小腿开放性损伤伴骨折的护理个案

小腿开放性损伤伴骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“车祸致左小腿疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。（二）主诉与现病史患者2小时前骑电动自行车与小型货车相撞，摔倒后左小腿被货车车轮碾压，当即出现左小腿剧烈疼痛，伴活动性出血，伤口处可见骨断端外露，左踝关节活动受限，无法站立及行走。由急救中心医护人员现场给予左小腿加压包扎止血、夹板临时固定后送入我院急诊。急诊行血常规检查示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L；凝血功能检查：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.6秒；血糖5.6mmol/L；肝肾功能未见明显异常。急诊X线片示：左胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，可见游离骨片。急诊以“左小腿开放性损伤伴胫腓骨粉碎性骨折”收入骨科病房。（三）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神紧张，急性病容，问答切题。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右下肢无异常，左小腿见下述*局部表现。2.*局部评估：左小腿中下段可见一长约8-的不规则伤口，伤口边缘污染严重，可见泥沙、衣物碎屑等异物，伤口内有新鲜血液渗出，骨断端外露约1.5-，骨折断端周围软组织肿胀明显，张力较高，皮温较对侧升高。左小腿周径（膝下10-处）为38-，对侧为32-。左踝关节主动及被动活动均受限，左足背动脉搏动可触及，搏动强度较对侧稍弱，左足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，左足趾可轻微活动。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊左小腿X线片（片号：DR20250310058）示：左胫腓骨中下段骨质连续性中断，可见多发骨折线，骨折断端移位明显，呈粉碎性改变，伴游离骨碎片，周围软组织肿胀影。2.实验室检查：血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。凝血功能（2025年3月10日急诊）：凝血酶原时间12.3秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.6秒（参考值25-35秒）。血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。肝肾功能（2025年3月10日急诊）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。C反应蛋白15mg/L（参考值0-10mg/L）。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者诉左小腿疼痛剧烈，评分为8分。疼痛与骨折断端刺激、软组织损伤及伤口有关，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。2.感染风险评估：患者左小腿为开放性伤口，伤口污染严重，存在异物残留，且为粉碎性骨折，*局部软组织损伤重，属于感染高风险人群。目前患者体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高，C反应蛋白轻度升高，提示可能存在早期炎症反应。3.肢体功能评估：左踝关节活动受限，左下肢无法负重，日常生活活动能力（ADL）评分30分，属于重度依赖，需协助完成进食、洗漱、排便等日常活动。4.心理状态评估：患者因突发外伤导致严重骨折，担心手术效果及预后，害怕影响今后工作和生活，表现为精神紧张、焦虑，睡眠质量差，入院当晚睡眠时间约3小时。5.营养状态评估：患者身高175-，体重70kg，体重x22.86kg/m²，属于正常体重范围。近3个月体重无明显变化，食欲尚可，但因外伤后疼痛及焦虑，入院后进食量较平时减少约1/3。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.急性疼痛：与左胫腓骨骨折、软组织损伤及伤口有关。2.有感染的风险：与左小腿开放性伤口、污染严重、骨断端外露及*局部软组织损伤重有关。3.肢体活动障碍：与骨折固定、疼痛及软组织损伤有关。4.焦虑：与担心手术效果、预后及疾病对生活和工作的影响有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与外伤后进食减少有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限及*局部肿胀有关。7.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。2.患者伤口无感染发生，伤口愈合良好，体温、白细胞计数及C反应蛋白维持在正常范围。3.患者在骨折愈合过程中，肢体功能得到逐步恢复，能按计划进行康复锻炼，ADL评分逐渐提高。4.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，睡眠质量改善，睡眠时间达到6-8小时/天。5.患者营养状况得到维持或改善，进食量恢复正常，体重无下降。6.患者皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤发生。7.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及康复锻炼知识，能积极配合治疗和护理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取舒适的体位，抬高患肢；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。2.感染预防护理：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口情况；遵医嘱使用抗生素；保持伤口引流管通畅（若术后放置），观察引流液的颜色、性质和量；监测体温、血常规及C反应蛋白等指标。3.肢体功能护理：保持患肢正确的体位，避免骨折移位；指导患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼及未受伤肢体的主动活动；根据骨折愈合情况，逐步指导患者进行患肢关节活动及负重锻炼。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者介绍疾病的治疗方案、手术效果及预后，消除患者的顾虑；鼓励患者家属给予心理支持。5.