾，促进血液循环。3.冷敷护理：遵医嘱给予患肢冷敷，使用一次性冰袋，用毛巾包裹后敷于患处，每次20-30分钟，间隔1-2小时一次。冷敷过程中密切观察皮肤情况，防止冻伤，询问患者感受，如出现皮肤苍白、麻木等不适及时停止。4.弹力绷带护理：检查急诊给予的弹力绷带包扎情况，松紧度以能伸入一指为宜，观察足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉情况，确保末梢血运良好。告知患者如出现患肢麻木、发凉、疼痛加剧等情况及时告知护士。5.疼痛护理：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日一次，餐后服用。用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至2分。向患者解释疼痛产生的原因及缓解方法，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等分散注意力的方法减轻疼痛。6.心理护理：与患者进行亲切沟通，耐心倾听其主诉及担忧，向患者介绍病房环境、主管医生及护士，告知其目前损伤程度为Ⅱ级，经过规范治疗和康复护理后预后良好，展示类似患者康复案例，缓解其焦虑情绪。鼓励家属给予患者情感支持，同时指导家属避免过度保护，配合医护人员进行护理。7.健康教育：向患者及家属发放肌肉损伤护理手册，讲解急性期护理要点，包括休息、冷敷、加压包扎、抬高患肢（RICE原则），告知避免过早活动及负重的重要性。（二）入院第2-3天（2025-09-16至2025-09-17）1.病情观察：每日测量患肢周径，9月16日右侧小腿周径为37-，较入院时减少1-，皮温36.8℃，与对侧一致；9月17日周径为36.5-，皮温正常。VAS评分静息时1-2分，行走时4-5分。复查血常规及血生化，肌酸激酶降至210U/L，其余指标正常。患肢皮肤完整，无红肿、破损，足背动脉搏动良好，感觉正常。2.冷热敷过渡：9月16日上午（受伤后48小时）停止冷敷，改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾后敷于患处，每次20-30分钟，每日3次。热敷过程中观察皮肤情况，防止烫伤。3.药物护理：继续遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日一次。观察药物不良反应，患者未出现胃肠道不适、皮疹等情况。4.康复训练指导：指导患者进行足趾主动屈伸训练，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。训练过程中强调动作轻柔缓慢，避免用力过度加重损伤。5.健康教育强化：向患者及家属讲解损伤恢复的病理生理过程，告知目前处于炎症消退期，肿胀和疼痛会逐渐减轻，鼓励患者坚持正确的护理措施。指导家属协助患者进行日常活动，如协助患者翻身、如厕时给予支撑，避免患肢过度负重。（三）入院第4-7天（2025-09-18至2025-09-22）1.病情观察：患肢周径持续减少，9月22日右侧小腿周径为35.5-，接近健侧水平。VAS评分静息时0-1分，日常活动时无明显疼痛。踝关节活动度略有改善，跖屈达30°，背伸达12°。复查肌酸激酶降至135U/L，恢复正常范围。2.物理治疗干预：遵医嘱给予患肢超声波治疗，频率1MHz，强度0.8W/-²，每次15分钟，每日1次，促进*局部血液循环，加速肌纤维修复。治疗前向患者解释治疗目的、方法及注意事项，治疗过程中观察患者反应，患者无明显不适。3.康复训练进阶：在足趾训练基础上，增加踝关节被动活动训练，由护士协助进行踝关节跖屈、背伸活动，每次每个方向活动10-15次，每日2次，活动范围以患者无明显疼痛为宜。指导患者进行直腿抬高训练，仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每次10组，每日2次，增强gu四头肌肌力，为后续行走做准备。4.疼痛管理调整：患者疼痛明显缓解，9月20日起遵医嘱停用塞来昔布胶囊，改为必要时服用。告知患者如出现疼痛加剧及时告知医护人员。5.心理状态评估：与患者沟通发现其焦虑情绪明显缓解，能主动询问康复训练进度，对恢复充满信心。鼓励患者参与康复训练计划的制定，增强其主动性。（四）入院第8-14天（2025-09-23至2025-09-30）1.病情观察：患肢肿胀完全消退，周径与健侧一致（35-）。踝关节活动度显著改善，跖屈达38°，背伸达16°。患者可借助手杖短距离行走（约50米），无明显疼痛。9月28日复查右侧小腿超声提示：右侧腓肠肌内侧头肌纤维撕裂处可见纤维组织增生，肌间液性暗区基本消失，提示损伤正在愈合。2.物理治疗调整：继续超声波治疗，强度调整为1.0W/-²，每次15分钟，每日1次。