短暂性脑缺血发作2025

短暂性脑缺血发作2025定义短暂性脑缺血发作（TIA）的传统定义为：“局限于脑或眼部特定区域的局灶性神经功能障碍，病因推测为某一特定脑动脉供血区的血管病变所致，症状持续时间小于24小时”。自20世纪80年代起，这一基于时间的“小于24小时”定义便饱受争议。多项研究显示，约有三分之一出现短暂性神经症状的患者，其脑部磁共振成像（MRI）的弥散加权成像（DWI）会出现异常改变，基于此，这类患者的诊断也从TIA转变为脑卒中。目前，基于组织学的定义已被广泛认可。该定义将TIA描述为因脑、脊髓或视网膜局部缺血引发的短暂性神经功能障碍，且DWI检查无急性梗死灶证据。若MRI检查呈阳性，则应将诊断从TIA修正为症状缓解型脑卒中。短暂性脑缺血发作（TIA）应视为即将发生脑卒中的预警信号。据评估，TIA发生后的前3个月内，继发脑卒中的风险介于7.5%-7.3%之间，且至少有半数此类事件发生在TIA后的初始2天。此外，若磁共振成像（MRI）呈阳性，提示患者在1年内发生复发性脑卒中的风险增加至6倍。这也正是基于组织学的定义有助于识别高危患者的原因所在。精准诊断短暂性脑缺血发作（TIA）面临的难题在于患者就诊时症状可能已经缓解。但即便症状短暂出现或表现轻微也绝不意味着潜在病情为良性。在与患者探讨TIA的影响时，务必向其解释TIA的临床意义：即某些潜在病症（当时可能未得到有效治疗或尚未被确诊）正使患者面临未来发生致残性或致命性脑卒中的风险，故应将其视为急症处理。TIA与脑卒中的危险因素具有一致性，常见的包括高血压、糖尿病、吸烟、颈动脉病变、心律失常以及高龄等。部分危险因素，如颈动脉狭窄、心律失常等，在初次TIA发作后极有可能迅速引发严重脑卒中。因此，针对上述情况均应及时展开评估，并尽快落实二级脑卒中预防方案。若将TIA的相关检查延迟至常规门诊进行，可能导致重要危险因素无法及时被发现与治疗，进而增加患者发生可预防性脑卒中的风险。流行病学和危险因素由于缺乏标准化监测体系，且短暂性脑缺血发作（TIA）症状具有短暂性的特点，精确诊断存在困难，故而TIA的实际发病率难以确切判定。2002年一项大规模的基于人群的研究保守估计，美国每年TIA发病人数约为24万。该研究还发现，无论种族和性别，TIA发病率均随年龄增长而升高。此外，脑卒中与TIA在不同种族和族裔间存在显著差异。黑人患者脑卒中发病率约为白人的两倍，且死亡率更高。其他队列研究也显示，西班牙裔/拉丁裔人群相较于白人，发生脑卒中的风险更高。与脑卒中相似，短暂性脑缺血发作（TIA）的危险因素可分为可改变（医疗及行为相关）与不可改变两类（表1）。不可改变（无法干预）的危险因素包括年龄、性别、种族、族裔以及某些遗传性疾病。由于上述任何一项危险因素均可能引发TIA或脑卒中，临床医师有必要对患者展开全面的危险因素评估。表1短暂性脑缺血发作（TIA）的可调控危险因素

医疗层面

行为层面高血压

吸烟糖尿病

物质滥用（包括酗酒）颈动脉狭窄

缺乏体力活动的生活方式

心房颤动

膳食与营养高脂血症

血液系统疾病

阻塞性睡眠呼吸暂停如何鉴别短暂性脑缺血发作（TIA）与其他病症？诊断TIA的主要标准包括：具有源于脑血管支配区域症状的病史，且脑部影像学检查正常。将卒中或TIA与偏头痛、眩晕、癫痫发作继发托德麻痹、多发性硬化症、低血糖或周围神经损伤等疑似病症进行鉴别颇具挑战性。脑血管事件通常起病急且无疼痛症状，症状往往在发作伊始即达高峰，或在发作后呈“顿挫式”发展，并迅速缓解。以下提示可能为TIA相似病症的因素如下：患者年轻且无血管危险因素；头晕仅在活动时诱发，休息后缓解；有癫痫发作后继发肢体无力病史；伴有神经症状的疼痛或偏头痛；存在脑肿瘤；症状从一处扩散至另一处（提示癫痫发作的杰克逊式进展）（见表2）。当出现非特异性症状时，关键在于仔细排查是否存在诸如双眼视物成双（双眼复视）、静息时平衡障碍、共济失调、失语、辨距不良或偏瘫等局灶性症状，这些症状可能提示存在血管性病变。若对于诊断不明确或缺乏神经血管方面专业知识的情况，对疑似短暂性脑缺血发作（TIA）的患者进行完整的神经血管检查也是恰当的。表2提示卒中的症状与卒中疑似症状。本表仅作为指导性参考，不可替代临床判断。

