医院输注药物安全管理制度（三甲医院规范版）

——医院输注药物安全管理制度（三甲医院规范版）输注药物（静脉输液、静脉推注等）是临床治疗中直接进入血液循环的给药方式，具有起效快、作用直接的特点，但也存在较高安全风险（如输液反应、药物外渗、空气栓塞等），直接关系患者生命安全。为规范全院输注药物全流程（从医嘱开具、液体准备、配药操作到输液执行、反应处置），落实《三级医院评审标准（2025年版）》《静脉用药集中调配质量管理规范》《临床静脉用药安全管理指南》等法规要求，防范输注相关不良事件，保障患者治疗安全，护理部联合医务部、药学部、设备科制定本制度，全院各临床科室、静脉用药调配中心（PIVAS）、门诊输液室严格执行。一、制度核心目标与适用范围（明确定位，全面覆盖）（一）核心目标1.风险前置防控：通过“人员培训、用具核查、流程规范”，从源头减少输注相关风险（如药物配伍禁忌、输液器污染、操作失误）；2.全流程闭环管理：建立“医嘱审核-液体检查-无菌配药-精准输注-动态监测-反应处置”全环节管控，每步骤有标准、有记录、可追溯；3.规范操作统一：统一不同场景（住院病房、门诊输液室、ICU）的输注操作标准，确保医护人员操作一致性，降低人为差错；4.应急高效处置：明确输液反应（如过敏休克、热原反应）的分级处置流程，提升应急响应速度，减少不良后果。（二）适用范围1.人员范围：全院所有参与输注药物工作的人员，包括开具输注医嘱的临床医生、执行输液操作的护士、PIVAS配药药师、提供技术支持的临床药师、维护输液设备的设备科人员；进修护士、新入职护士需在带教人员指导下完成输注操作，不得独立执行高危药物（如化疗药、血管活性药物）输注；2.科室范围：覆盖全院开展输注治疗的科室，包括内科、外科、妇产科、急诊科、ICU、手术室、门诊输液室、PIVAS（核心配药部门），药剂科负责输注药物质量把控，设备科负责输液设备维护；3.输注类型：涵盖所有静脉输注方式，包括外周静脉输液、中心静脉输液（CVC、PICC、PORT）、静脉推注、静脉泵入（如血管活性药物、化疗药），以及特殊输注治疗（如血液净化、静脉营养支持）。二、输注安全培训与人员资质管理（夯实基础，提升能力）输注操作的专业性是安全保障的前提，需通过“系统培训+资质认证+定期复训”，确保相关人员具备规范操作能力。（一）分层培训体系1.基础培训（全员必修）：培训内容：静脉输液基础知识（如血管解剖、输液部位选择）、输注药物特性（PH值、渗透压对血管的刺激，如高渗溶液＞600mOsm/L需中心静脉输注）、溶媒选择原则（如青霉素类用生理盐水稀释，不得用葡萄糖溶液）、常见药物配伍禁忌（如头孢类与氨基糖苷类需间隔输注）、输液反应识别与初步处置；培训频次：新入职医护人员上岗前完成8学时理论+4学时实操培训，在职人员每年度完成4学时复训，由护理部联合药学部组织；考核要求：理论考核≥80分、实操考核（如外周静脉穿刺、输液器排气）≥90分，考核合格方可参与输注操作。2.专项培训（岗位必修）：PIVAS药师：重点培训“无菌配药技术（如生物安全柜操作、手套更换频率）、药物稳定性（如配置后需在2小时内输注的药物，如头孢曲松）、高危药物（如化疗药、胰岛素）配药防护”，每季度由药学部组织专项考核；专科护士（如ICU护士、肿瘤科护士）：额外培训“中心静脉导管维护、静脉泵精准操作（如按体重计算泵速）、化疗药外渗处理（如不同化疗药对应的解毒剂使用）”，由专科护理小组组织，考核合格颁发专项操作资质；门诊输液室护士：重点培训“门诊患者身份核对（如双证核对：病历本+就诊卡）、儿童/老年人输液速度调节、门诊输液反应应急处置”，每半年由门诊护理部组织考核。（二）人员资质管理1.资质认证：仅经“基础培训考核合格+岗位专项培训考核合格”的人员，方可独立执行输注操作；其中，中心静脉输液、化疗药输注、静脉泵入高危药物等特殊操作，需额外通过“专科资质认证”，由护理部备案并发放《特殊输注操作资格证》；2.资质复核：特殊输注操作资质每2年复核1次，复核内容包括理论测试、实操考核、近2年不良事件记录（如无严重输注差错），复核不合格者暂停资质，需参加强化培训后重新考核；3.