小腿皮感觉神经损伤的护理个案

小腿皮感觉神经损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“左侧小腿外伤后感觉异常3周”于2025年7月15日入院。患者3周前因车祸致左侧小腿外侧皮肤裂伤，当时在当地医院行“清创缝合术”，术后伤口愈合良好，但逐渐出现左侧小腿外侧皮肤麻木、刺痛感，行走时症状加重，夜间常因刺痛影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧小腿皮感觉神经损伤”收入我科。患者既往有高血压病史5年，血压最高达150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、输血史。（二）主诉与现病史主诉：左侧小腿外伤后感觉异常3周，伴麻木、刺痛感。现病史：患者3周前遭遇车祸，左侧小腿外侧被撞击后出现皮肤裂伤，长约5-，深达皮下组织，当时出血较多，急送当地医院，行清创缝合术后，给予头孢呋辛酯片（0.5g，每日2次）抗感染治疗5天。术后第3天，患者发现左侧小腿外侧伤口周围皮肤出现麻木感，未予重视。术后1周拆线时，麻木范围扩大至小腿外侧中下1/3区域，同时出现间断性刺痛，呈针刺样，疼痛VAS评分4-5分，行走或触摸时疼痛加剧，夜间疼痛明显，影响睡眠质量，每日睡眠时间约4-5小时。为明确诊断，患者于当地医院行肌电图检查，提示“左侧腓肠外侧皮神经传导速度减慢，波幅降低”，给予甲钴胺片（0.5mg，每日3次）口服营养神经治疗1周，症状无明显改善。为进一步治疗来我院，门诊以“左侧小腿皮感觉神经损伤”收住入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高162-，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧小腿外侧中下1/3区域可见一长约5-的陈旧性手术瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液。左侧小腿外侧皮肤感觉减退，痛觉、触觉、温度觉均较对侧明显降低，其中以瘢痕下方2-区域感觉障碍最为显著，轻触时患者诉麻木感，针刺时疼痛反应迟钝。左侧踝关节活动正常，足背动脉搏动良好，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，病理征未引出。（四）辅助检查1.肌电图检查（2025年7月8日，外院）：左侧腓肠外侧皮神经传导速度为32m/s（正常参考值45-60m/s），波幅为2.1μV（正常参考值≥5μV）；右侧腓肠外侧皮神经传导速度48m/s，波幅6.3μV。提示左侧腓肠外侧皮神经损伤。2.下肢血管超声（2025年7月16日，我院）：左侧下肢动脉、静脉走行正常，管腔无狭窄或闭塞，血流信号良好，未见血栓形成。3.血常规（2025年7月16日，我院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.血生化检查（2025年7月16日，我院）：空腹血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，肝肾功能未见异常。5.伤口分泌物培养（2025年7月16日，我院）：无细菌生长。（五）护理评估1.生理功能评估：患者左侧小腿外侧皮肤感觉紊乱，存在麻木、刺痛感，疼痛VAS评分4-5分，夜间睡眠受影响，睡眠时间不足。左侧小腿皮肤完整性良好，但感觉减退区域存在皮肤损伤风险。下肢运动功能正常，肌力、肌张力无异常，踝关节活动不受限。血压控制在正常范围，无其他明显躯体不适。2.心理状态评估：患者因感觉异常持续不缓解，担心病情预后，出现焦虑情绪，SASx评分58分（中度焦虑）。夜间睡眠差进一步加重了焦虑感，患者对治疗和护理的依从性尚可，但存在对疾病知识缺乏的情况，经常向医护人员询问病情恢复情况。3.社会支持评估：患者家庭和睦，配偶及子女对其关心照顾周到，能够陪同患者进行各项检查和治疗。患者职业为教师，目前因病情请假休息，单位同事给予了一定的关心和慰问。家庭经济条件良好，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下；掌握感觉减退区域皮肤保护的方法；焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至50分以下。2.中期目标（入院4-14天）：患者小腿皮肤感觉逐渐恢复，麻木范围缩小，刺痛发作频率减少；能够独立完成康复训练；睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时。3.长期目标（出院后1-3个月）：患者小腿皮感觉神经功能基本恢复正常，麻木、刺痛症状消失；能够恢复正常工作和生活；掌握长期自我护理和康复的方法，无皮肤损伤等并发症发生。（二）护理诊断1.感觉紊乱：与左侧腓肠外侧皮神经损伤有关。2.