中医内科学头痛、眩晕

头痛【概说】（一）定义头痛是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。【概说】（二）症状特点1、自觉头部疼痛为共同特征2、疼痛部位部位：前额、颞部、顶部、枕部经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳3、疼痛性质（1）外感头痛：突然发作、疼痛剧烈、痛无休止，其痛以刺痛、灼痛、跳痛、胀痛为主。（2）内伤头痛：缓慢起病、痛势绵绵、时痛时止，久而不愈，其痛以空痛、隐痛、昏痛为主。【病因病机】

1、外感六淫风寒寒凝血脉风热上炎清窍脉络拘急、失荣外感头痛风湿蒙蔽清窍【病因病机】【诊断】（一）诊断要点1．以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。2．外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。3．血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。【诊断】（二）鉴别诊断本病应与真头痛等相鉴别。真头痛：突发剧烈头病，爆炸样，持续不止，伴颈项强直，甚至角弓反张，四肢抽搐，喷射状呕吐。见于流脑，蛛网膜下腔出血【辨证论治】（三）分证论治--外感头痛1、风寒头痛（1）辨证依据：①主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；②兼次症：恶风寒,口淡不渴；③舌象：舌质淡红，苔薄白；④脉象：脉浮紧。治法：疏风散寒。方药：川芎茶调散。【辨证论治】2、风热头痛（1）辨证依据：①主症：头痛而胀，甚则如裂；②兼次症：发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；③舌象：舌边尖红，苔薄黄；④脉象：脉浮数。治法：祛风清热。方药：芎芷石膏汤加减。【辨证论治】3、风湿头痛（1）辨证依据：①主症：头痛如裹；②兼次症：肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；③舌象：舌淡红，苔白腻；④脉象：脉濡或滑。治法：祛风胜湿。方药：羌活胜湿汤。【辨证论治】肝阳头痛内伤头痛1、肝阳头痛（1）辨证依据：①主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；②兼次症：头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；③舌象：舌质红，苔薄黄，或少苔；④脉象：脉弦或弦细数。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮。【辨证论治】血虚头痛2、血虚头痛（1）辨证依据：①主症：头痛隐隐，缠绵不休；②兼次症：面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦；③舌象：舌质淡，苔薄白；④脉象：脉细或细弱。治法：滋阴养血。方药：加味四物汤。【辨证论治】痰浊头痛3、痰浊头痛（1）辨证依据：①主症：头痛昏蒙重坠；②兼次症：胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力；③舌象：舌淡红，苔白腻；④脉象：脉滑或弦滑。治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤。【辨证论治】肾虚头痛4、肾虚头痛（1）辨证依据：①主症：头痛而空；②兼次症：腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；③舌象：舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；④脉象：脉沉细无力或细数。治法：补肾填精。方药：大补元煎。【辨证论治】瘀血头痛5、瘀血头痛（1）辨证依据：①主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移；②兼次症：日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；③舌象：舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白；④脉象：脉弦细或细涩。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：通窍活血汤【临证经验】临证经验（1）循经用药太阳头痛:羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛:葛根、白芷；少阳头痛:柴胡、川芎；厥阴头痛:藁本、吴茱萸；太阴头痛:苍术；少阴头痛:细辛。【临证经验】（2）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。【临证经验】（3）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。【临证经验】（4）头痛经久不愈者，当注意以下几点①久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；②久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。③灵活使用活血化瘀法常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。【预后及预防、护理】（一）转归预后1、外感头痛：治疗较易、预后较好2、内伤头痛：治疗较难3、肝阳头痛：可并发中风、目盲或眩晕眩晕【概述】一概念：眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见,故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。【病因病机】一病因1．情志不遂：忧郁恼怒太过2．年高肾亏：年高、多病、体虚、房劳过度3．病后体虚：久病体虚、忧思劳倦、失血4．饮食不节：嗜酒无度、过食肥甘、5．跌仆损伤，瘀血内阻：跌仆坠损、头脑外伤二．病机情志不遂：

年高肾亏：病后体虚：饮食不节：跌仆坠损头脑外伤肝气郁结气郁化火肝阴耗伤风阳易动阴精亏虚髓海空虚脾胃虚弱气血乏源气虚清阳不升血虚清窍失养损伤脾胃痰湿内生痰阻中焦清阳不升瘀血停留阻滞经脉清窍扰被清窍失养眩晕气血不能上荣

【诊查要点】

一、诊断依据

1.头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。2.严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现晕厥的可能。3．多有情志不遂、年高体虚、跌仆损伤等病史。二、病证鉴别

1.眩晕与中凤

病证相同症状不同症状眩晕中风昏仆与眩晕之甚者相似,眩晕之甚者可以仆到。也有部分中风病人,以眩晕、头痛为其先兆表现,故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。中风卒然昏仆,不省人事,口舌歪斜,半身不遂,失语,或不经昏仆,仅以外僻不遂为特征。2、眩晕与晕厥

病证症状眩晕眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现,但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。

晕厥厥证以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷为特征,发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。二、治疗原则眩晕的治疗原则是：补虚泻实,调整阴阳。虚者：滋养肝肾,补益气血,填精生髓。实证：平肝潜阳

,清肝泻火

,

化痰行瘀。三、证治分类

1、肝阳上亢证主证：眩晕,耳鸣,头目胀痛,兼证：口苦,失眠多梦,遇烦劳郁怒而加重,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌脉：舌红苔黄,脉弦或数。证机概要:肝阳风火,上扰清窍。治法:平肝潜阳,清火熄风。代表方:天麻钩藤饮加减。2.气血亏虚证

主证：眩晕动则加剧,劳累即发,兼证：面色晄白,神疲乏力,倦怠懒言,唇甲不华,发色不泽,心悸少寐,纳少腹胀,舌脉：舌淡苔薄白,脉细弱。证机概要:气血亏虚,清阳不展,脑失所养。治法:补益气血,调养心脾。代表方:归脾汤加减。3.肾精不足证

主证：眩晕日久不愈,精神萎靡,腰酸膝软,

兼证：少寐多梦,健忘,两目干涩,视力减退；或遗精滑泄,耳鸣齿摇；或颧红咽干,五心烦热；或面色恍白,形寒肢冷,

舌脉：舌红少苔,脉细数；舌淡嫩,苔白,脉弱尺甚。证机概要

:肾精不足,髓海空虚,脑失所养。治法

:滋养肝肾

,益精填髓。代表方

:左归丸加减。4.痰湿中阻证

主证：眩晕,头重昏蒙,或伴视物旋转,兼证：胸闷恶心,呕吐痰诞,食少多寐,舌脉：舌苔白腻,脉濡滑。证机概要:痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不升。治法:化痰袪湿

,健脾和胃。代表方:半夏白术天麻汤加减。5.瘀血阻窍证

主证：眩晕,头痛,兼证：健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌脉：舌暗有瘀斑,脉涩或细涩。证机概要:瘀血阻络,气血不畅,脑失所养。治法:祛瘀生新,活血通窍。代表方:通窍活血汤加减