小腿浅表冻伤的护理个案

小腿浅表冻伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，户外建筑工人，因“双侧小腿受冻后红肿、瘙痒伴疼痛3小时”于2025年1月15日14:00入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。个人史：长期从事户外建筑工作，近1周因工期紧张，每日露天作业8-10小时，近期当地气温维持在-10℃至-5℃，风力3-4级，患者工作时仅穿着普通加绒长裤及劳保鞋，未采取特殊保暖措施。（二）主诉与现病史患者3小时前在户外作业时出现双侧小腿皮肤发凉，随后逐渐出现红肿，伴明显瘙痒感，搔抓后出现针刺样疼痛，疼痛VAS评分5分。自行回到工棚后用热水袋热敷约20分钟，症状未缓解，反而红肿范围扩大，疼痛加剧，VAS评分升至7分，遂由同事送至我院急诊。急诊查体见双侧小腿中下段皮肤呈淡紫红色，皮温较正常皮肤低2-3℃，触之质硬，无水泡及皮肤破损，末梢血运可，足背动脉搏动正常。急诊行血常规、凝血功能、电解质等检查后，以“双侧小腿浅表冻伤（Ⅰ度）”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。预防接种史随当地计划进行。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒，量少。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估T36.2℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧膝关节、踝关节活动正常。专科评估：双侧小腿中下段皮肤呈淡紫红色，边界较清晰，范围约左侧15-×8-，右侧12-×6-，皮温32.5℃（健侧皮肤温度35.0℃），皮肤弹性稍差，触之质硬，无明显肿胀，未发现水泡、血泡及皮肤破溃，按压*局部皮肤后褪色，松开后恢复时间约2秒。双侧足背动脉搏动有力，搏动频率与心率一致，双侧足趾感觉、运动正常，末梢循环良好，毛细血管充盈时间＜2秒。（五）辅助检查1.血常规（2025-01-1514:30）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。2.凝血功能（2025-01-1514:35）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。3.电解质（2025-01-1514:40）：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血镁0.9mmol/L，各项电解质水平稳定。4.小腿皮肤温度测定（2025-01-1515:00）：采用红外测温仪测定，双侧小腿冻伤区域皮肤温度32.5℃，健侧皮肤温度35.0℃，温差2.5℃。5.下肢血管超声（2025-01-1516:00）：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉走行正常，管腔无狭窄或闭塞，血流信号充盈良好，流速正常，未见血栓形成。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过低与小腿皮肤受冻，*局部热量丢失过多有关。2.组织完整性受损风险与冻伤导致皮肤组织缺血缺氧有关。3.急性疼痛与冻伤后*局部组织炎症反应有关。4.知识缺乏与患者对冻伤的预防、急救及护理知识不了解有关。5.焦虑与疼痛不适及担心病情恢复有关。（二）护理目标1.患者双侧小腿皮肤温度在24小时内恢复至34℃以上，体温维持在36.5-37.5℃正常范围。2.患者住院期间小腿皮肤保持完整，无水泡、破溃及感染发生。3.患者疼痛VAS评分在48小时内降至3分以下，直至疼痛完全缓解。4.患者出院前能够正确说出冻伤的预防措施、急救方法及日常护理要点。5.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗与护理。（三）护理措施框架1.复温护理：采用温水复温法，控制复温温度及时间，监测复温效果。2.创面护理：保持冻伤部位皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦，观察皮肤变化。3.病情观察：密切监测生命体征、小腿皮肤温度、颜色、感觉及末梢循环情况。4.疼痛护理：根据疼痛评分采取非药物及药物止痛措施，缓解疼痛。5.心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.