慢性肾衰竭血液透析护理要点

演讲人：日期:慢性肾衰竭血液透析护理要点目录CATALOGUE01血液透析基础知识02透析前护理评估03透析过程管理规范04并发症预防与处理05患者教育与自我护理06长期随访与质量保障PART01血液透析基础知识定义与适应症概述定义血液透析是一种通过体外循环利用半透膜原理清除血液中代谢废物（如尿素、肌酐）和多余水分，以替代肾脏功能的治疗方法。急慢性肾衰竭适应症适用于终末期肾病（ESRD）、急性肾损伤（AKI）伴严重电解质紊乱或容量超负荷患者，以及药物或毒物中毒的紧急清除。禁忌症包括严重低血压、未经控制的出血倾向、严重心功能不全或血管通路无法建立等情况，需综合评估风险收益比。通过半透膜两侧溶质浓度差（弥散）和跨膜压力差（对流）清除小分子毒素（如尿素）及部分中分子物质（如β2-微球蛋白）。弥散与对流作用利用负压梯度移除体内多余水分，需精确计算超滤率以避免低血压或透析失衡综合征。超滤脱水透析液中的缓冲剂（如碳酸氢盐）纠正酸中毒，同时调节钠、钾、钙等电解质浓度至生理范围。酸碱与电解质平衡透析原理与机制透析机核心组件常用动静脉内瘘（AVF）、中心静脉导管（CVC）或人工血管移植物（AVG），需定期评估通畅性及感染风险。血管通路类型耗材选择高通量透析器可提升中分子清除率，生物相容性膜材料（如聚砜膜）减少炎症反应，个性化抗凝方案（肝素/枸橼酸）降低凝血风险。包括血泵、透析器（人工肾）、透析液配制系统、压力监测模块及安全报警装置，确保治疗过程精准可控。设备与工具简介PART02透析前护理评估患者全面评估要点生命体征监测需系统评估患者血压、心率、体温及呼吸频率，重点关注有无高血压或低血压倾向，避免透析过程中出现血流动力学不稳定。02040301并发症筛查评估是否存在心力衰竭、肺水肿、感染或出血倾向等并发症，制定个体化透析参数及应急预案。实验室指标分析包括血肌酐、尿素氮、电解质（如血钾、血钙）、血红蛋白及凝血功能等，确保透析方案与患者代谢状态匹配。营养状况评价通过体重变化、血清白蛋白及饮食记录分析患者营养状态，预防透析相关营养不良或代谢紊乱。血管通路建立与维护严格无菌操作更换敷料，观察导管出口有无红肿、渗液，预防导管相关性感染或血栓形成。中心静脉导管管理血管通路功能监测患者教育定期检查内瘘震颤及杂音，避免压迫或过度用力，指导患者进行握球训练以促进内瘘成熟。通过超声评估血流速度及狭窄情况，发现异常及时干预（如球囊扩张或手术修复）。教会患者识别通路异常症状（如疼痛、发热、肿胀），强调日常保护措施（如避免测血压或抽血于通路侧肢体）。动静脉内瘘护理心理社会支持策略疾病认知教育采用图文或视频形式解释透析原理及必要性，减轻患者因信息缺乏导致的焦虑或抵触情绪。家庭支持系统强化鼓励家属参与护理计划，协助患者适应饮食限制、用药管理及透析日程，缓解其孤独感。压力应对技巧训练引入正念冥想或呼吸放松法，帮助患者应对治疗过程中的身体不适及情绪波动。社会资源链接提供透析患者互助小组或心理咨询服务信息，增强其社会归属感及长期治疗信心。PART03透析过程管理规范生命体征实时监测每15-30分钟记录一次血压变化，重点关注透析中低血压或高血压的突发情况，及时调整超滤率或药物干预。血压动态监测持续观察心电图及血氧数据，警惕心律失常或低氧血症，尤其对合并心血管疾病的患者需加强预警。心率与血氧饱和度监测注意透析液温度与患者体温的平衡，出现寒战或发热时需排查感染或热原反应，必要时暂停透析并采样送检。体温异常处理抗凝剂使用规范肝素剂量个体化调整根据患者凝血功能、出血风险及透析器凝血等级，精准计算首剂与维持剂量，避免过量导致出血或不足引发体外循环凝血。01低分子肝素替代方案对高出血风险患者，采用低分子肝素分次给药，监测抗Xa因子活性以确保抗凝效果与安全性平衡。02无肝素透析操作针对活动性出血患者，采用高血流速、定时生理盐水冲洗管路及特殊透析膜，减少凝血事件发生。03参数设置与调节03透析液流量与血流速匹配依据患者血管通路条件及溶质清除目标，调整血泵速度（通常200-400ml/min）与透析液流速（500-800ml/min）的最佳比例。02钠离子曲线优化针对易发失衡综合征患者，设置动态钠浓度曲线，初始高钠透析液逐步递减，维持血浆渗透压稳定。01超滤率阶梯式控制根据干体重设定总脱水量，初期采用较低超滤率，逐步调整以避免容量骤变引发的低血压或肌肉痉挛。