重症医学科(ICU)机械通气患者护理细则

重症医学科(ICU)机械通气患者护理细则演讲人：日期:06撤机流程与康复目录01基础监护与评估02人工气道管理03通气并发症预防04呼吸机设置与管理05镇静与舒适化管理01基础监护与评估生命体征持续监测循环系统监测通过有创/无创血压监测、中心静脉压（CVP）及心输出量（CO）等指标，评估患者血流动力学稳定性，及时发现低血压或休克倾向。呼吸功能动态观察持续监测呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂）及呼气末二氧化碳（EtCO₂），结合血气分析结果调整氧疗策略，预防低氧血症或高碳酸血症。体温与代谢状态管理每小时记录核心体温，识别发热或低体温；监测血糖、电解质及乳酸水平，纠正代谢紊乱，降低多器官功能障碍风险。呼吸机参数实时观察通气模式适应性调整根据患者病情选择容量控制（VCV）、压力控制（PCV）或辅助控制（A/C）模式，定期评估人机同步性，减少呼吸肌疲劳。气道压力与潮气量优化监测峰值压（PIP）、平台压（Pplat）及潮气量（VT），避免气压伤或容积伤，维持目标潮气量在6-8ml/kg（理想体重）。氧合与PEEP滴定动态调整吸入氧浓度（FiO₂）和呼气末正压（PEEP），通过氧合指数（PaO₂/FiO₂）评估肺复张效果，预防呼吸机相关性肺损伤（VALI）。神经系统功能评估意识状态分级采用Glasgow昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，结合瞳孔对光反射、肢体活动等体征，早期识别脑缺血或颅内压增高。镇痛镇静深度管理神经肌肉功能监测使用RASS或SAS评分工具评估镇静需求，个体化调整镇痛镇静药物剂量，避免过度抑制导致脱机困难或谵妄。观察自主呼吸触发能力及四肢肌力，筛查危重症多发性神经病（CIP）或肌病（CIM），指导早期康复干预。02人工气道管理气囊材质与充气技术选择高容低压型气囊，采用最小闭合容积技术充气，减少对气管壁的压迫损伤。气囊压力动态监测使用专用测压表定期检测气囊压力，确保维持在安全范围（通常20-30cmH₂O），避免压力过高导致气管黏膜缺血或压力不足引发漏气。压力调整时机在体位改变、气道痉挛或呼吸机参数调整后需重新测量压力，并根据患者咳嗽反应、气道峰压变化及时校准。气囊压力监测与调整规范化吸痰操作流程无菌操作原则吸痰前严格手卫生，戴无菌手套，使用一次性吸痰管，避免交叉感染；吸痰管插入深度不超过气管导管末端1-2cm。负压控制与吸痰时间调节负压至80-120mmHg，单次吸痰时间不超过15秒，避免黏膜损伤和低氧血症。评估与记录吸痰前后评估患者呼吸音、血氧饱和度及痰液性状，记录痰量、颜色和黏稠度，为治疗提供依据。声门下分泌物引流持续负压引流装置应用采用封闭式声门下吸引系统，设置持续低负压（10-20mmHg），有效清除声门下积聚的分泌物。引流频率与观察每小时检查引流效果，避免导管堵塞；观察引流液性状（如血性、脓性）以早期识别并发症。联合口腔护理在声门下引流期间加强口腔冲洗与清洁，减少细菌定植和误吸风险。03通气并发症预防严格无菌操作执行气管插管、吸痰等操作时需遵循无菌原则，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。定期更换呼吸机管路，减少细菌定植风险。体位管理保持患者床头抬高30-45度，减少胃内容物反流和误吸风险。对于高风险患者，可采用俯卧位通气改善氧合并降低肺部感染概率。口腔护理每日至少进行2-3次口腔清洁，使用氯己定等抗菌溶液漱口，减少口咽部病原菌滋生。监测口腔黏膜状态，预防溃疡和继发感染。气囊压力监测维持气管导管气囊压力在25-30cmH₂O，定期检测压力变化，防止分泌物渗漏导致下呼吸道感染。呼吸机相关性肺炎防控气压伤风险预警管理设置呼吸机报警阈值，实时监测平台压和峰压，避免过高的气道压力导致肺泡破裂或气胸。采用小潮气量通气策略（6-8ml/kg），降低容积伤风险。定期进行胸部X线或超声检查，早期识别肺大疱、纵隔气肿等气压伤征象。对高风险患者（如ARDS、肺气肿）需加强影像学随访。合理使用镇静剂和肌松药物，减少人机对抗导致的压力波动。实施每日唤醒计划，评估神经肌肉功能恢复情况。在保证氧合的前提下，逐步降低FiO₂至安全范围（≤60%），避免高浓度氧诱发吸收性肺不张和氧化应激损伤。动态监测气道压力影像学评估镇静与肌松管理氧浓度调控胃肠动力障碍干预早期肠内营养支持在血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，选择低渗、易消化配方，维持肠道屏障功能。使用喂养泵控制输注速度，减少腹胀和反流风险。01胃肠动力药物应用对胃潴留患者可静脉注射红霉素或口服莫沙必利等促胃肠动力药。监测胃残余量（GRV），若超过200ml需暂停喂养并评估原因。