人员调配：科室需确保输注操作由具备相应资质的人员执行，不得安排无资质人员（如实习护士、未考核合格的新入职护士）独立完成输注，确需协助时需有带教人员全程监督。三、输注用具与药物准备安全管理（源头把控，杜绝隐患）输注用具质量与药物准备规范是防范风险的关键，需从“用具核查、药物检查、配药操作”三个环节严格管控。（一）输注用具安全管理1.用具选择：根据输注药物特性选择适配输液器，如：普通药物（如生理盐水、葡萄糖溶液）：使用一次性普通输液器（带0.22μm滤膜，过滤微粒）；中药注射剂（如双黄连注射液）：使用带0.22μm精密过滤输液器，防止微粒引起过敏；避光药物（如硝普钠、左氧氟沙星）：使用避光输液器或在普通输液器外包裹避光套；中心静脉输液：使用专用中心静脉输液器（如带压力监测接口的输液器）；所有输注用具需为医院统一招标采购的合格产品，禁止使用无资质厂家生产的用具。2.用具核查：护士在使用前需执行“三查”：查有效期：查看输液器、注射器包装上的生产日期与有效期，过期产品立即报废，不得使用；查包装完整性：检查输液器外包装是否有破损、漏气（如包装袋有裂口），注射器针帽是否松动，包装破损者不得使用；查用具完整性：打开包装后检查输液器管路是否有裂痕、接头是否牢固、滤膜是否完好，注射器活塞是否灵活，发现问题立即更换；核查后在“输注用具核查登记本”上记录“使用日期、用具批号、核查结果、核查人”，确保可追溯。3.用具储存与处理：储存：输注用具需存放在阴凉干燥、通风良好的专用储物架上，远离热源（如暖气、阳光直射），按有效期先后排序存放，近效期（＜3个月）产品单独标识；处理：使用后的输注用具（如输液器、注射器）需按“医疗废物管理规范”分类处理，污染的输液器（如接触化疗药、血液）需放入黄色医疗废物袋，针头放入锐器盒，不得随意丢弃或回收再利用。（二）输注药物准备安全管理1.药物领取与核对：领取：护士到药房或PIVAS领取输注药物时，需携带“科室领药单”，与药师共同核对“药物名称、规格（如0.9%生理盐水100ml）、剂量、有效期、批号、外观（如溶液是否澄清）”，确认无误后签字领取；冷藏药物（如生物制剂、胰岛素）：需使用带冰袋的专用保温箱运输，领取后立即放入科室2-8℃冰箱保存，记录“领取时间、冰箱温度”，避免温度不当导致药物失效。2.液体质量检查：软包装溶液（如塑料袋装生理盐水）：执行“一挤二照三倒转四复照”流程——一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液（如有渗液说明包装破损，溶液污染）；二照：对光观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点（如葡萄糖溶液出现浑浊）；三倒转：将溶液上下倒转，检查有无漂浮物（如异物颗粒）；四复照：再次对光确认，无异常方可使用；瓶装溶液（如玻璃瓶装抗生素）：执行“一拧二摇三照四倒转”流程——一拧：用拇指、食指、中指轻拧瓶塞，检查松紧度（如瓶塞松动，可能存在污染风险）；二摇：轻轻摇动瓶身，观察溶液有无挂壁、沉淀；三照、四倒转：同软包装溶液检查方法；发现溶液异常（如浑浊、沉淀、包装破损），立即停止使用，贴上“异常标识”并上报护理部，由护理部联系药剂科核查原因。3.瓶签粘贴规范：粘贴前：核对“溶液名称、规格、剂量”与瓶签信息完全一致，避免贴错瓶签（如将5%葡萄糖贴为0.9%生理盐水）；粘贴时：将瓶签贴在溶液包装的“透明可视区域”，避开刻度线（便于观察剩余液体量），不得覆盖生产日期、有效期、批号等关键信息；特殊标识：对高危药物（如化疗药）、避光药物、需快速输注的药物（如甘露醇），需在瓶签上额外标注“高危”“避光”“30分钟内滴完”等醒目标识，提醒操作人员注意。四、输注配药与执行安全管理（规范操作，精准输注）配药环节的无菌性与执行环节的精准性，直接影响输注安全，需严格规范操作流程。（一）输注配药安全管理1.配药环境要求：住院患者静脉用药原则上由PIVAS在“万级洁净区+局部百级生物安全柜”内统一配药，禁止在科室治疗室（非洁净环境）配药；紧急抢救药物（如肾上腺素静脉推注）需在科室治疗室配药时，需使用“移动洁净工作台”，配药前用75%酒精擦拭台面，操作人员洗手、戴口罩、戴无菌手套，避免环境污染。