脑卒中溶栓治疗护理规范

演讲人：日期:脑卒中溶栓治疗护理规范目录CATALOGUE01溶栓前护理准备02溶栓用药护理执行03溶栓后关键观察指标04并发症预防措施05康复期护理衔接06护理质量监控PART01溶栓前护理准备生命体征监测立即测量血压、心率、血氧饱和度及体温，评估意识状态（GCS评分）和神经功能缺损程度（NIHSS评分），确保数据准确记录并同步至医疗团队。病史采集与禁忌症筛查迅速询问患者或家属关于既往病史（如出血倾向、手术史、药物过敏等），排除溶栓禁忌症（如活动性出血、近期重大手术等），避免延误治疗窗口期。实验室检查优先处理协调检验科优先完成血常规、凝血功能、血糖及肾功能检测，确保结果在20分钟内反馈，为溶栓决策提供依据。快速接诊与初步评估123静脉通路紧急建立双通道静脉留置针选择首选上肢大静脉（如肘正中静脉）建立两条静脉通路，一条专用于溶栓药物输注，另一条用于急救药物或补液，避免反复穿刺影响治疗效率。管路标识与防堵管理使用红色标签明确标注溶栓专用通路，定时检查管路通畅性，避免药物外渗或血栓形成，确保输注速度符合溶栓方案要求。备用抢救设备准备床边备好加压输血器、止血带及肾上腺素等急救物品，以应对突发过敏反应或出血并发症。溶栓知情同意签署流程03时效性管控与法律合规在患者意识清醒或家属在场情况下，10分钟内完成签字流程，同步扫描存档至电子病历系统，确保法律效力与治疗时效性兼顾。02多模式沟通辅助提供图文手册或视频辅助材料，重点标注关键风险点（如出血概率），并记录沟通过程，必要时邀请第三方见证人参与签署。01标准化告知内容由主治医师向患者或家属详细说明溶栓治疗的获益（如血管再通率提升）及风险（如脑出血、全身出血等），使用通俗语言结合案例解释，确保充分理解。PART02溶栓用药护理执行阿替普酶配置标准药物相容性管理禁止与其他药物混合输注，避免与肝素、抗血小板药物同期使用同一静脉通路，防止药物相互作用影响疗效。剂量精确计算根据患者体重计算总剂量（0.9mg/kg，最大剂量90mg），首次静脉推注10%总剂量，剩余90%需通过输液泵在1小时内匀速输注，配置后需在8小时内使用完毕。无菌操作规范配置阿替普酶需在层流净化台内完成，严格遵循无菌技术原则，使用专用溶媒（0.9%氯化钠注射液）稀释，避免震荡或剧烈摇晃导致药物变性。静脉推注与泵入监护推注速度控制首次推注需严格控制在1分钟内完成，观察患者是否出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，推注后立即连接预调好的泵入装置。异常反应处理若出现血压骤降、意识障碍或严重出血（如牙龈出血、血尿），需立即暂停输注并启动应急预案，同时备好鱼精蛋白等拮抗药物。输注管路管理使用专用避光输液器及精密过滤装置（孔径≤1.2μm），确保输液通路通畅，每15分钟检查穿刺部位有无渗血或血肿，避免外渗导致组织损伤。生命体征动态监测要点神经系统评估每小时进行一次NIHSS评分，重点关注意识水平、瞳孔变化及肢体肌力，警惕溶栓后脑出血或再灌注损伤。01循环系统监测每15分钟测量血压、心率直至输注后2小时，维持收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg，避免血压波动引发血管破裂风险。出血征象筛查定期检查穿刺点、黏膜（口腔、鼻腔）及排泄物（尿液、粪便）有无隐性出血，实验室监测APTT、INR及纤维蛋白原水平，及时识别凝血功能异常。呼吸与血氧饱和度持续监测SpO₂（目标≥95%），观察有无呼吸困难或咯血，必要时准备气管插管及呼吸机支持设备。020304PART03溶栓后关键观察指标NIHSS评分动态监测每小时评估患者意识水平、语言功能、运动协调及感觉反应等神经功能指标，记录评分变化趋势以判断溶栓效果。GCS量表辅助评估改良Rankin量表随访神经功能评分追踪结合格拉斯哥昏迷量表对患者睁眼、言语及运动反应进行量化分析，尤其关注瞳孔对光反射和肢体肌力变化。出院前采用mRS评估患者功能独立性，重点观察行走能力、日常活动自理程度及社会参与度恢复情况。溶栓后2小时内每15分钟检查穿刺点、黏膜、尿液及呕吐物颜色；6小时内改为每小时筛查；24小时后转为每4小时评估。系统性出血筛查流程通过持续瞳孔观察、突发头痛记录及频繁呕吐症状捕捉，结合急诊CT复查确认出血转化风险。颅内出血专项监测每6小时检测血红蛋白、血小板及凝血酶原时间，发现数值异常波动时立即启动出血应急预案。