急诊科休克患者抢救要点

急诊科休克患者抢救要点演讲人：日期:06后续处理与转运管理目录01休克识别与初始评估02紧急复苏干预措施03病因诊断与目标治疗04高级生命支持技术05持续监测与再评估流程01休克识别与初始评估临床症状与体征快速识别意识状态改变早期可表现为烦躁不安或焦虑，随着休克进展转为淡漠、嗜睡甚至昏迷，反映脑灌注不足和缺氧。01皮肤黏膜表现皮肤苍白、湿冷（冷休克常见），或潮红、温暖（分布性休克如脓毒性休克早期），毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。呼吸与循环异常呼吸急促（代偿性酸中毒）、心率增快（＞100次/分）、脉搏细弱或难以触及，严重者出现血压下降（收缩压＜90mmHg或较基线下降＞40mmHg）。尿量减少每小时尿量＜0.5ml/kg提示肾灌注不足，是休克的重要监测指标之一。020304血压与脉压差收缩压和舒张压均下降，脉压差缩小（＜20mmHg）提示心输出量显著降低；脉压差增大可能见于分布性休克早期。中心静脉压（CVP）低血容量性休克时CVP通常＜5cmH₂O，心源性休克时可能＞12cmH₂O，需结合其他指标综合判断。乳酸水平动脉血乳酸＞2mmol/L提示组织低灌注，＞4mmol/L预示高死亡率，是评估休克严重程度和复苏效果的关键指标。超声评估床旁超声（如FOCUS）可快速识别心包填塞、右心室功能障碍或下腔静脉变异度，辅助鉴别休克类型。血流动力学参数初步评估休克严重度分级标准代偿期（休克Ⅰ期）血压正常或轻度升高，心率增快，外周血管收缩（皮肤湿冷），乳酸轻度升高（2-4mmol/L），器官功能尚可代偿。01失代偿期（休克Ⅱ期）血压下降（收缩压＜90mmHg），意识障碍加重，尿量明显减少，乳酸4-6mmol/L，需紧急干预以避免多器官衰竭。02不可逆期（休克Ⅲ期）顽固性低血压（对血管活性药物无反应），乳酸＞6mmol/L，出现DIC、ARDS、急性肾损伤等多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率极高。03基于病因的分类低血容量性、心源性、分布性（如脓毒性、过敏性）、梗阻性（如肺栓塞）休克，不同病因的病理生理特点和治疗策略差异显著。0402紧急复苏干预措施气道管理与氧疗支持开放气道与体位调整立即评估患者气道通畅性，采用仰头抬颏法或气管插管确保气道开放，必要时调整体位以避免舌后坠或分泌物阻塞。高流量氧疗与机械通气对低氧血症患者给予高浓度氧气吸入（如储氧面罩），严重呼吸衰竭者需尽早实施无创或有创机械通气，维持SpO₂＞90%。持续监测与气道维护动态监测血气分析及呼吸频率，及时清除气道分泌物，预防误吸和继发性肺部感染。液体复苏容量管理快速建立静脉通路优先选择大口径静脉导管（如16-18G），必要时行中心静脉置管，确保液体输注速度达到休克复苏要求。晶体液与胶体液选择目标导向液体治疗初始复苏推荐使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），出血性休克可联合胶体液（如羟乙基淀粉）以维持胶体渗透压。根据血压、尿量、乳酸水平等指标调整输液速度，避免过度复苏导致肺水肿或腹腔高压综合征。多巴胺与去甲肾上腺素在充分液体复苏后仍存在低血压时，首选去甲肾上腺素提升血管张力，合并心功能不全者可联用多巴胺增强心肌收缩力。药物配伍与不良反应监测避免血管活性药物与外周静脉通路配伍使用，密切观察心律失常、组织缺血等副作用并及时处理。个体化剂量调整根据血流动力学监测（如中心静脉压、心输出量）逐步调整药物剂量，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。血管活性药物应用原则03病因诊断与目标治疗休克类型鉴别诊断低血容量性休克由大量失血、严重脱水或体液丢失导致，表现为心率增快、血压下降、皮肤湿冷及尿量减少，需快速补液或输血以恢复有效循环血量。02040301心源性休克因心肌梗死、心力衰竭等导致心泵功能衰竭，表现为肺水肿、颈静脉怒张，需强心药物、机械辅助循环或血运重建治疗。分布性休克常见于感染性休克或过敏性休克，因血管扩张和通透性增加引发血流分布异常，需血管活性药物维持血压并针对原发病因治疗。梗阻性休克由肺栓塞、心包填塞等引起血流机械性梗阻，需紧急解除梗阻（如溶栓、心包穿刺）以恢复循环。针对性实验室与影像检查排查弥散性血管内凝血（DIC）或血栓性疾病，异常结果需抗凝或替代治疗。凝血功能与D-二聚体超声心动图与床旁超声CT血管成像或胸腹部CT评估组织灌注与缺氧程度，乳酸水平升高提示休克严重性，需动态监测以指导治疗。快速评估心脏收缩功能、心包积液及下腔静脉变异度，辅助鉴别心源性与梗阻性休克。