营养支持护理：评估患者的营养需求，制定合理的饮食计划；指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量的食物；必要时遵医嘱给予营养补充剂。6.皮肤护理：定时翻身，每2小时一次，避免*局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；使用气垫床或减压垫，预防压疮。7.健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗过程及注意事项；指导患者正确进行康复锻炼；告知患者伤口护理的方法及感染的预防措施；强调定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于骨科病房，给予一级护理，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。每小时测量生命体征一次，记录于护理记录单。入院后2小时内体温维持在36.8-37.0℃，脉搏88-95次/分，呼吸19-21次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-99%。密切观察左小腿伤口出血情况，发现伤口敷料渗血较多时，及时报告医生，给予重新加压包扎。观察患肢末梢血液循环，每2小时检查一次左足背动脉搏动、足趾感觉、毛细血管充盈时间及皮肤温度，记录结果。入院后患肢末梢血液循环良好，左足背动脉搏动可触及，足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，皮肤温度与对侧相近。2.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为8分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后复查疼痛评分降至5分。指导患者取平卧位，左小腿抬高，高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。向患者讲解放松疗法，如缓慢深呼吸、闭目养神、听舒缓音乐等，患者尝试后表示疼痛有所缓解。每4小时评估一次疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛方案。入院当晚20:00，患者疼痛评分再次升至6分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg肌内注射，15分钟后疼痛评分降至2分。3.伤口护理：入院后立即协助医生进行左小腿伤口初步清创处理，用生理盐水、过氧化氢溶液及碘伏交替冲洗伤口，清除伤口内的异物及坏死组织，然后用无菌敷料覆盖伤口，给予加压包扎。告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免污染和潮湿。观察伤口敷料渗血、渗液情况，每2小时检查一次，发现敷料渗湿及时更换。4.术前准备：完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病筛查、心电图、胸部X线片等。告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），指导患者进行术前皮肤准备，包括左下肢及会阴部皮肤清洁，剃除毛发。遵医嘱术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染。向患者及家属介绍手术过程、手术时间及术后注意事项，缓解患者的紧张情绪。5.心理护理：患者因担心手术效果及预后，表现为焦虑不安。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍主刀医生的技术水平和以往类似手术的成功案例，让患者了解手术的安全性和有效性。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，入院当晚睡眠时间达到5小时。（二）术后护理干预患者于2025年3月11日09:00在全麻下行“左小腿开放性伤口清创缝合+左胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术+VSD负压引流术”，手术历时2.5小时，于11:30返回病房。术后带回左小腿VSD引流管一根，引流管接负压吸引装置，负压值设定为-125mmHg。带回静脉留置针一根，留置于右上肢贵要静脉。1.术后病情观察：术后给予一级护理，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。每30分钟测量生命体征一次，平稳后改为每1小时一次，24小时后改为每2小时一次。术后患者体温36.5-37.2℃，脉搏80-88次/分，呼吸18-20次/分，血压115-125/70-80mmHg，血氧饱和度98%-100%。密切观察患者意识状态、面色及精神状况，患者术后清醒，意识清楚，精神尚可。观察左小腿VSD引流管情况，确保引流管通畅，无扭曲、受压、脱落，负压吸引装置工作正常，负压值维持在-100至-150mmHg之间。观察引流液的颜色、性质和量，术后当天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约150ml；术后第2天引流液为淡黄色清亮液体，量约80ml；术后第3天引流液量约50ml，遵医嘱拔除VSD引流管。2.患肢护理：术后保持左小腿中立位，抬高患肢，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，避免患肢受压。观察患肢末梢血液循环，每1小时检查一次左足背动脉搏动、足趾感觉、毛细血管充盈时间及皮肤温度。术后当天左足背动脉搏动稍弱，足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2.5秒，皮肤温度较对侧略低；术后第1天左足背动脉搏动恢复正常，足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，皮肤温度与对侧相近。观察左小腿肿胀情况，每天测量左小腿周径（膝下10-处），术后当天为37-，术后第1天为36-，术后第2天为34-，术后第3天为33-，肿胀逐渐消退。3.疼痛护理：术后患者返回病房时NRS疼痛评分为7分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至3分。术后6小时给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，之后每12小时口服一次。指导患者继续采用放松疗法缓解疼痛，如听音乐、深呼吸等。每4小时评估一次疼痛程度，术后24小时内疼痛评分维持在2-3分，患者表示疼痛可耐受。术后第2天改为口服塞来昔布胶囊200mg，每天2次，疼痛评分稳定在2分左右。4.感染预防护理：严格执行无菌操作，更换VSD引流装置及敷料时，戴无菌手套，遵守无菌原则。