急诊科脑挫伤急救要点

急诊科脑挫伤急救要点演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断方法03紧急干预措施04生命支持与监测05并发症预防06转诊与后续处理01初步评估与稳定01初步评估与稳定PART气道呼吸循环评估循环系统维护快速建立两条以上静脉通路，监测血压、心率及末梢灌注。对于休克患者需快速液体复苏，首选等渗晶体液，必要时使用血管活性药物维持脑灌注压>70mmHg。呼吸功能监测持续监测呼吸频率、深度及血氧饱和度，观察有无反常呼吸或胸廓运动异常。对于呼吸衰竭患者需立即给予机械通气支持，维持PaO2>60mmHg。气道开放与保护立即评估患者气道是否通畅，清除口腔异物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，确保氧合充足。对于意识障碍患者需特别注意舌后坠风险，可使用口咽通气道或调整头位。神经系统快速检查意识水平评估采用GCS评分系统量化评估，重点观察睁眼反应、言语反应和运动反应。需每小时重复评估并记录变化趋势，GCS≤8分提示需紧急干预。瞳孔检查使用强光笔测量双侧瞳孔直径及对光反射，瞳孔不等大超过1mm或光反射消失提示脑疝可能。需注意假性瞳孔不等情况（如既往眼部手术史）。运动功能筛查通过疼痛刺激观察四肢自主运动，注意双侧肌力对称性。去皮层强直或去大脑强直姿势的出现提示严重脑干损伤。血压控制策略核心体温需控制在36-37℃范围，高热患者需及时物理降温或药物干预。亚低温治疗（32-34℃）适用于特定严重病例，但需严格监测凝血功能。体温管理血糖调控维持血糖在6-10mmol/L，避免高血糖加重脑水肿。静脉胰岛素治疗时需每1小时监测血糖，防止低血糖发生。维持收缩压在100-140mmHg区间，避免过高导致再出血或过低引起脑灌注不足。对于高血压患者需采用静脉降压药物（如拉贝洛尔）缓慢调节。生命体征初步稳定02诊断方法PART病史采集与受伤机制明确外伤史与受力方向伴随症状调查评估意识状态变化详细询问患者或目击者受伤时间、外力作用部位（如额部、枕部）、受力方式（如撞击、坠落、车祸），分析直线加速/减速或旋转运动对脑组织的剪切力影响。记录伤后是否出现短暂昏迷、进行性意识障碍或中间清醒期，结合受伤机制判断脑挫伤严重程度及是否合并颅内血肿。关注头痛、呕吐、癫痫发作等症状，询问有无肢体无力、言语障碍等局灶性神经功能缺损表现。重点体格检查神经系统查体系统评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），检查瞳孔大小、对光反射及眼球运动，观察有无偏瘫、病理征阳性等锥体束损害体征。颅骨与软组织检查触诊头皮血肿、裂伤或凹陷性骨折，注意耳鼻漏、熊猫眼征等颅底骨折征象，排除开放性损伤。生命体征监测持续监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，警惕库欣反应（血压升高、心率减慢）提示颅内压增高。作为首选检查，可清晰显示脑挫伤灶的高密度出血点、周围低密度水肿带及中线结构移位，动态复查可监测病情进展。影像学检查选择头颅CT平扫适用于亚急性期或CT阴性但临床高度怀疑的患者，T2加权像可敏感检出微小挫伤灶及弥漫性轴索损伤。MRI检查当合并颅骨骨折或疑似血管损伤时，需排除创伤性动脉瘤或静脉窦血栓形成。脑血管成像（CTA/MRA）03紧急干预措施PART出血控制与外伤处理迅速清除创口异物并加压包扎止血，对于活动性出血点需采用电凝或结扎止血，深部伤口需分层缝合以减少继发感染风险。若合并颅骨骨折，需避免操作时骨片移位造成二次损伤。头皮裂伤清创缝合通过CT动态评估硬膜外/下血肿进展，对于中线移位＞5mm或血肿体积＞30ml者需紧急开颅减压。同时监测凝血功能，纠正血小板减少或凝血因子缺乏以预防迟发性出血。颅内血肿监测与干预对耳鼻漏液者行β-2转铁蛋白检测确认，保持头高位30°，禁止鼻腔吸引/冲洗。持续漏液超过7天需考虑腰大池引流或手术修补硬膜缺损。脑脊液漏管理阶梯式降颅压方案一级措施包括头位抬高30°+颈静脉回流优化；二级加用20%甘露醇0.5-1g/kg静脉快滴（每6-8小时）或高渗盐水（3%5ml/kg）；三级采用巴比妥昏迷治疗（维持血清浓度30-50mg/dl）或去骨瓣减压术。颅内压管理策略多模态监测体系联合有创ICP探头（维持＜20mmHg）、脑氧监测（PbtO₂＞15mmHg）及微透析技术（乳酸/丙酮酸比值＜25），实时调整CPP在60-70mmHg区间。通气参数调控目标PaCO₂维持在30-35mmHg，通过机械通气避免低氧血症（SpO₂＞94%），对难控性颅高压可考虑短时过度通气（PaCO₂25-30mmHg）但不超过48小时。抗惊厥治疗应用早期预防性用药对皮质挫伤范围＞2cm³或累及颞叶者，立即静脉负荷量左乙拉西坦（1000mg）或丙戊酸（20mg/kg），后续维持剂量持续7天，可降低早期癫痫发作风险达75%。癫痫持续状态处理首选劳拉西泮4mg静脉推注（2mg/min），无效时追加苯妥英钠20mg/kg（输注速度＜50mg/min）。难治性病例需咪达唑仑0.2mg/kg负荷后持续泵注（0.1-0.4mg/kg/h）。药物相互作用监测特别注意丙戊酸与甘露醇联用时的肾毒性风险，以及苯巴比妥对降压药物的代谢干扰，需定期检测血药浓度（丙戊酸有效范围50-100μg/ml）。