2.配药操作规范：无菌操作：打开溶液包装后立即配药，避免长时间暴露（如配置后超过30分钟未输注）；加药时注射器针头不得反复穿刺瓶塞（最多穿刺2次，避免橡胶微粒脱落）；多种药物混合时，需先核对“配伍禁忌”（如头孢哌酮舒巴坦与沐舒坦需分开配药），混合后立即检查溶液有无浑浊、沉淀，确认无误后标注“配药时间、配药人”；剂量精准：按医嘱精确抽取药物剂量，如使用1ml注射器抽取小剂量药物（如0.1mg肾上腺素），避免剂量误差；对需稀释的药物（如氯化钾需稀释为0.3%浓度），严格按“药物浓度计算公式”计算稀释液量，由2名护士核对后再配药；高危药物配药：化疗药配药需在“负压生物安全柜”内进行，操作人员穿戴防护装备（如防护服、护目镜、双层手套），配药后对台面进行消毒；血管活性药物（如多巴胺）配药后，需在输液袋上标注“泵速计算方式（如ml/h对应μg/kg/min）”，便于执行时核对。3.配药后管理：标签标注：配药后在输液袋/瓶上标注“患者姓名、住院号、床号、配药时间、配药人”，高危药物额外标注“高危”标识；转运与储存：配好的药液由专用密闭药车转运至科室，转运时间≤30分钟；需暂存的药液（如等待患者返回病房）需放入2-8℃冰箱，暂存时间≤2小时，取出后30分钟内开始输注；废弃处理：配药过程中产生的废弃药液（如剩余的化疗药）、污染的注射器，需按“医疗废物管理规范”处理，不得随意倾倒。（二）输注执行安全管理1.患者身份核对：执行“双向核对+双标识确认”，避免输错患者：双向核对：对意识清醒患者，询问“请问您叫什么名字？”，让患者自述姓名；对意识不清/儿童患者，由家属确认姓名，同时核对患者腕带（姓名、住院号、床号）；双标识确认：核对输液执行单与患者腕带信息完全一致，再核对输液袋/瓶上的患者信息，三者一致方可开始输注。2.输液操作规范：穿刺前准备：评估患者血管条件（如外周静脉选择粗直、弹性好的血管，避免在关节处、瘢痕处穿刺），用75%酒精消毒穿刺部位皮肤（直径≥8cm），消毒后待酒精完全干燥再穿刺，避免酒精带入血管引起刺激；输液器排气：打开输液器开关，让药液自然流入管路，排尽空气（包括茂菲氏滴管内的气泡），排气后关闭开关，防止空气栓塞；穿刺成功后，打开开关，观察茂菲氏滴管内液面（保持1/3-1/2高度），再调节滴速；固定与标识：穿刺部位用无菌透明敷贴固定（覆盖穿刺点及针柄），在敷贴上标注“穿刺时间、穿刺人”；输液架上悬挂“输液信息卡”（患者姓名、床号、药物名称、滴速），便于巡视核对。3.滴速调节与监测：滴速确定：根据患者年龄、病情、药物特性调节滴速，如：成人常规输液：40-60滴/分钟（如生理盐水补液）；儿童/老年人：20-40滴/分钟（避免循环负荷过重）；重症心脏病患者：15-30滴/分钟（如心力衰竭患者补液）；特殊药物：氯化钾（0.3%浓度）≤40滴/分钟，甘露醇（250ml）30分钟内滴完（约120-150滴/分钟），血管活性药物（如去甲肾上腺素）按“μg/kg/min”通过输液泵精确控制；滴速监测：输液开始后30分钟内每10分钟巡视1次，观察滴速是否稳定（有无过快、过慢或停止）；30分钟后每小时巡视1次，对使用输液泵的患者，额外检查泵速是否与医嘱一致、管路有无打折；滴速调整：如需调整滴速，需由护士根据医嘱执行，禁止患者或家属自行调节，调整后记录“调整时间、调整后滴速、调整原因（如患者出现心慌，遵医嘱减慢至30滴/分钟）”。4.输液更换与结束管理：更换液体：更换相邻两组液体前，需核对“两组药物有无配伍禁忌”（如无禁忌方可直接更换，有禁忌需用生理盐水冲管5-10ml）；更换时先关闭原输液器开关，取下空袋/瓶，连接新液体后排气，再打开开关，观察3-5分钟，确认无不良反应（如溶液浑浊）后方可离开；输液结束：输液即将结束时（剩余10-20ml液体），提前告知患者；拔针时用无菌干棉签按压穿刺点（力度适中，不揉搓），按压时间：成人3-5分钟，儿童5-10分钟，凝血功能异常者（如服用华法林）延长至10-15分钟；拔针后检查穿刺点有无出血，指导患者24小时内保持穿刺部位干燥；记录：在“输液执行单”上记录“输液开始时间、结束时间、滴速、患者反应”，由执行护士签字，纳入患者病历保存。