腹部物理治疗每日进行顺时针腹部按摩，配合体位变换促进肠蠕动。对便秘患者使用开塞露或甘油灌肠，避免腹内压升高影响膈肌运动。微生物调节补充益生菌制剂（如双歧杆菌）维持肠道菌群平衡，减少细菌移位风险。避免广谱抗生素长期使用，定期进行粪便菌群检测。02030404呼吸机设置与管理通气模式选择原则容量控制通气（VCV）01适用于需精确控制潮气量的患者，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需设置目标潮气量、吸气流速和吸气时间，避免气压伤和容积伤。压力控制通气（PCV）02适用于气道压力高或肺顺应性差的患者，通过设定吸气压力水平降低肺泡过度膨胀风险，需监测实际潮气量和分钟通气量。同步间歇指令通气（SIMV）03用于撤机过渡阶段，允许患者自主呼吸与机械通气同步，减少呼吸机对抗，需调整触发灵敏度和支持压力水平。压力支持通气（PSV）04适用于呼吸驱动能力恢复的患者，通过设定支持压力辅助每次自主呼吸，需根据患者呼吸频率和潮气量动态调整参数。设定上限为患者平台压+10cmH₂O，防止气压伤，需排查气道阻塞、分泌物潴留或人机对抗等触发因素。下限设置为患者预测值的70%，提示通气不足可能由管道漏气、呼吸暂停或呼吸机故障引起，需立即检查呼吸回路和患者状态。氧合目标值下限根据患者血氧饱和度设定，通常为90%，需排查氧气供应、传感器故障或肺内分流增加等问题。根据患者病理生理调整，上限设为35次/分，下限设为8次/分，异常时需评估镇静深度、代谢状态或疼痛刺激。参数报警阈值设定气道高压报警低分钟通气量报警低氧浓度报警呼吸频率报警呼吸回路维护标准回路消毒与更换每日检查回路密闭性，每周更换加热导丝湿化器，污染或破损时立即更换，避免细菌定植和交叉感染。冷凝水管理每小时倾倒集水杯冷凝水，防止反流至患者气道或呼吸机内部，操作时需断开回路并保持低位引流。湿化器参数监测维持湿化液温度在37±1℃，湿度100%，定期添加无菌蒸馏水，避免过度湿化导致气道黏膜损伤或湿化不足引发痰痂形成。过滤器维护呼气端细菌过滤器每48小时更换，进气口过滤器每周清洁，确保气体过滤效率并降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。05镇静与舒适化管理通过标准化评估量表（Richmond躁动-镇静量表）量化患者镇静水平，分为+4（攻击性躁动）至-5（无反应）等级，指导个体化镇静方案调整。镇静深度评估工具RASS评分系统采用Sedation-AgitationScale评估患者行为反应，涵盖1分（无法唤醒）至7分（危险躁动）区间，结合生命体征监测优化镇静药物剂量。SAS量表应用通过脑电双频指数（BispectralIndex）实时监测大脑皮层活动，数值范围40-60表示理想镇静状态，避免过度镇静导致的呼吸抑制或谵妄风险。BIS监测技术多学科协作流程由重症医师、呼吸治疗师及护士共同制定唤醒时间表，暂停镇静药物后评估患者意识状态、自主呼吸能力及血流动力学稳定性。每日唤醒计划实施安全终止标准若患者出现SpO₂<90%、心率>140次/分或收缩压<90mmHg等异常指标，立即恢复镇静并排查原因，确保唤醒过程安全可控。神经功能评估唤醒期间进行GCS评分及瞳孔反射检查，早期识别脑缺血或颅内压增高迹象，为后续治疗决策提供依据。体位护理与压力防护降低呼吸机相关性肺炎风险，通过重力作用减少胃内容物反流，同时促进膈肌运动改善氧合指数。30°半卧位维持每2小时交替采用侧卧、仰卧位，使用减压床垫及凝胶垫分散骨突部位压力，预防骶尾部和足跟压疮形成。动态翻身方案上肢保持腕背伸20°、肘屈曲90°，下肢维持踝关节中立位，必要时应用支具预防肌肉挛缩及深静脉血栓。关节功能位摆放06撤机流程与康复撤机筛查标准制定呼吸功能评估需综合评估患者潮气量、呼吸频率、氧合指数等参数，确保其自主呼吸能力达到临床撤机标准，同时排除严重肺部感染或气道阻塞等禁忌症。循环系统稳定性患者血流动力学需保持稳定，无严重心律失常或低血压，且血管活性药物使用剂量已降至安全范围。神经系统状态患者应具备清醒或轻度镇静状态，能够配合指令性动作，且无严重脑损伤或颅内压增高表现。感染控制指标要求患者体温正常，白细胞计数趋于稳定，且病原学检查显示感染得到有效控制。自主呼吸试验规范试验前准备需调整呼吸机模式为低水平压力支持或T管试验，持续监测血氧饱和度、心率及呼吸形态，并备好紧急插管设备。01020304试验参数设定试验时间通常控制在30-120分钟，期间密切观察患者是否出现呼吸窘迫、大汗、SpO₂下降等失败征象。终止标准若患者出现呼吸频率＞35次/分、pH＜7.25、心率变化＞20%或主观诉说不适，需立即终止试验并恢复机械通气。试验后评估通过动脉血气分析、呼吸力学指标及临床综合评分判断患者是否具备完全撤机条件。早期活动康复方案床上被动活动对于肌力较差的患者，由康复师进行四肢关