健康指导：向患者及家属讲解冻伤相关知识，指导预防及自我护理方法。三、护理过程与干预措施（一）复温护理的实施患者入院后，立即准备复温用物，采用温水复温法进行干预。复温前向患者及家属解释复温的目的、方法及注意事项，取得患者配合。将无菌毛巾铺于治疗盘内，倒入37-39℃的温水（使用水温计精确测量，每5分钟监测一次水温，确保水温稳定在该范围），协助患者取平卧位，抬高双侧小腿约15°，将冻伤的小腿中下段浸泡于温水中，水面以没过冻伤区域2-为宜，避免水温过高导致皮肤烫伤或复温过快加重组织损伤。复温过程中密切观察患者反应，询问患者有无不适，如头晕、心慌、皮肤烧灼感等。复温30分钟后，用无菌毛巾轻轻擦干小腿皮肤，避免摩擦。测量小腿皮肤温度升至34.2℃，患者自觉瘙痒及疼痛感有所减轻，VAS评分降至4分。复温后协助患者穿上宽松、柔软的棉质长裤，注意保暖，避免再次受冻。之后每2小时测量一次小腿皮肤温度，记录温度变化情况，至入院后24小时，小腿皮肤温度稳定在35.0℃，达到护理目标。（二）创面护理的细节管理复温后每日用生理盐水清洁双侧小腿冻伤区域皮肤2次，清洁时动作轻柔，避免用力擦拭。清洁后用无菌纱布轻轻蘸干，观察皮肤颜色、质地及有无水泡形成。遵医嘱*局部涂抹冻疮膏（主要成分为樟脑、薄荷脑、凡士林），涂抹时用无菌棉签均匀涂抹，厚度约0.5mm，每日2次。告知患者避免搔抓冻伤部位皮肤，修剪指甲，防止皮肤破损。为患者提供宽松、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦冻伤区域。住院期间每日早晚各进行一次创面评估，详细记录皮肤情况。入院第2天，患者双侧小腿皮肤颜色由淡紫红色转为淡红色，皮温维持在35.0℃左右，皮肤弹性逐渐恢复，无水泡及破溃出现。入院第3天，皮肤颜色基本恢复正常，仅在小腿下段残留轻微淡粉色，瘙痒感明显减轻，未出现皮肤破损及感染迹象，创面护理效果良好。（三）病情观察的动态监测建立病情观察记录表，每小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，每2小时监测小腿皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况。记录患者的主观感受，如瘙痒、疼痛程度变化。体温监测结果显示，患者入院时体温36.2℃，复温后1小时体温升至36.5℃，之后持续维持在36.5-37.0℃正常范围。脉搏、呼吸、血压均稳定在正常水平。小腿皮肤颜色变化：入院时为淡紫红色，复温后30分钟转为紫红色，入院后6小时转为淡红色，入院后24小时基本接近正常肤色。皮肤感觉方面，入院时患者小腿冻伤区域感觉稍迟钝，复温后2小时感觉逐渐恢复，入院后12小时感觉完全正常。足背动脉搏动持续有力，末梢循环良好，毛细血管充盈时间始终＜2秒。通过动态监测，及时掌握患者病情变化，未发现异常情况。（四）疼痛护理的阶梯干预根据患者疼痛VAS评分采取阶梯式护理干预。入院时患者疼痛VAS评分7分，首先采用非药物止痛措施，如抬高患肢、*局部温水复温、分散注意力（与患者聊天、播放其喜欢的音乐）等。复温后患者疼痛VAS评分降至4分，继续采用非药物措施，并密切观察疼痛变化。入院后6小时，患者疼痛VAS评分仍为4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，用药后30分钟评估疼痛VAS评分降至2分。之后每日评估疼痛情况，患者疼痛逐渐缓解，入院后24小时疼痛VAS评分降至1分，入院后48小时疼痛完全缓解，停止止痛措施。用药期间密切观察药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等，患者未出现明显不良反应。同时告知患者疼痛缓解是一个过程，避免因疼痛暂时未缓解而焦虑，鼓励患者积极配合治疗。（五）心理护理的个性化支持患者入院后因疼痛不适及担心病情影响工作，出现焦虑情绪，表现为烦躁、频繁询问病情。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细解释病情，说明浅表冻伤的预后情况，告知其经过及时治疗和护理后一般不会留下后遗症，消除患者的顾虑。向患者介绍治疗方案及护理措施，让患者了解治疗过程，增强其对治疗的信心。每日抽出固定时间与患者交流，了解其心理状态变化，给予心理疏导。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，入院后第2天焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理，主动与护士沟通病情变化。