五、输液反应监测与应急处置管理（动态监测，高效响应）输液反应具有突发性、危险性，需通过“动态监测、分级处置、规范上报”，最大限度减少不良后果。（一）输液反应监测1.常规监测：护士需在输液全过程观察患者情况，重点关注：全身反应：有无寒战、高热（体温＞38.5℃）、心慌、胸闷、呼吸困难（如呼吸频率＞24次/分钟）、皮疹（如荨麻疹）、头晕、恶心呕吐，这些可能是热原反应、过敏反应的表现；局部反应：穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液（如药物外渗导致的局部肿胀）、静脉炎（如沿血管走向的红、肿、热、痛）；特殊人群：儿童需观察“哭声、面色（如苍白或发绀）、尿量”，老年人需观察“意识状态、血压变化”，意识不清患者需有专人陪护，每15分钟监测1次生命体征。2.重点监测：对以下高风险情况，需增加监测频次（每15-30分钟1次）：首次使用的药物（如青霉素类、头孢类，即使皮试阴性，仍需监测迟发性过敏）；高危药物（如化疗药、生物制剂，需监测药物毒性反应）；特殊人群（如过敏体质、肝肾功能不全者、免疫功能低下者）；长时间输液（如超过6小时的输液，需监测循环负荷情况）。（二）输液反应分级处置1.轻度反应（如局部静脉炎、轻微皮疹）：处置措施：立即减慢滴速（如从60滴/分钟减至30滴/分钟），停止输注可疑药物，更换为生理盐水维持静脉通路；局部静脉炎可给予50%硫酸镁湿敷（每次20分钟，每日3次），轻微皮疹可遵医嘱口服抗组胺药（如氯雷他定）；监测与记录：每30分钟观察1次症状变化，记录“反应时间、表现、处置措施、缓解情况”，症状缓解后可遵医嘱更换药物或继续输注（如无禁忌）。2.中度反应（如寒战、高热、明显皮疹）：处置措施：立即停止输注可疑药物，更换新的输液器与生理盐水，维持静脉通路；给予物理降温（如温水擦浴），遵医嘱肌内注射退热药（如柴胡注射液）或抗组胺药（如苯海拉明）；监测生命体征（每15分钟1次），观察体温、血压变化；沟通与记录：及时告知医生患者情况，与家属沟通反应原因及处置措施；记录“反应时间、生命体征、处置措施、医生医嘱”，症状未缓解前不得继续输注原药物。3.重度反应（如过敏性休克、严重呼吸困难）：立即处置：停止输注所有药物，更换新的输液器与生理盐水快速滴注，维持静脉通路；让患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；给予吸氧（氧流量4-6L/min），如出现呼吸心跳骤停，立即启动心肺复苏（CPR）；急救措施：遵医嘱立即静脉推注肾上腺素（成人1mg，儿童0.01mg/kg），必要时每5-10分钟重复1次；出现喉头水肿时，立即通知麻醉科医生行气管插管或气管切开；多学科协作：呼叫科室抢救团队（医生、护士），必要时通过“急救呼叫系统”通知ICU、麻醉科会诊，协助抢救；监测与记录：每5分钟监测1次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录“抢救时间、用药（如肾上腺素使用剂量与时间）、生命体征变化、抢救措施”，直至患者病情稳定。（三）输液反应后续管理1.标本留存与检查：留存物品：将可疑药物（剩余药液）、输液器、注射器用无菌纱布包裹，标注“患者姓名、反应时间、物品名称”，放入冰箱2-8℃保存，保存时间≥48小时；标本采集：遵医嘱抽取患者静脉血（如血常规、血培养，怀疑热原反应时需在寒战发作时采血），送检验科检查；对输液器、药液，由药学部联系第三方机构进行细菌培养或药物质量检测，明确反应原因。2.上报与记录：即时上报：重度反应需立即（30分钟内）电话上报护理部与医务部，中度反应2小时内上报，轻度反应24小时内上报；书面上报：填写《输液反应报告表》，内容包括“患者信息、反应时间、反应表现、处置措施、留存物品情况、检查结果”，经科室主任/护士长审核后，24小时内提交护理部；病历记录：将输液反应的“发生时间、表现、处置措施、转归”详细记录在护理记录单与病程记录中，作为后续治疗与追溯的依据。