内分泌科：糖尿病急性并发症处理方案

内分泌科：糖尿病急性并发症处理方案演讲人：日期:目录CATALOGUE概述与诊断要点酮症酸中毒（DKA）处理高渗状态（HHS）管理严重低血糖急救急性并发症诱发因素控制预防与随访体系01概述与诊断要点PART急性并发症分类标准罕见但危重，与双胍类药物使用或组织缺氧相关，需通过血乳酸水平（>5mmol/L）及阴离子间隙增高判定。乳酸性酸中毒由胰岛素或降糖药物过量引发，血糖值低于2.8mmol/L并伴随意识障碍，需立即检测指尖血糖确认。低血糖昏迷表现为严重高血糖、血浆渗透压升高及脱水，多见于老年2型糖尿病患者，需结合电解质和渗透压计算明确诊断。高渗性高血糖状态（HHS）以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为特征，常见于1型糖尿病患者，需通过血气分析及血酮检测确诊。糖尿病酮症酸中毒（DKA）关键临床表现识别DKA三联征多饮多尿、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气有烂苹果味（丙酮气味），可伴随腹痛、恶心等非特异性症状。02040301低血糖神经症状出汗、心悸、颤抖等交感神经兴奋表现，进展至脑功能障碍时可出现癫痫发作或局灶性神经缺损。HHS典型表现渐进性意识障碍（从嗜睡到昏迷）、严重脱水体征（皮肤弹性差、眼球凹陷），神经系统症状如抽搐或偏瘫需高度警惕。乳酸性酸中毒特征突发呼吸困难、低血压、体温下降，实验室检查显示严重酸中毒且与酮症程度不符。急诊生化检测指标必查项目即刻血糖（通常DKA>13.9mmol/L，HHS>33.3mmol/L）、动脉血气（pH<7.3提示酸中毒）、血酮（β-羟丁酸>3mmol/L为危重）。01电解质评估重点关注血钾（DKA初期常假性升高但总体缺钾）、血钠（高渗状态时校正公式计算有效血钠）、血肌酐（反映脱水程度及肾功能）。渗透压计算HHS患者血浆有效渗透压≥320mOsm/kg，需同步监测尿酮体以鉴别DKA。辅助指标血乳酸（乳酸性酸中毒时>5mmol/L）、淀粉酶（腹痛患者需排除胰腺炎）、血常规（感染是常见诱因需排查白细胞变化）。02030402酮症酸中毒（DKA）处理PART液体复苏方案初始补液原则优先选择等渗晶体液（如0.9%氯化钠）快速输注，以纠正有效循环血容量不足，目标是在最初数小时内补充总失液量的50%-70%。后续液体选择待血糖降至一定范围后，可切换为含糖溶液（如5%葡萄糖）联合胰岛素维持治疗，防止低血糖发生。补液速度调整根据患者血流动力学状态、尿量及电解质水平动态调整输注速率，避免因过快补液导致心力衰竭或脑水肿等并发症。胰岛素输注策略持续静脉胰岛素输注采用小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）持续静脉泵入，优先抑制酮体生成而非快速降糖，避免血糖骤降引发的渗透压失衡。过渡至皮下注射当患者酮症纠正、能正常进食后，逐步转换为基础-餐时胰岛素方案，确保血糖平稳过渡。血糖监测频率每小时监测血糖水平，若血糖下降速度不足，可逐步增加胰岛素剂量，但需警惕低血糖风险。钾离子管理对严重低磷血症（<1.0mg/dL）或低镁血症患者，需静脉补充磷酸钾或硫酸镁，以改善组织氧供和心肌功能。磷酸盐与镁的补充酸碱平衡监测避免过度纠正酸中毒，因随着胰岛素治疗和酮体代谢，代谢性酸中毒可自行缓解，过度补碱可能加重低钾血症或中枢神经系统损伤。即使血钾正常或轻度升高，仍需在胰岛素起效后积极补钾（20-40mEq/L），因胰岛素会促进钾离子向细胞内转移，导致低钾血症风险。电解质纠正流程03高渗状态（HHS）管理PART渗透压调控原则通过实验室检查实时评估血浆渗透压变化，结合患者意识状态调整治疗方案，避免渗透压骤降导致脑水肿。动态监测血浆渗透压优先选择等渗或低渗溶液纠正脱水，仅在严重高钠血症时谨慎使用低渗盐水，同时严密监测电解质平衡。限制高渗溶液使用渗透压未显著下降前避免大剂量胰岛素输注，以防血糖快速降低加重血浆渗透压梯度异常。胰岛素剂量调整010203渐进性补液指南分阶段补液策略初始24小时内补液量应占总缺失量的50%-70%，剩余部分在后续48-72小时内完成，避免心肺负荷过重。晶体液选择标准首选0.9%生理盐水，若血钠>150mmol/L或渗透压>320mOsm/kg，可切换至0.45%氯化钠溶液，并每2小时监测电解质。心肾功能评估老年或合并心肾疾病患者需控制补液速度（如4-6mL/kg/h），必要时通过中心静脉压监测指导补液。