急性疼痛：与神经损伤引起的异常感觉有关，表现为小腿外侧刺痛，VAS评分4-5分。3.焦虑：与担心病情预后、睡眠不足有关，SAS评分58分。4.知识缺乏：与对小腿皮感觉神经损伤的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。5.有皮肤损伤的风险：与小腿外侧皮肤感觉减退，对外部刺激不敏感有关。6.睡眠形态紊乱：与夜间刺痛、焦虑情绪有关，表现为睡眠时间不足，睡眠质量差。（三）护理措施1.感觉紊乱的护理：密切观察患者小腿皮肤感觉变化，每日用针刺法、棉絮法、温觉计分别评估痛觉、触觉、温度觉，记录感觉减退的范围和程度。指导患者避免接触过冷、过热的物品，如热水袋、冰袋等，防止烫伤或冻伤。穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦感觉减退区域皮肤。2.疼痛护理：遵医嘱给予口服营养神经药物甲钴胺片（0.5mg，每日3次），促进神经修复。疼痛明显时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）口服，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。采用物理止痛方法，如冷敷（急性期）、热敷（慢性期）、经皮神经电刺激（TENS）等，每日2次，每次20-30分钟。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解疼痛带来的不适。3.焦虑情绪护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰。向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后情况，让患者了解神经损伤的恢复过程，减轻其对病情的担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍小腿皮感觉神经损伤的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、护理要点、康复训练方法及注意事项。定期组织患者参加健康讲座，解答患者提出的疑问，提高患者及家属对疾病的认知水平。5.皮肤损伤风险的预防：保持患者小腿皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。指导患者避免搔抓感觉减退区域皮肤，防止皮肤破损。观察感觉减退区域皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，发现异常及时处理。协助患者更换体位，避免长时间压迫感觉减退区域。6.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。若患者夜间疼痛明显影响睡眠，遵医嘱调整止痛药物的用药时间或剂量。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者入院后，责任护士热情接待，向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者熟悉环境，减轻陌生感。协助患者完成各项入院检查，如血常规、血生化、下肢血管超声等。对患者进行全面的护理评估，包括生理功能、心理状态、社会支持等方面，建立护理病历。向患者及家属详细讲解疾病的相关知识，发放宣传手册，解答患者提出的疑问。遵医嘱给予甲钴胺片口服，指导患者正确用药方法及注意事项。夜间巡视时，发现患者因刺痛难以入睡，VAS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，30分钟后再次评估疼痛VAS评分降至3分，患者逐渐入睡。（二）入院第2-3天护理1.感觉评估与护理：每日上午9点、下午4点用针刺法、棉絮法、温觉计评估患者左侧小腿皮肤感觉，记录感觉减退范围约为5-×8-，较入院时无明显变化。指导患者穿着宽松的棉质长裤，避免摩擦小腿皮肤，告知患者避免接触热水袋等高温物品，防止烫伤。2.疼痛护理：患者疼痛VAS评分维持在2-3分，未再出现明显疼痛加剧情况。继续遵医嘱给予甲钴胺片口服，停用布洛芬缓释胶囊。开始给予经皮神经电刺激（TENS）治疗，每日2次，每次30分钟，治疗过程中患者诉*局部有轻微麻木感，无明显不适。指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟。3.心理护理：与患者沟通时，发现其焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至52分。向患者介绍了神经损伤恢复的成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多与患者交流，给予情感支持。4.睡眠护理：患者夜间睡眠质量有所改善，每日睡眠时间约5-6小时。