实验室指标联动分析出血征象筛查频率急性期精准调控标准当血压＞185/110mmHg时启动尼卡地平或拉贝洛尔静脉泵入，避免血压骤降导致脑灌注不足。高血压脑病预防策略低血压风险应对方案出现收缩压＜100mmHg时暂停降压药物，快速扩容同时排查心肌梗死或过敏反应等继发因素。维持收缩压于140-180mmHg区间，舒张压不超过105mmHg，采用静脉降压药物实现阶梯式平稳降压。血压控制目标范围PART04并发症预防措施快速评估与影像学确认一旦患者出现意识障碍、剧烈头痛或神经功能恶化，立即启动CT检查确认出血灶位置及范围，同时监测生命体征（血压、心率、氧饱和度）。紧急止血与降颅压处理静脉输注凝血因子或血小板，联合使用甘露醇或高渗盐水降低颅内压，必要时请神经外科会诊评估手术干预指征。多学科协作抢救组建包括神经内科、ICU、神经外科的应急团队，制定个体化治疗方案，如血压控制目标（通常维持收缩压<140mmHg）及呼吸支持策略。颅内出血应急预案过敏反应处理流程气道管理与循环支持若出现严重过敏反应，需紧急气管插管维持通气，建立静脉通路快速补液，必要时使用血管活性药物维持血压。早期识别过敏征象密切观察患者是否出现皮疹、喉头水肿、支气管痉挛或血压骤降等表现，尤其注意溶栓药物（如rt-PA）输注后30分钟内的反应。立即停药与抗过敏治疗暂停溶栓药物，静脉注射肾上腺素（0.3-0.5mg肌注），并给予糖皮质激素（如地塞米松10mg）和抗组胺药物（如苯海拉明50mg）联合处理。血管再闭塞预警识别动态神经功能监测每小时评估NIHSS评分，关注新发偏瘫、失语或意识水平下降，提示可能发生血管再闭塞，需紧急复查CT血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）。D-二聚体与凝血功能检测每6小时监测凝血指标（如PT、APTT）及D-二聚体水平，若D-二聚体持续升高或凝血时间异常缩短，需警惕高凝状态导致的再闭塞风险。抗栓药物调整策略根据监测结果调整抗血小板（如阿司匹林联合氯吡格雷）或抗凝药物（如低分子肝素）剂量，必要时行血管内介入治疗（如机械取栓）。PART05康复期护理衔接早期肢体功能锻炼被动关节活动训练平衡与步态训练主动助力运动指导针对瘫痪或肌力低下患者，由护理人员协助完成肩、肘、腕、髋、膝等关节的屈伸、旋转训练，预防关节挛缩和肌肉萎缩，每日至少进行2次，每次15-20分钟。鼓励患者在能力范围内进行自主运动，如握力球训练、床边坐起练习等，逐步过渡到抗阻力训练，促进神经功能重塑和肌力恢复。利用平衡垫、助行器等器械，从静态平衡过渡到动态平衡练习，结合步态矫正训练，降低跌倒风险并提高移动能力。标准化筛查工具应用指导患者进行舌肌抗阻训练、声门上吞咽法练习，配合冷刺激疗法增强咽部敏感度，逐步恢复安全吞咽功能。吞咽康复训练营养与水分管理根据吞咽能力选择糊状或泥状食物，确保每日热量与蛋白质摄入达标，同时监测脱水指标，必要时通过静脉补液维持水电解质平衡。采用洼田饮水试验或VFSS（电视透视吞咽检查）评估吞咽功能，明确误吸风险等级，制定个性化进食方案，如调整食物稠度或采用鼻饲营养支持。吞咽障碍筛查管理二级预防宣教要点药物依从性教育强调抗血小板药物（如阿司匹林）、降压药及他汀类药物的规范服用，定期复查凝血功能和肝肾功能，避免自行停药或调整剂量。危险因素控制指导患者监测血压、血糖及血脂水平，通过低盐低脂饮食、戒烟限酒及规律运动控制肥胖、高血压等卒中复发高危因素。症状识别与应急处理培训患者及家属识别突发肢体无力、言语含糊等卒中前兆症状，掌握急救呼叫流程，争取黄金救治时间窗。PART06护理质量监控DNT时间窗控制节点院前急救衔接确保急救人员快速识别脑卒中症状，第一时间完成初步评估并通知医院，缩短转运与交接时间，优化绿色通道流程。01急诊分诊与评估建立标准化分诊流程，优先处理疑似脑卒中患者，同步启动影像学检查（如CT/MRI）和实验室检测，确保10分钟内完成初步诊断。02溶栓决策与给药神经科医师需在影像结果出具后5分钟内明确溶栓指征，护理团队需提前备药并核对剂量，确保药物在符合适应症后立即静脉输注。03护理记录规范标准关键节点双人核对溶栓药物配置、输注速率调整及不良反应监测等环节需由两名护士共同核对并签名，确保操作零误差。实时动态记录采用结构化电子病历系统，精确记录患者到院时间、评估结果、影像检查时间、溶栓给药时间及生命体征变化，数据需每5-15分钟更新一次。并发症预警记录详细记录患者意识状态、肢体活动度、出血倾向等指标，发现异常时需标注处理措施及后续随访结