对卧床或活动受限患者，皮下注射预防剂量低分子肝素，降低深静脉血栓形成风险，疗程持续至活动能力恢复。低分子肝素应用对于出血高风险患者，采用间歇充气加压装置或梯度加压弹力袜，改善下肢静脉回流。机械性预防措施使用Caprini或Padua评分系统分层管理，中高危患者需联合药物与机械预防措施。血栓风险评估量表抗凝预防措施04严重低血糖急救PART静脉葡萄糖输注规范成人推荐使用50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注，儿童按0.5-1g/kg计算，需根据血糖监测结果调整后续输注速率。浓度与剂量选择初始快速推注后，改为5%-10%葡萄糖溶液持续静脉滴注，维持血糖在5.6-11.1mmol/L，避免血糖波动过大导致反跳性低血糖。输注速度控制高渗葡萄糖易引起静脉炎，需选择大静脉通路并密切观察穿刺部位，必要时稀释后输注或更换输注部位。血管保护措施适应症与禁忌症肌肉或皮下注射1mg（成人），儿童按0.02mg/kg计算，需联合口服碳水化合物以维持血糖稳定。给药方式与剂量疗效评估与后续处理注射后10-15分钟复查血糖，若无效需立即启动静脉葡萄糖输注，并排查肝糖原储备不足等潜在原因。适用于无法建立静脉通路的严重低血糖患者，但禁用于胰岛素瘤或嗜铬细胞瘤患者，可能诱发肿瘤相关危象。胰高血糖素应用神经功能监测意识状态分级采用Glasgow评分系统动态评估，重点关注瞳孔反应、肢体活动及语言能力，识别低血糖脑病早期征象。脑电图应用出院后需定期评估认知功能，尤其关注记忆力、执行功能损害，必要时转诊至神经科干预。对持续昏迷患者行脑电图检查，鉴别低血糖性脑损伤与癫痫发作，指导神经保护治疗。远期随访要点05急性并发症诱发因素控制PART感染源快速筛查采用快速PCR、血培养及尿抗原检测等手段，精准识别细菌、病毒或真菌感染源，尤其关注泌尿系统、呼吸道及皮肤软组织等高发部位。病原体检测技术应用通过CRP、降钙素原（PCT）及白细胞计数等指标评估感染严重程度，指导抗生素选择与疗程调整。炎症标志物动态监测对疑似深部感染（如肝脓肿、骨髓炎）患者，优先进行超声、CT或MRI检查，明确病灶范围及并发症风险。影像学辅助诊断药物相关性风险处置药物相关性风险处置降糖药物再评估暂停SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等可能诱发酮症酸中毒或脱水的药物，转为胰岛素强化治疗稳定血糖。药物相互作用排查筛查患者近期使用的糖皮质激素、利尿剂或免疫抑制剂，调整剂量或替换为低风险替代方案。个体化用药方案根据肝肾功能、电解质水平及并发症类型（如高渗状态或乳酸酸中毒），定制胰岛素输注速率及补液成分。血流动力学支持对合并休克患者，采用晶体液复苏联合血管活性药物，维持平均动脉压≥65mmHg，必要时转入ICU监护。急性肾损伤分级管理基于KDIGO标准分期，限制肾毒性药物使用，优化液体平衡，严重者启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。心血管事件预防动态监测心肌酶谱及心电图，对合并急性冠脉综合征患者，联合抗血小板、他汀及低分子肝素多学科干预。心肾并发症干预06预防与随访体系PART患者自我管理教育系统演示胰岛素注射部位轮换、笔式注射器操作流程，解释口服降糖药的作用机制与定时服药的重要性。药物使用规范培训应急处理能力培养生活方式干预策略详细讲解血糖仪使用方法、采血技巧及不同时段（空腹/餐后）监测意义，强调记录数据对调整治疗方案的关键作用。模拟低血糖场景训练，指导患者掌握15克葡萄糖等效物换算及严重低血糖时的紧急求助流程。制定个性化饮食计划，结合运动处方指导患者控制碳水化合物摄入量并建立规律运动习惯。血糖监测技术指导通过案例分析教学呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气烂苹果味、腹痛伴恶心呕吐等典型三联征的识别要点。酮症酸中毒判断标准区分自主神经症状（心悸/出汗）与神经低糖症状（认知障碍/抽搐），建立"3-15-30"克阶梯式补糖原则。低血糖分级处置01020304重点培训识别极度口渴、尿量剧增、意识模糊等高渗性昏迷前驱症状，建立"血糖>33.3mmol/L即急诊"的预警阈值。高渗状态特征解析指导患者观察伤口愈合延迟、反复泌尿系统感染等糖尿病相关感染风险指标。感染征兆监测预警症状识别培训多学科协作随访机制内分泌-急诊绿色通