保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免引流液渗漏污染皮肤。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，共使用7天。监测体温变化，每天测量4次体温，术后前3天体温波动在36.5-37.3℃之间，术后第4天体温恢复至36.8℃。术后第1天复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%；术后第3天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%；术后第5天复查C反应蛋白5mg/L，均恢复正常范围。观察伤口情况，VSD引流期间伤口无红肿、渗液，拔除引流管后伤口敷料干燥，无渗血、渗液。5.饮食与营养护理：术后6小时给予患者少量温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等；术后第2天过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和骨折修复。每天评估患者进食量，患者术后第1天进食量约为平时的1/2，术后第2天进食量恢复至平时的3/4，术后第3天进食量恢复正常。鼓励患者多饮水，每天饮水量保持在2000ml左右，以促进排尿，预防泌尿系统感染。6.皮肤护理：术后患者卧床休息，指导患者定时翻身，每2小时一次，翻身时避免拖拉患肢，防止骨折移位。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。每天为患者擦浴一次，保持皮肤清洁。观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、足跟部等骨突部位，未出现皮肤发红、破损等压疮先兆症状。7.康复锻炼指导：术后第1天指导患者进行左下肢肌肉等长收缩锻炼，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩等，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每天3-4组。同时指导患者进行右下肢及双上肢的主动活动，如膝关节屈伸、髋关节屈伸、肩关节外展内收等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。术后第2天在护士协助下，指导患者进行左踝关节被动屈伸锻炼，每次屈伸角度逐渐增加，避免过度用力。术后第3天开始指导患者进行左膝关节被动屈伸锻炼，每次10-15分钟，每天2-3次。术后第5天患者可在床上坐起，进行左下肢直腿抬高锻炼，抬高高度逐渐增加，每次抬高保持5-10秒，每组10次，每天3组。康复锻炼过程中，密切观察患者的反应，如有疼痛加剧等不适，立即停止锻炼，调整锻炼方案。8.心理护理：术后患者担心伤口愈合及骨折恢复情况，仍有轻微焦虑。护士及时向患者反馈伤口愈合情况及骨折复位情况，展示术后X线片，让患者了解手术效果。鼓励患者积极配合康复锻炼，告知患者通过科学的康复锻炼可以促进肢体功能恢复，缩短康复时间。患者看到伤口愈合良好，骨折复位满意，焦虑情绪逐渐消失，情绪稳定，积极参与康复锻炼。（三）出院前护理干预患者术后恢复良好，伤口于术后14天拆线，伤口愈合等级为甲级。左小腿肿胀完全消退，左踝关节活动度可达背伸15°，跖屈30°，左膝关节活动度可达屈曲90°，伸直0°。患者可扶双拐下地行走，左下肢不负重。复查左小腿X线片示：左胫腓骨骨折复位良好，内固定物位置正常，骨折线模糊，可见少量骨痂形成。1.出院健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①患肢保护：继续扶双拐行走，左下肢避免负重，避免剧烈运动及外伤，防止骨折移位或内固定物松动、断裂。②伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。③康复锻炼：继续坚持康复锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。左下肢肌肉等长收缩锻炼每天3-4组，每组15-20次；左踝关节及膝关节主动屈伸锻炼每天3-4次，每次20-30分钟；直腿抬高锻炼每天3组，每组15次。术后1个月可改为扶单拐行走，术后3个月根据骨折愈合情况逐渐弃拐行走。④饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。⑤定期复查：术后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查X线片，了解骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。⑥生活指导：戒烟限酒，避免熬夜，保证充足的睡眠，保持心情舒畅。2.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院带药，向患者及家属讲解药物的用法、用量及注意事项。给予患者出院指导手册，方便患者随时查阅。评估患者及家属对出院健康教育内容的掌握情况，通过提问的方式，患者及家属能正确回答患肢保护、康复锻炼、伤口护理等重点内容。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，联合使用口服镇痛药物、肌内注射镇痛药物及非药物镇痛方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后24小时内疼痛评分维持在较低水平，患者表示疼痛可耐受，为患者的休息和康复创造了良好条件。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，加强伤口护理和引流管护理，遵医嘱合理使用抗生素，密切监测感染指标，有效预防了伤口感染的发生。患者术后体温、血常规及C反应蛋白等指标均维持在正常范围，伤口愈合良好，未发生感染并发症。3.康复锻炼指导个体化：根据患者的病情恢复情况，制定了个体化的康复锻炼计划，从术后早期的肌肉等长收缩锻炼到后期的关节活动和负重锻炼，循序渐进，逐步增加锻炼强度和难度。在康复锻炼过程中，密切观察患者的反应，及时调整锻炼方案，确保了康复锻炼的安全性和有效性，促进了患者肢体功能的恢复。4.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终关注患者的心理状态，针对患者不同阶段的心理问题，采取了相应的心理干预措施。通过与患者沟通交流、介绍疾病知识、展示手术效果、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者术后夜间休息期间，由于护士巡视次数相对减少，对患者疼痛变化的评估不够及时。有一次患者在凌晨2点出现疼痛加剧，NRS疼痛评分升至5分，直到护士凌晨3点巡视时才发现，延误了镇痛药物的使用时间，影响了患者的睡眠质量。2