心血管内科冠心病心绞痛急救处理

心血管内科冠心病心绞痛急救处理演讲人：日期:目录/CONTENTS2症状识别要点3现场急救原则4药物治疗方案5后续处理流程6预防与康复指导1疾病概述疾病概述PART01冠心病基础定义冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性与急性表现心肌缺血与缺氧冠心病是由于冠状动脉发生粥样硬化，导致血管腔狭窄或阻塞，心肌供血不足而引起的心脏病。它是全球范围内最常见的心血管疾病之一。当冠状动脉的血流量无法满足心肌代谢需求时，会导致心肌缺血和缺氧，进而引发一系列临床症状，如心绞痛、心肌梗死等。冠心病可分为慢性稳定型冠心病和急性冠脉综合征两大类，前者主要表现为稳定型心绞痛，后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。心肌供需失衡心肌缺血时，无氧代谢增加，乳酸、氢离子等代谢产物堆积，刺激心脏神经末梢，引发疼痛。代谢产物堆积神经反射与疼痛传导心脏缺血信号通过交感神经传入中枢神经系统，疼痛常放射至胸骨后、左肩、左臂甚至下颌等部位，形成典型的牵涉痛。心绞痛的核心病理机制是心肌氧供需失衡。当冠状动脉狭窄或痉挛时，心肌血流减少，而心肌耗氧量因体力活动或情绪激动增加时，供需矛盾加剧，导致心绞痛发作。心绞痛病理机制常见危险因素其他因素缺乏体力活动、高盐高脂饮食、长期精神紧张、高同型半胱氨酸血症等也是冠心病的重要危险因素。可改变因素高血压（血压≥140/90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%）、高脂血症（低密度脂蛋白胆固醇升高）、吸烟（包括被动吸烟）、肥胖（BMI≥28kg/m²）等。不可改变因素包括年龄（男性>45岁，女性>55岁）、性别（男性发病率高于绝经前女性）、家族早发冠心病史（一级亲属男性<55岁，女性<65岁发病）等。症状识别要点PART02典型临床表现伴随症状部分患者伴有冷汗、恶心、呕吐或呼吸困难，严重时可出现面色苍白、血压下降等循环不稳定表现。劳力相关性发作症状多由体力活动（如爬楼梯、快步行走）或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后可在短时间内缓解。胸骨后压榨性疼痛患者常描述为胸部正中或偏左区域出现沉重、压迫或紧缩感，疼痛可放射至左肩、左臂内侧甚至下颌部，持续数分钟至十余分钟。非典型症状鉴别上腹部不适少数患者表现为上腹隐痛、胀满感，易被误诊为胃炎或消化性溃疡，需结合心电图及心肌酶学检查鉴别。无症状性缺血部分冠心病患者无明显疼痛，仅表现为突发乏力、头晕或意识模糊，需通过动态心电图监测发现ST段改变。不典型放射痛疼痛可能仅出现在背部、右肩或颈部，缺乏典型心绞痛特征，老年人和糖尿病患者更易出现此类症状。若胸痛超过30分钟不缓解，且伴随濒死感，需高度警惕急性心肌梗死，此时硝酸甘油效果有限，需立即启动再灌注治疗。持续剧烈胸痛出现血压骤降（收缩压<90mmHg）、心率显著增快或减慢（>120次/分或<50次/分）提示心源性休克或恶性心律失常风险。血流动力学紊乱突发肺水肿（如端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）或意识障碍，可能为广泛心肌缺血导致泵衰竭，需紧急干预。新发心功能不全紧急发作标志现场急救原则PART03初步评估步骤识别典型症状重点观察患者是否出现胸骨后压榨性疼痛、向左肩及左上肢放射的疼痛，同时注意伴随症状如冷汗、恶心、呼吸困难等。030201生命体征监测立即测量血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，评估是否存在低血压、心律失常或急性心力衰竭等危重征象。病史快速采集询问患者是否有冠心病史、既往心绞痛发作频率、药物使用情况（如硝酸甘油），并确认过敏史以指导后续用药。在血压正常或偏高的情况下，立即给予硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，每5分钟重复一次（最多3次），同时密切监测血压变化以防低血压。紧急干预措施硝酸甘油舌下含服若无禁忌证，迅速让患者嚼服阿司匹林300mg，以抑制血小板聚集，减少血栓进一步形成的风险。阿司匹林负荷剂量对存在低氧血症（血氧饱和度<90%）或呼吸困难的患者，通过鼻导管或面罩给予2-4L/min的氧气，维持血氧饱和度在94%以上。氧疗支持体位管理立即连接心电监护设备，动态观察ST段抬高或压低、T波倒置等缺血性改变，以及室性心律失常等并发症。持续心电监护心理安抚与转运准备安抚患者情绪以减少交感神经兴奋，同时联系急救中心并准备转运至具备PCI能力的医院，确保绿色通道畅通。协助患者采取半卧位或舒适体位，减少回心血量以降低心脏负荷，避免平卧导致呼吸困难加重。