（六）健康指导的系统开展1.冻伤预防知识：向患者讲解冻伤的常见原因，如寒冷刺激、潮湿环境、*局部血液循环不良等。指导患者在户外工作时做好保暖措施，穿戴足够厚的衣物、鞋袜，选择保暖性好、透气的棉质衣物，必要时佩戴护膝、护腿等保暖用品。工作间隙适当活动下肢，促进血液循环，避免长时间静止不动。告知患者在寒冷环境中避免饮酒，因为酒精会扩张血管，加速热量丢失。2.急救知识指导：向患者及家属演示冻伤后的正确急救方法，强调禁止用火烤、雪搓、冷水浸泡或用力捶打冻伤部位，这些方法会加重组织损伤。正确的方法是立即将患者转移至温暖环境，采用温水复温，复温温度控制在37-39℃，复温时间根据冻伤程度而定。3.日常护理知识：指导患者出院后继续保持小腿皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损感染。如果出现皮肤瘙痒，可适当涂抹冻疮膏，避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂。告知患者出院后1周内避免长时间站立或行走，适当休息，抬高患肢，促进血液循环。饮食方面，指导患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。4.复查指导：告知患者出院后3天来院复查，如出现小腿皮肤红肿加重、疼痛加剧、水泡形成或皮肤破溃等情况，应立即来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对患者实施系统的护理干预，取得了良好的护理效果。患者双侧小腿皮肤温度在入院后24小时内恢复至35.0℃，体温持续维持在正常范围，达到体温护理目标。住院期间小腿皮肤始终保持完整，无水泡、破溃及感染发生，组织完整性得到有效保护。疼痛VAS评分在入院后48小时降至0分，疼痛完全缓解。患者出院前能够正确说出冻伤的预防措施、急救方法及日常护理要点，知识掌握程度良好。患者焦虑情绪在入院后第2天得到明显缓解，积极配合治疗与护理，住院期间未出现护理并发症。患者于2025年1月18日治愈出院，出院时双侧小腿皮肤颜色、温度、感觉均恢复正常，足背动脉搏动良好。（二）护理过程中的亮点1.复温护理的精准控制：采用温水复温法，严格控制水温在37-39℃，每5分钟监测一次水温，确保复温过程安全有效，避免了因水温不当导致的皮肤损伤。同时密切观察患者复温反应，及时调整护理措施，保证了复温效果。2.疼痛护理的阶梯式干预：根据患者疼痛评分采取非药物与药物相结合的阶梯式止痛措施，既避免了过度依赖药物，又能有效缓解疼痛。用药后密切观察不良反应，确保用药安全。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取耐心沟通、病情解释、情感支持等个性化心理护理措施，及时缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的问题1.健康指导的深度不足：在健康指导过程中，虽然向患者讲解了冻伤的预防、急救及护理知识，但对于患者户外工作的具体场景考虑不够全面，如不同工作时段的保暖重点、遇到极端天气时的应对措施等内容讲解不够详细，患者可能在实际工作中难以准确应用。2.病情观察的记录不够细致：虽然建立了病情观察记录表，但对于患者小腿皮肤弹性的变化、瘙痒程度的具体描述等细节记录不够详细，不利于对病情变化的精准评估和护理效果的总结分析。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，主要与患者进行沟通交流，与家属的沟通较少，未能充分发挥家属的支持作用，家属对冻伤护理知识的了解也不够全面，不利于患者出院后的家庭护理。（四）改进措施与未来展望1.优化健康指导内容：结合患者的职业特点，制定个性化的健康指导方案。针对户外建筑工人的工作场景，详细讲解不同季节、不同天气条件下的保暖措施，如冬季户外工作时如何分层穿衣、如何选择保暖鞋袜、工作间隙的保暖方法等。通过案例分析、现场演示等方式，提高患者对健康知识的理解和应用能力。同时制作健康指导手册，发放给患者及家属，方便其随时查阅。2.完善病情观察记录：设计更详细的病情观察记录表，增加皮肤弹性、瘙痒程度、皮肤湿度等观察项目，采用量化评分的方式进行记录，如皮肤弹性分为良好、一般、较差三级，瘙痒程度采用VAS评分法等。定期对病情观察记录进行总结分析，不断提高病情评估的精准性。3.加强与家属的沟通协作：将家属纳入护理团队，定期与家属沟通患者的病情变化、治疗x及护理措施，向家属讲解