全科医学科入院病人护理规范

全科医学科入院病人护理规范演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊疗医嘱配合03基础护理实施04专科护理重点05康复与心理支持06出院准备衔接01接待与初步评估01接待与初步评估PART身份核对与信息登记双人核对制度严格执行双人核对患者姓名、性别、住院号及身份证件，确保信息准确无误，避免因身份混淆导致的医疗差错。电子病历系统录入将患者主诉、既往史、过敏史等关键信息完整录入电子病历系统，并同步上传至医院信息共享平台，便于多科室协作诊疗。紧急联系人备案详细登记患者家属或紧急联系人的有效联系方式，并标注与患者关系，确保突发情况下能及时沟通。生命体征全面监测动态监测方案采用自动化设备连续监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次数据，异常值需立即上报值班医师。疼痛评估工具应用通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者意识水平，重点关注瞳孔反应、言语应答及肢体活动能力，识别潜在神经系统病变。使用数字评分法（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS）量化患者疼痛程度，结合生命体征变化制定个性化镇痛方案。意识状态分级护理风险评估筛查压疮风险量化评估采用Braden量表从感知能力、活动度、营养状况等6个维度评分，高风险患者需启用气垫床并每2小时翻身一次。跌倒危险因素分析通过Morse跌倒评估量表筛查环境、药物（如镇静剂）、步态稳定性等风险点，对高危患者加装床栏并悬挂警示标识。深静脉血栓预防针对长期卧床患者，结合Caprini风险评估模型制定干预措施，包括梯度压力袜、下肢被动运动及抗凝药物使用。02诊疗医嘱配合PART医嘱执行双人核查核对内容标准化执行医嘱时需双人同步核对患者姓名、床号、药品名称、剂量、给药途径及时间，确保信息完全一致，避免因单人操作导致的疏漏或错误。高风险操作重点核查对于输血、化疗、特殊抗生素等高风险医嘱，需增加核对环节，包括医嘱开立者签名、执行者资质确认及患者过敏史复核，确保医疗安全。电子医嘱系统辅助利用电子医嘱系统的自动警示功能（如剂量超限提示、药物相互作用提醒）辅助人工核对，提升核查效率和准确性。病情动态观察记录生命体征监测频率根据患者病情分级制定监测计划，重症患者需每小时记录体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，普通患者至少每4小时记录一次，数据异常时立即上报医生。多学科协作记录针对复杂病例，护理记录需整合医生查房意见、会诊建议及康复师评估结果，形成连贯的病情进展报告，为后续治疗提供依据。症状变化描述规范化记录需包含症状发生时间、持续时间、加重或缓解因素（如体位改变、药物使用），使用量化工具（如疼痛评分表）客观评估，避免主观描述模糊。严格执行“三查七对”制度，核对患者腕带信息与检验条码，确保标本与患者身份匹配，防止样本混淆或标签错误。检验标本规范采集采集前身份确认血液标本需规范消毒穿刺部位，避免溶血（如避免过度摇晃采血管）；尿液标本需指导患者清洁外阴后留取中段尿，减少污染风险。采集操作标准化采集后需立即标注时间，根据检验项目要求（如血气分析需冰浴送检）选择合适保存方式，并在15分钟内送至检验科，确保结果准确性。标本转运时效性03基础护理实施PART生活护理协助标准每日协助患者完成口腔清洁、面部清洁及会阴护理，卧床患者需定时翻身并保持皮肤干燥，预防压疮发生。使用温和无刺激的清洁用品，避免损伤患者皮肤屏障。个人卫生维护根据医嘱评估患者吞咽功能，提供适宜性状的食物（如流质、半流质或软食），协助进食时保持坐位或半卧位。记录每日摄入量及饮食偏好，及时反馈营养师调整膳食方案。饮食辅助与营养监测对行动不便患者提供便器或协助如厕，监测排尿/排便频率及性状。留置导尿管患者需严格执行无菌操作，定期更换尿袋并观察尿液颜色、量及透明度。排泄管理跌倒风险评估与干预仅对谵妄、自伤倾向等特殊情况患者实施保护性约束，每2小时检查肢体血液循环及皮肤状况，记录约束理由、时间及观察结果，并每班交接。约束器具规范使用感染控制执行接触患者前后严格执行手卫生，多重耐药菌感染者实施接触隔离。医疗废物分类处置，锐器盒使用率达100%，定期督查消毒隔离制度落实情况。采用标准化量表（如Morse评分）筛查高风险患者，床旁悬挂警示标识。保持病区地面干燥无障碍，轮椅及病床刹车固定，夜间开启地灯并指导患者使用呼叫铃。安全防护措施落实口服药物管理流程核对双人确认制度给药前核对患者腕带信息、药物名称、剂量、途径及时间，遵循“五对”原则（患者、药物、剂量、时间、途径）。