3.整改与分析：科室分析：科室在3个工作日内组织“输液反应分析会”，查找原因（如药物质量、操作规范、环境因素），制定整改措施（如加强配药无菌操作培训、更换可疑批次药物）；全院通报：护理部每季度汇总全院输液反应情况，对典型案例（如严重过敏反应）进行全院通报，组织学习，避免同类事件重复发生；对频发反应（如某一药物的过敏反应），由药学部评估是否暂停该药物使用，报医院药事管理与药物治疗学委员会审批。六、特殊输注安全管理（重点管控，降低风险）特殊输注（如中心静脉输液、化疗药输注、静脉泵入高危药物）因风险较高，需制定专项管理措施。（一）中心静脉输液管理1.导管选择与维护：根据患者病情选择合适的中心静脉导管（如CVC用于短期抢救，PICC用于长期输液），导管维护需严格执行“无菌操作”：每次输液前用75%酒精消毒导管接口（消毒时间≥15秒），输液后用生理盐水脉冲式冲管（成人10-20ml，儿童5-10ml），再用肝素盐水（浓度10-100U/ml）封管，防止导管堵塞；2.监测与并发症预防：观察导管有无脱出、移位（如患者活动后导管外露长度增加），穿刺部位有无渗液、红肿（可能是感染的表现）；每周更换1次敷贴（潮湿或污染时及时更换），监测患者有无发热、寒战（可能是导管相关血流感染），怀疑感染时需及时拔管并送导管尖端培养。（二）化疗药输注管理1.防护与操作：化疗药配药需在负压生物安全柜内进行，操作人员穿戴防护服、双层手套、护目镜，避免药液接触皮肤；输注时使用专用化疗药输液器（带防渗漏装置），穿刺时选择粗直血管，避免在关节处穿刺；2.外渗处置：一旦发现化疗药外渗，立即停止输注，拔除针头，用无菌棉签按压穿刺点5分钟；根据化疗药类型选择解毒剂（如蒽环类药物外渗用右雷佐生解毒），局部冷敷或热敷（如植物碱类药物外渗需热敷，避免冷敷），记录“外渗时间、药物名称、处置措施、后续观察情况”，必要时请皮肤科会诊。（三）静脉泵入高危药物管理1.泵速设定：按医嘱精确计算泵速（如多巴胺按5μg/kg/min泵入，需根据患者体重、药物浓度计算ml/h），由2名护士核对泵速参数后再启动输液泵；2.监测与报警处理：输液泵需放置在患者视线外的稳定位置，避免碰撞导致泵速异常；护士需熟悉泵的报警含义（如“管路堵塞”“电池电量低”），出现报警立即检查，排除故障（如管路打折需调整位置，堵塞需更换输液器）；3.交接班管理：交接班时需双人核对“泵速、剩余药液量、患者反应”，记录“交接班时间、泵速、核对结果”，确保泵入过程连续、准确。七、监督考核与持续改进（刚性约束，提升质量）（一）监督机制1.日常监督：护理部联合药学部、设备科成立“输注安全监督小组”，每月对各科室进行抽查，重点检查：操作规范：输注前身份核对、液体检查、配药无菌操作、滴速调节是否符合要求；用具与药物管理：输液器有效期、药物储存温度、高危药物标识是否规范；反应处置：输液反应记录是否完整、上报是否及时、留存物品是否规范；发现问题立即下达《整改通知书》，限期整改，整改不到位的科室扣月度护理质量考核分数。2.专项检查：每季度开展“输注安全专项检查”，重点关注高风险环节：PIVAS：配药无菌环境、药物配伍禁忌审核、高危药物配药防护；门诊输液室：患者身份核对、儿童输液操作、门诊输液反应处置；ICU：中心静脉导管维护、静脉泵操作、高危药物输注监测；检查结果在全院通报，对优秀科室给予表彰，对问题较多的科室进行帮扶指导。（二）考核与责任追究1.科室考核：将输注安全纳入科室年度护理质量考核，考核指标包括“输液反应发生率（目标≤0.5%）、输注差错发生率（目标0）、输液反应上报及时率（目标100%）”，未达标指标按比例扣分，与科室年度评优、奖金分配挂钩。2.个人考核：医护人员的输注操作表现（如是否执行规范操作、有无输注差错）纳入个人年度考核，考核优秀者优先推荐参加“静脉输液技能竞赛”“优秀护士评选”；考核不合格者（如因操作失误导致输液反应），需参加为期1周的“输注安全强化培训”，重新考核合格后方可参与输