继续保持病房安静舒适的睡眠环境，指导患者睡前用温水泡脚，听轻音乐放松。（三）入院第4-7天护理1.感觉评估与护理：感觉评估显示患者左侧小腿感觉减退范围缩小至4-×6-，痛觉、触觉较前有所恢复，针刺时疼痛反应较前敏感。继续加强皮肤保护指导，提醒患者洗澡时水温控制在38-40℃，避免用力揉搓小腿皮肤。2.康复训练指导：在康复师的指导下，开始为患者制定个性化的康复训练计划，包括踝关节主动屈伸训练、直腿抬高训练、小腿肌肉等长收缩训练等。每日训练2次，每次30分钟。训练前向患者讲解训练的目的、方法及注意事项，训练过程中密切观察患者有无不适反应，确保训练安全有效。3.知识宣教：组织患者参加科室举办的健康讲座，主题为“周围神经损伤的康复护理”，向患者及家属详细讲解了康复训练的重要性、方法及常见并发症的预防。讲座后进行提问互动，患者及家属对讲解内容理解良好。4.心理与睡眠护理：患者焦虑情绪进一步减轻，SAS评分降至48分。夜间睡眠质量明显改善，每日睡眠时间达到6-7小时，未再因疼痛影响睡眠。（四）入院第8-14天护理1.感觉评估与护理：患者左侧小腿感觉减退范围进一步缩小至2-×3-，麻木感明显减轻，刺痛症状基本消失，偶尔在行走时间较长后出现轻微不适感，休息后可缓解。感觉功能评估显示痛觉、触觉、温度觉基本恢复正常。继续加强皮肤保护，告知患者仍需注意避免外伤。2.康复训练：患者能够独立完成康复训练计划，训练强度和时间逐渐增加。踝关节主动屈伸活动度正常，小腿肌肉力量有所增强。指导患者进行平衡功能训练，如单腿站立、闭目站立等，每日1次，每次15分钟，提高下肢平衡能力。3.用药护理：继续遵医嘱给予甲钴胺片口服，告知患者神经损伤恢复较慢，需坚持服药3-6个月，不可自行停药。定期复查肝肾功能，监测药物不良反应。4.心理状态：患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至40分，精神状态良好，对病情恢复充满信心。（五）出院前护理1.病情评估：患者左侧小腿皮感觉神经功能基本恢复正常，麻木、刺痛症状完全消失，感觉减退区域缩小至1-×1-，预计出院后1-2个月可完全恢复。下肢运动功能正常，康复训练效果良好。血压控制稳定，各项检查指标未见异常。2.出院指导：向患者及家属详细交代出院后的注意事项，包括：①继续口服甲钴胺片（0.5mg，每日3次），坚持服药3个月后复查肌电图；②坚持进行康复训练，每日2次，每次30分钟，逐渐增加训练强度；③注意小腿皮肤保护，避免外伤、烫伤、冻伤；④保持良好的生活习惯，规律作息，避免过度劳累；⑤定期复查，出院后1个月、3个月到门诊复查，如有不适及时就诊。3.心理支持：鼓励患者出院后保持积极乐观的心态，恢复正常的工作和生活，告知患者如有心理困扰可随时与科室医护人员联系。4.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，核对出院带药，告知用药方法及注意事项，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者入院时存在的小腿皮肤感觉紊乱、疼痛、焦虑、睡眠形态紊乱等问题得到了有效解决。出院时，患者小腿皮感觉神经功能基本恢复正常，麻木、刺痛症状完全消失，感觉减退范围明显缩小；疼痛VAS评分由入院时的4-5分降至0分；焦虑情绪得到缓解，SAS评分由58分降至40分；睡眠质量显著改善，每日睡眠时间达到6-7小时；患者及家属掌握了疾病的相关知识和康复训练方法，能够独立进行自我护理和康复训练。患者对护理工作满意度较高，无皮肤损伤等并发症发生。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准性有待提高：在患者入院初期，主要采用VAS评分法评估疼痛程度，但该方法受患者主观因素影响较大，未能全面反映患者疼痛的性质、发作频率、持续时间等信息。在护理过程中，发现患者有时会出现阵发性刺痛，但VAS评分未能及时准确体现这种疼痛变化。2.康复训练的个性化程度不够：虽然为患者制定了康复训练计划，但在训练过程中，未能根据患者的具体恢复情况及时调整训练方案。例如，在患者感觉功能恢复较快的情况下，未能及时增加康复训练的难度和强度，可能在一定程度上影响了康复进程。3.心理干预的深度不足：在护理过程中，虽然对患者进行了心理护理，缓解了其焦虑情绪，但主要采用的是一般性的心理支持和安慰，缺乏针对性的心理干预方法，如认知行为疗法等。对于患者内心深处对疾病预后的担忧和恐惧，未能进行更深入的挖掘和干预。4.出院后的延续性护理措施不够完善：虽然对患者进行了出院指导，但缺乏有效的出院后延续性护理机制，如定期电hua随访、家庭访视等。患者出院后在康复训练过程中可能会遇到各种问题，无法及时得到医护人员的指导和帮助，可能会影响康复效果。（三）护理改进措施1.优化疼痛评估工具：采用多维度疼痛评估x，如麦吉尔疼痛问卷（MPQ）或疼痛评估记录单，全面评估患者疼痛的性质、部位、程度、发作频率、持续时间、影响因素及缓解