患者安全维护药物治疗方案PART04硝酸酯类应用通过快速扩张冠状动脉及外周静脉血管，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛症状，适用于急性发作期。需注意服药后保持坐位或卧位以防低血压。硝酸甘油舌下含服如单硝酸异山梨酯，用于预防心绞痛发作，通过持续释放一氧化氮改善心肌供血。需设定无药间隔期以避免耐药性。长效硝酸酯类药物适用于顽固性心绞痛或合并急性心力衰竭患者，需严格监测血压和心率，调整输注速率防止不良反应。静脉输注硝酸甘油抗血小板药物阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶-1减少血栓素A2生成，抑制血小板聚集。急性期需嚼服以加速吸收，长期维持剂量需权衡出血风险。P2Y12受体抑制剂如氯吡格雷或替格瑞洛，阻断ADP介导的血小板活化途径，与阿司匹林联用可显著降低血栓事件，但需关注消化道出血及呼吸困难等副作用。糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂用于高危患者或介入治疗围手术期，通过阻断血小板最终聚集途径发挥强效抗栓作用，需警惕血小板减少症。辅助治疗用药如美托洛尔，通过降低心肌收缩力和心率减少氧耗，改善预后。禁用于严重心动过缓或支气管哮喘患者。β受体阻滞剂适用于硝酸酯类疗效不佳或存在禁忌证者，通过扩张冠状动脉及减轻后负荷缓解症状，非二氢吡啶类可替代β阻滞剂。钙通道阻滞剂如阿托伐他汀，除降脂外还具有稳定斑块、抗炎作用，需早期启动并长期维持以降低心血管事件风险。他汀类药物后续处理流程PART05密切观察患者心率、心律及ST段变化，及时发现心肌缺血或心律失常迹象，尤其关注有无新发T波倒置或ST段抬高/压低。每小时监测血压、血氧饱和度及呼吸频率，警惕低血压或休克表现，必要时进行有创血流动力学监测。记录胸痛发作频率、持续时间及缓解方式，评估硝酸甘油疗效，注意非典型症状如恶心、出汗或肩背放射痛。每6小时检测心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB），观察动态变化以排除心肌梗死，同时监测电解质及肝肾功能。病情监测重点持续心电监护生命体征评估症状动态追踪实验室指标复查转诊与入院标准存在持续胸痛超过20分钟、血流动力学不稳定、恶性心律失常或急性心力衰竭者，需立即转入心脏监护病房。高危特征患者出现心源性休克、室颤、Ⅲ度房室传导阻滞等严重并发症时，应启动多学科团队协作并优先转运至胸痛中心。合并并发症若舌下含服硝酸甘油3次后疼痛未缓解，或48小时内反复发作静息性心绞痛，需考虑冠状动脉介入治疗评估。药物控制不佳010302糖尿病患者合并无痛性心肌缺血，或老年患者伴随认知障碍无法准确描述症状时，建议放宽入院指征。特殊人群处理04症状识别与应急生活方式干预指导患者辨识心绞痛典型表现（压迫性胸痛、呼吸困难），强调发作时立即停止活动、舌下含服硝酸甘油，若5分钟未缓解需呼叫急救。制定个性化戒烟计划，推荐地中海饮食（低盐、低脂、高纤维），并指导循序渐进的有氧运动方案（如每周150分钟快走）。患者教育内容药物依从性管理详细解释抗血小板药物（阿司匹林）、β受体阻滞剂（美托洛尔）的作用与副作用，建立用药提醒系统避免漏服。风险因素控制定期监测血压（目标<140/90mmHg）、LDL-C（目标<1.8mmol/L），提供糖尿病血糖自我监测技术培训及心理压力调节技巧。预防与康复指导PART06生活方式调整饮食结构优化采用低盐、低脂、高纤维的饮食模式，增加新鲜蔬菜水果摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，有助于控制血脂和血压水平。规律运动计划根据患者个体情况制定适度有氧运动方案，如快走、游泳或骑自行车，每周至少150分钟，分次进行，以增强心肺功能和代谢水平。戒烟限酒管理严格戒烟并避免二手烟暴露，限制酒精摄入量（男性每日不超过25克，女性不超过15克），以降低血管内皮损伤风险。心理压力调节通过正念训练、心理咨询或放松技巧（如深呼吸、冥想）缓解焦虑和抑郁情绪，减少交感神经过度兴奋对心脏的负面影响。长期用药策略抗血小板药物维持持续使用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷）以抑制血小板聚集，预防血栓形成，需定期监测出血风险及胃肠道耐受性。01降脂治疗强化坚持他汀类药物调节血脂，目标将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。β受体阻滞剂应用选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）可降低心肌耗氧量，改善心绞痛症状，需根据心率（55-60次/分）和血压调整剂量。RAAS系统抑制剂对于合并高血压、糖尿病或心功能不全的患者，推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以延缓心室重构。020304定期随访建议专科门诊