明确肺栓塞、主动脉夹层或腹腔内出血等病因，为手术或介入治疗提供依据。血气分析与乳酸检测病因特异性治疗策略感染性休克早期广谱抗生素联合液体复苏，必要时使用去甲肾上腺素维持灌注压，并监测血培养结果调整用药。01020304失血性休克立即控制出血源（如手术或介入止血），同步输注红细胞、血浆及血小板，避免过度稀释性凝血病。心源性休克应用正性肌力药物（如多巴酚丁胺），必要时行主动脉内球囊反搏（IABP）或急诊冠状动脉介入治疗。过敏性休克肾上腺素肌肉注射，辅以糖皮质激素和抗组胺药物，同时保障气道通畅以防喉头水肿窒息。04高级生命支持技术呼吸机参数精准调节对轻度呼吸衰竭患者优先尝试无创正压通气（如BiPAP），若病情恶化需及时转为气管插管机械通气，减少呼吸肌耗氧。无创与有创通气选择气道管理强化定期吸痰、湿化气道，监测气囊压力，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症。根据患者血气分析结果动态调整潮气量、呼吸频率及吸氧浓度，避免气压伤或通气不足，确保氧合指数稳定。机械通气支持实施血流动力学监测方法有创动脉血压监测通过桡动脉或股动脉置管实时获取血压波形，分析收缩压、舒张压及平均动脉压（MAP），指导血管活性药物使用。中心静脉压（CVP）评估结合CVP值与液体负荷试验判断容量状态，避免容量过负荷或不足，优化心输出量。超声心动图动态检查床旁超声评估心脏收缩功能、瓣膜状态及心包积液，快速识别心源性休克病因。监测尿量及肌酐变化，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持电解质平衡。并发症紧急处理技巧急性肾损伤干预输注新鲜冰冻血浆、血小板及抗凝药物，纠正凝血功能障碍。弥散性血管内凝血（DIC）控制通过早期目标导向治疗（EGDT）优化组织灌注，降低器官衰竭风险。多器官功能障碍综合征（MODS）预防05持续监测与再评估流程生命体征动态跟踪通过无创血压、有创动脉压、中心静脉压等参数实时评估血容量及心脏泵功能，结合尿量变化判断组织灌注状态。循环功能监测持续监测血氧饱和度、动脉血气分析及呼吸频率，识别早期呼吸衰竭征兆，必要时调整氧疗策略或启动机械通气支持。动态检测乳酸水平、电解质及酸碱平衡，反映组织缺氧程度及代谢紊乱情况。呼吸功能评估定期评估意识状态、瞳孔反应及格拉斯哥昏迷评分（GCS），及时发现脑灌注不足或颅内压升高迹象。神经系统观察01020403代谢指标分析治疗效果响应评估容量复苏有效性通过血压回升、心率下降、毛细血管再充盈时间缩短等指标判断液体复苏是否达标，避免过度补液导致肺水肿。血管活性药物反应监测去甲肾上腺素、多巴胺等药物使用后平均动脉压（MAP）变化，调整输注速率以维持目标血压。器官功能改善观察肝功能（转氨酶、胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）及凝血功能（PT、APTT）的动态变化，评估多器官支持措施效果。微循环状态评估采用床边超声监测下腔静脉直径变异率或舌下微循环成像技术，量化微循环灌注改善情况。血红蛋白低于临界值提示输血指征，血小板减少需补充凝血因子，高乳酸血症需优化氧供与氧耗平衡。实验室数据导向床旁超声快速排查心包填塞、气胸或腹腔出血，CT检查明确隐匿性出血灶或感染源定位。影像学辅助决策01020304根据休克类型（分布性、低血容量性、心源性等）选择针对性干预，如感染性休克需早期抗生素联合血管收缩剂。血流动力学分层结合重症医学、心血管专科及外科会诊意见，制定升级治疗（如ECMO、手术止血）或降阶梯方案。多学科协作反馈复苏方案调整依据06后续处理与转运管理生命体征持续监测转运前确保患者心率、血压、血氧饱和度等指标稳定，配备便携式监护仪实时记录数据，避免转运途中病情恶化。静脉通路与药物准备检查所有静脉通路是否通畅，备足急救药品（如血管活性药物、抗心律失常药），并标注药物名称及剂量以防误用。转运设备与人员配置携带氧气瓶、简易呼吸器、除颤仪等设备，安排至少一名医生和护士全程陪同，确保突发情况能及时处理。交接资料完整性整理患者病历、检查报告、用药记录等资料，明确标注当前治疗方案及注意事项，便于接收科室快速接管。患者稳定后转运准备多学科团队协作机制明确分工与责任组建急诊科、重症医学科、心血管内科等多学科团队，指定负责人统筹抢救流程，确保各环节无缝衔接。建立院内通讯群组或电子病历系统，实时更新患者状态、检验结果及治疗调整，避免信息滞后导致决策延误。通过模拟休克抢救场景，训练团队快速响应能力，优化协作流程，提高实际抢救效率。每次抢救后召开复盘会议，分析团队协作中的不足，提出流程优化建议并落实改进措施。实时信息共享定期联合演练反馈与改进机制复苏后护理要点器官