高危药品（如洋地黄类）需双人签名确认。用药指导与观察向患者解释药物作用及常见不良反应，如服用降压药后需监测体位性低血压。缓释片不可碾碎，肠溶片需空腹服用，铁剂与维生素C同服促进吸收。特殊情形处理昏迷患者经鼻胃管给药前确认管路位置，药物充分研磨后以温水冲管。出现呕吐或拒服时立即记录并报告医师，评估是否需要替代给药途径或调整方案。04专科护理重点PART根据患者慢性疾病类型（如糖尿病、高血压等）及并发症风险，制定涵盖药物管理、饮食指导、运动干预的个性化方案，定期评估效果并动态调整。01040302慢病综合管理要点个性化护理计划制定通过用药教育、分装药盒、家属监督等方式提高患者服药依从性，记录用药不良反应并及时与医疗团队沟通调整剂量或品种。长期用药依从性强化针对慢性病常见靶器官损害（如心、肾、眼底等），规范执行血压、血糖、尿蛋白等监测，结合心电图、超声等检查早期发现异常。多系统功能监测开展戒烟限酒、低盐低脂饮食、睡眠质量改善等行为干预，联合营养师、康复师设计可落地的长期健康管理计划。健康行为干预老年特殊问题干预采用Morse跌倒量表评估风险，针对性实施环境改造（如防滑地板、床边护栏）、辅具使用训练及平衡能力康复锻炼。跌倒风险评估与预防运用MMSE或MoCA量表筛查痴呆倾向，对轻度认知障碍者提供记忆训练、社交活动引导及家属照护技巧培训。通过微型营养评估（MNA）识别营养不良风险，制定高蛋白、易消化饮食方案，必要时联合肠内营养支持。认知功能障碍筛查梳理患者全部用药清单，识别潜在药物相互作用，简化用药方案，优先选择肝肾负担小的药物并监测肝肾功能。多重用药安全管理01020403营养不良干预定期组织全科医生、专科护士、药师、康复师等参与病例讨论，整合各专业意见优化综合治疗策略。多学科联合查房机制对检验、影像发现的危急值（如高钾血症、急性脑梗等），立即启动专科会诊绿色通道并同步实施应急护理措施。危急值预警联动01020304建立包含诊断要点、治疗方案、护理重点的结构化电子交接单，确保患者转科或会诊时信息传递完整无误。标准化交接流程联合社区医疗机构提前规划延续性护理，包括家庭病床申请、远程随访安排及专科复诊时间协调。出院准备服务跨专科协作衔接05康复与心理支持PART早期功能维护方案被动关节活动训练针对卧床患者制定个体化关节活动计划，由护理人员协助完成肩、肘、髋、膝等大关节的屈伸、旋转训练，预防关节僵硬及肌肉萎缩，每日2-3次，每次15-20分钟。呼吸功能锻炼指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等训练，配合使用呼吸训练器，增强膈肌力量，改善肺通气功能，尤其适用于术后或慢性呼吸道疾病患者。体位管理与压力性损伤预防根据患者病情每2小时调整一次体位，使用减压垫或气垫床，对骨突部位进行按摩并保持皮肤清洁干燥，降低压疮发生风险。心理状态评估疏导标准化心理量表筛查采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者情绪状态，对中重度评分者联合心理科会诊，建立动态情绪监测档案。认知行为干预技术通过纠正患者对疾病的错误认知（如“疾病无法治愈”），引导其关注可控因素（如治疗配合度），辅以放松训练、正念冥想等方法缓解应激反应。家属协同支持体系开展家属心理健康教育，指导其避免传递负面情绪，共同参与患者康复目标制定，营造积极治疗氛围。详细讲解药物名称、作用、剂量及不良反应，使用分装药盒或手机提醒功能帮助患者建立规律服药习惯，强调擅自停药的风险。用药安全与依从性教育针对糖尿病、高血压等患者，培训血糖/血压监测技术、饮食热量计算及症状日记记录方法，提供图文版操作手册供日常参考。慢性病自我管理技能演示心肺复苏术（CPR）、海姆立克急救法的操作步骤，利用模拟人进行实战演练，确保患者及家属掌握基础急救能力。急救知识实操培训健康素养教育内容06出院准备衔接PART生理功能评估全面评估患者生命体征、活动能力、自理能力及慢性病控制情况，确保其具备独立或辅助生活的基础条件。心理与社会支持评估筛查患者焦虑、抑郁等情绪问题，评估家庭支持力度及社区资源可及性，制定个性化心理干预方案。用药安全评估核查患者用药清单与出院医嘱一致性，评估其对药物用法、剂量及不良反应的认知程度，必要时开展用药教育。出院适应性评估多学科协作机制根据患者病情复杂度，设计向上级医院转诊、向下级机构转介或居家护理的标准化流程，配套电子化转诊单模板。分级转诊路径时效性管控设定转诊响应时间阈值，如急症患者需在限定时间内完成专科对接，并跟踪转诊结果反馈至原诊疗团队。建立医生、护士、社工、康复师等多角色参与的转诊团队，明确各环节责任人及交接内容，避