04生命支持与监测PART持续生命体征监测多参数监护仪应用实时监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率及体温，重点关注颅内压（ICP）变化，警惕库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）的出现。意识状态分级记录瞳孔反应与对称性检查采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估患者意识水平，每1-2小时记录一次，GCS≤8分需紧急气管插管保护气道。观察瞳孔大小、对光反射及是否对称，单侧瞳孔散大提示脑疝可能，需立即启动降颅压措施。123神经功能动态评估运动与感觉功能测试通过疼痛刺激（如压眶）观察肢体活动对称性，评估是否存在偏瘫或病理征（如巴宾斯基征阳性）。癫痫发作预防与识别脑挫伤患者易发癫痫，需监测异常肌电活动，必要时预防性使用丙戊酸钠或左乙拉西坦。颅神经功能筛查重点检查视神经（视野缺损）、动眼神经（眼睑下垂）、面神经（面部不对称）等，判断挫伤是否累及特定脑区。液体电解质平衡管理限制性补液策略避免过量输注低渗液体（如0.45%氯化钠），首选等渗晶体液（如0.9%氯化钠）维持血容量，目标尿量0.5-1mL/kg/h。血钠水平调控对颅内压增高者，静脉输注20%甘露醇（0.25-1g/kg）或高渗盐水（3%），同时监测血浆渗透压（目标300-320mOsm/L）。频繁监测血钠（每4-6小时），纠正低钠血症（<135mmol/L）时需缓慢补钠，防止中央脑桥髓鞘溶解症。渗透疗法应用05并发症预防PART感染预防措施严格无菌操作在侵入性操作（如气管插管、腰椎穿刺）时需遵循无菌原则，定期更换敷料，避免医源性感染。对开放性颅脑损伤需彻底清创并预防性使用广谱抗生素。01呼吸道管理保持气道通畅，定期吸痰，避免误吸；对长期昏迷患者尽早行气管切开，降低肺部感染风险。监测痰培养结果，针对性使用抗菌药物。泌尿系统防护留置导尿管时采用封闭式引流系统，定期膀胱冲洗，尽早拔管以减少尿路感染。对长期卧床患者需监测尿常规及尿培养。颅内感染监测密切观察脑脊液性状（如浑浊、脓性）、体温及脑膜刺激征，疑似颅内感染时需及时行脑脊液检查并调整抗生素治疗方案。020304深静脉血栓预防机械性预防对高风险患者（如长期卧床、肢体活动障碍）使用梯度加压弹力袜或间歇性充气加压装置，促进下肢静脉回流。避免下肢静脉穿刺，减少血管内皮损伤。01早期康复介入病情稳定后尽早开展被动关节活动及肌肉按摩，促进血液循环。鼓励清醒患者进行踝泵运动，每日3-4次，每次10-15分钟。药物预防在排除颅内出血进展后，低分子肝素皮下注射为首选方案。需定期监测凝血功能，平衡血栓与出血风险。对肾功能不全患者需调整剂量或改用普通肝素。02每周行下肢血管超声筛查，观察有无肿胀、皮温升高及Homans征阳性等表现，发现血栓需立即请血管外科会诊。0403动态评估应激性溃疡防护药物干预对GCS评分≤8分、长期机械通气或合并休克的患者，常规使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H2受体拮抗剂（如法莫替丁），维持胃液pH＞4。需监测胃潴留量及潜血试验。肠内营养支持尽早启动肠内营养（伤后24-48小时），维持胃肠道黏膜屏障功能。选择低渗、易吸收的配方，初始速率20-30ml/h，逐步加量至目标热卡。胃黏膜监测对高危患者留置胃管，定期观察胃液颜色及性状。出现咖啡样液体或柏油样便时，需紧急胃镜检查并局部止血治疗。多因素管理控制颅内压、纠正低氧血症及休克，减少交感神经兴奋对胃肠黏膜的缺血性损害。避免使用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物。06转诊与后续处理PART转诊指征判断意识障碍持续或加重患者出现昏迷、嗜睡或格拉斯哥昏迷评分（GCS）持续低于8分，提示可能存在严重颅内压增高或脑疝风险，需紧急转诊至神经外科进一步处理。生命体征不稳定持续低血压、呼吸衰竭或心律失常等需高级生命支持的情况，需在稳定后尽快转至ICU或专科医院。影像学显示占位效应CT或MRI检查显示脑挫伤伴明显脑水肿、中线移位超过5mm，或脑室受压变形，需转诊至具备神经重症监护条件的医疗机构。合并多系统损伤若患者同时存在颅骨骨折、颅内血肿、胸腹部脏器损伤等复合伤，需多学科协作治疗，应优先转至综合性创伤中心。确保气管插管或喉罩固定牢固，转运前检查气囊压力，配备便携式呼吸机及备用氧气瓶，持续监测血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压（ETCO₂）。01040302安全转运准备气道与呼吸管理建立两条以上静脉通路，备好血管活性药物（如去甲肾上腺素），转运途中持续监测血压、心率及中心静脉压（CVP），防止低灌注加重脑损伤。循环支持措施转运前静脉滴注甘露醇（0.5-1g/kg）或高渗盐水（3%），头部抬高15°-30°，避免颈部扭曲影响静脉回流，使用便携式颅内压监测仪（如有条件）。颅内压控制由急诊医师、神经外科医师及护士组成转运团队，携带除颤仪、急救药品包、吸引装置及保温设备，确保通讯畅通以提前通知接收医院。团队与设备配置出院指导与随访安排症状监测与紧急应对教育家属识别头痛加剧、呕吐、肢体无力或癫痫发作等预警症状，