同时增加低频脉冲电治疗，采用双向方波，频率50Hz，强度以患者感觉舒适为宜，每次20分钟，每日1次，促进肌肉收缩功能恢复。3.康复训练强化：（1）踝关节主动活动训练：指导患者自主进行踝关节跖屈、背伸、内翻、外翻活动，每个方向每次15-20次，每日3次，逐渐增加活动范围。（2）踮脚尖训练：患者站立位，双手扶墙，缓慢踮起脚尖，使足跟离开地面，保持3-5秒后缓慢放下，每次10-15组，每日2次，逐渐增加难度，可先从双足踮脚尖开始，过渡到单足（健侧）踮脚尖，最后尝试患侧单足踮脚尖（需在保护下进行）。（3）平衡训练：患者站立位，双手扶墙，逐渐松开一只手，保持平衡10-15秒，再松开另一只手，保持平衡5-10秒，每次5-10组，每日2次，增强下肢平衡能力。（4）行走训练：指导患者借助手杖行走，逐渐增加行走距离和速度，从每日100米逐渐增加至300米，行走时注意姿势正确，避免跛行。4.健康教育：向患者讲解康复训练过程中可能出现的肌肉酸痛属正常现象，告知其如何区分训练后的正常酸痛与损伤加重的疼痛。指导患者选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子，行走时注意路面平整，防止滑倒。（五）入院第15-28天（2025-10-01至2025-10-12）1.病情观察：患者小腿后部肌肉无肿胀、压痛，踝关节活动度基本恢复正常，跖屈42°，背伸19°。肌肉力量明显恢复，可单足站立10秒以上，独立行走500米无明显不适，上下楼梯自如。VAS评分持续为0分。2.物理治疗收尾：10月5日起停止超声波及低频脉冲电治疗，改为*局部按摩，每日1次，每次15分钟，促进肌肉放松，改善肌肉柔韧性。3.康复训练巩固：（1）肌力训练：增加踮脚尖训练强度，每次20组，每日2次，可在踮起脚尖后进行左右移动，增强肌肉控制能力。进行弓步压腿训练，患侧在前，缓慢下蹲至膝关节呈90°，保持5秒后站起，每次10组，每日2次，拉伸小腿肌肉，增强下肢肌力。（2）耐力训练：指导患者进行慢走训练，每日30分钟，速度约4km/h，逐渐过渡到快走，速度约5km/h，增强下肢耐力。（3）运动模拟训练：指导患者进行慢跑前的热身动作，如高抬腿、后踢腿等，每个动作10-15次，每日1次，为恢复慢跑运动做准备，但告知患者目前仍需避免剧烈运动。4.出院准备：（1）出院评估：对患者进行全面评估，包括疼痛、肿胀、踝关节活动度、肌肉力量、行走能力等，均达到出院标准。（2）出院指导：制定详细的出院后康复训练计划，包括每日训练内容、次数、强度及注意事项；告知患者出院后1个月内避免剧烈运动（如快跑、跳跃、球类运动等），逐渐恢复运动强度，运动前做好热身，运动后进行拉伸；指导患者自我观察病情，如出现患肢再次肿胀、疼痛或活动受限，及时就诊；告知患者定期复查时间（出院后2周、1个月）。（3）心理支持：鼓励患者出院后保持积极心态，坚持康复训练，告知其完全恢复运动能力需要一定时间，避免急于求成。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：严格遵循RICE原则，急性期及时给予冷敷，48小时后按时过渡到热敷，配合药物镇痛及物理治疗，有效缓解患者疼痛。通过VAS评分动态监测疼痛变化，根据评分调整护理措施，使患者疼痛在短时间内得到明显控制，提高了患者的舒适度和配合度。2.康复训练循序渐进：根据患者损伤恢复的不同阶段，制定了科学合理的康复训练计划，从早期的足趾活动、被动活动，到中期的主动活动、肌力训练，再到后期的平衡训练、耐力训练，训练强度和难度逐渐增加，符合肌肉损伤的愈合规律，避免了过早活动导致损伤加重或延迟活动引起肌肉萎缩。3.心理护理贯穿全程：患者入院时存在明显焦虑情绪，护理过程中通过沟通交流、介绍康复案例、鼓励参与训练计划制定等方式，及时缓解患者焦虑，增强其康复信心，为患者积极配合治疗和护理奠定了良好的心理基础。4.健康教育全面细致：针对患者及家属对肌肉损伤护理知识的缺乏，采用发放手册、口头讲解、示范操作等多种方式进行健康教育，内容涵盖急性期护理、康复训练、出院后注意事项等，确保患者及家属掌握相关知识，提高了自我护理能力。（二）护理不足1.康复训练个性化不足：虽然康复训练计划遵循了循序渐进的原则，但在训练过程中，对患者个体差异的考虑不够充分。例如，患者在进行踮脚尖训练时，初期出现明显疲劳感，但未及时调整训练组数和间隔时间，导致患者训练积极性略有下降。2.对家属的指导深度不够：虽然对家属进行了健康教育，但主要集中在护理要点和协助患者活动方面，对家属在康复训练中的x和指导作用强调不足。部分家属在患者进行训练时，未能及时发现患者动作不规范的情况，影响了训练效果。3.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者复查时间，但未建立详细的出院随