PART04并发症预防与处理急性并发症干预措施低血压快速处理立即降低超滤速率、抬高下肢，补充生理盐水或高渗葡萄糖溶液，同时监测血压及心率变化，必要时暂停透析。01肌肉痉挛缓解调整透析液钠浓度至生理范围，局部热敷或按摩痉挛肌肉，静脉注射高渗盐水或葡萄糖溶液以缓解症状。失衡综合征防治首次透析时缩短治疗时间并降低血流量，密切观察头痛、恶心等症状，必要时给予甘露醇或镇静药物干预。过敏反应应对立即停止透析并弃用可疑透析器，静脉注射抗组胺药物或糖皮质激素，严重时需启动肾上腺素抢救流程。020304慢性并发症管理策略定期监测血红蛋白水平，规范使用促红细胞生成素及铁剂，避免输血依赖并调整营养支持方案。肾性贫血纠正严格控制干体重及血压，优化透析充分性，定期评估心功能并联合他汀类药物降低动脉硬化风险。心血管事件预防通过限制磷摄入、使用磷结合剂及活性维生素D，维持血钙磷乘积在安全范围，预防血管钙化。矿物质骨代谢紊乱调控010302动态监测甲状旁腺激素水平，采用拟钙剂或手术切除治疗顽固性甲旁亢，同步纠正钙磷代谢异常。继发性甲旁亢处理04紧急事件应急预案立即停止血泵并关闭静脉管路，评估凝血分级，更换透析器或管路后调整抗凝剂剂量重新上机。透析器凝血应急流程立即夹闭静脉管路并采取头低足高左侧卧位，高流量吸氧，必要时经皮穿刺抽吸心腔内气体。立即停止透析并启动心肺复苏，优先处理高钾血症或容量负荷过重等可逆诱因，同步联系急救团队。空气栓塞抢救措施局部压迫止血至少20分钟，监测生命体征，补充血容量，必要时外科缝合或介入止血治疗。穿刺点大出血处置01020403突发心脏骤停响应PART05患者教育与自我护理严格控制高磷食物如乳制品、坚果、动物内脏的摄入，必要时使用磷结合剂，以预防继发性甲状旁腺功能亢进和血管钙化。选择鸡蛋、瘦肉、鱼类等生物价高的蛋白质，每日摄入量需根据透析频率调整，避免营养不良或加重氮质血症。限制高钾蔬菜（如菠菜、土豆）和腌制食品，监测血钾水平，防止高钾血症引发心律失常。增加复合碳水化合物和健康脂肪的摄入，补充水溶性维生素（如B族、C），以弥补透析过程中的营养流失。饮食营养指导原则低磷饮食管理优质蛋白补充钾钠平衡控制热量与维生素保障液体摄入控制方法定期测量血压、观察水肿程度，若出现呼吸困难或端坐呼吸需及时就医调整透析方案。症状监测与干预将汤类、水果等隐性水分纳入每日总量，避免因忽视食物含水量导致液体超负荷。食物水分计算含服冰块、咀嚼无糖口香糖或柠檬片刺激唾液分泌，减少液体摄入欲望。口渴缓解技巧根据尿量和透析间期体重增长（不超过干体重的3%-5%）制定个性化饮水量，使用刻度杯精准记录。每日限液策略居家护理技能培训动静脉内瘘维护教导患者每日检查震颤和杂音，避免压迫、提重物及测血压，防止血栓形成或感染。导管护理规范演示无菌敷料更换步骤，强调洗澡时防水保护，出现红肿、渗液立即报告医疗团队。血压与体重记录培训患者使用标准化工具监测晨起血压和空腹体重，建立动态数据档案供医生评估。应急处理流程识别低血压、肌肉痉挛等透析并发症，掌握口服补盐或紧急联系透析中心的应对措施。PART06长期随访与质量保障定期评估指标监控生化指标监测包括血肌酐、尿素氮、电解质（钾、钠、钙、磷）及血红蛋白等，需定期检测以评估患者代谢状态及贫血纠正情况，及时调整透析方案。干体重管理通过临床评估结合生物电阻抗分析，动态调整患者干体重，避免容量负荷过重或脱水不足导致的并发症。血管通路功能评估定期检查动静脉内瘘或中心静脉导管通畅性，监测血流量、压力参数及感染迹象，确保透析效率及安全性。并发症筛查重点监测心血管事件、继发性甲状旁腺功能亢进及营养不良等常见并发症，制定个性化干预措施。透析充分性评价标准作为核心评价指标，单次透析Kt/V应≥1.2，周Kt/V≥3.6，确保毒素清除充分性，降低尿毒症相关症状发生率。尿素清除指数（Kt/V）针对长期透析患者，需关注中分子毒素清除，通过高通量透析膜或血液滤过技术改善清除效果。β2-微球蛋白清除率要求URR≥65%，反映透析过程中尿素清除效率，需结合临床症状综合判断透析效果。尿素下降率（URR）010302包括乏力、食欲、睡眠质量等主观指标，结合实验室数据全面评价透析充分性及生活质量。患者主观感受评估04肾科医生主导团队由肾科医生、透析护士、营养师及心理医生组