卒中

卒中模拟病起病急骤，初诊时症状即达峰值

症状自一处蔓延至另一处（提示癫痫发作）伴共济失调/辨距不良及颅神经功能障碍的眩晕

伴有位置相关性因素的孤立性眩晕突然起病的意识丧失，伴有瞳孔改变及血流动力学不稳定

存在诱发因素及前驱症状的意识丧失，且能迅速恢复至病前状态伴偏瘫/其他颅神经功能缺损的面瘫

孤立性的上下面部肌无力—周围性面神经麻痹突发剧烈霹雳样头痛

在视觉或感觉先兆之后出现的渐进性起病头痛头痛、颈部疼痛伴上睑下垂、瞳孔缩小，可能提示血管夹层。短暂性脑缺血发作（TIA）后卒中风险的评估诸如ABCD2评分之类的临床风险分层工具，有助于将患者划分为早期复发性卒中的低、中、高风险人群。ABCD2评分根据临床和病史给出一个数值，并提供一个综合评分，据此将患者归为低风险（0-3分）、中风险（4-5分）或高风险（6-7分）组（见表3）。高风险与中风险患者在后续两天内发生卒中的风险分别为8.1%和4.1%。因此，中、高风险组患者需住院接受更密切的监测，并尽快开展检查评估。不过，ABCD2评分存在一定局限性。该评分未纳入脑部或血管成像结果、复发事件病史（有时也称作“双重短暂性脑缺血发作”）以及房颤情况。这些均应视为显著的风险因素（若存在房颤或颈动脉狭窄是可以进行治疗干预的）。若仅依据ABCD2评分来决定是否让患者从急诊科出院，这些因素便可能被忽视。即便患者ABCD2评分较低，若未进行全面的影像学检查及详细的病史询问，也可能面临较高风险。表3

ABCD2评分用于短暂性脑缺血发作（TIA）的风险分层，最高分为7分。年龄≥60岁：

1分血压（mmHg）≥140/90

1分短暂性脑缺血发作（TIA）临床特征：

单侧肢体无力：2分

无肢体无力的言语障碍：1分

其他症状：0分症状持续时间：

＜10分钟：0分

10-59分钟：1分

≥60分钟：2分糖尿病病史：

1分对短暂性脑缺血发作（TIA）患者开展快速检查评估

所有疑似TIA的患者均应接受影像学、实验室及心脏相关检查。实验室初始检查项目应涵盖即时血糖检测、全血细胞计数、生化检查、糖化血红蛋白（HbA1c）测定以及血脂分析。对于年龄超过50岁且有视觉症状的患者，需检测红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）以排查颞动脉炎。在完成基础实验室检测后，需进行非增强头部计算机断层扫描（CT）排除出血或其他任何可能解释患者症状的结构病变。依据当前基于组织学的短暂性脑缺血发作（TIA）定义，所有患者均应接受脑部磁共振成像（MRI）检查，通过弥散加权成像（DWI）序列排查急性脑卒中情况（CT无法呈现此类病变）。对于症状已完全缓解且不符合溶栓治疗指征的患者，若能快速安排MRI检查，那么省略CT检查具有合理性。患者在急诊科就诊期间，应尽快进行MRI检查以便据此确定后续治疗方案（若MRI检查呈阳性，即表明存在脑卒中，通常需安排患者住院接受全面治疗）。若急诊科无法在合理时间内（数小时）为患者安排MRI检查，建议将患者收治入院并在24小时内尽快完成该项检查。采用头颈部CT血管造影进行血管成像，是排除症状性颅内及颈段颈动脉疾病的一种快速方法，且该检查需要使用碘化造影剂。若患者因过敏或严重肾脏疾病而无法使用碘化造影剂，可进行无造影剂的头部磁共振血管造影（MRA），不过这只能用于观察颅内血管。若要观察颈动脉，需采用颈部MRA并使用钆造影剂才能完成高质量的检查。对于颈部血管检查，另一种可选择的方法是颈动脉超声检查，该方法仅适用于住院患者，可以通过专门的短暂性脑缺血发作（TIA）观察病房或许能够安排此项检查。也应完成心脏方面检查。心电图有助于排除急性心肌梗死，并对心房颤动进行评估。不过，单次10秒的心电图检查用于检测心房颤动时，其敏感性仅为1.5%。为排除结构性心脏病，需行经胸超声心动图（TTE）检查。对于不存在急性心脏问题的低风险患者，若能及时安排，可将此项检查作为门诊项目进行。若怀疑存在心律失常，可通过30天的心脏监测来评估是否存在心房颤动。对于磁共振成像（MRI）结果呈阴性的短暂性脑缺血发作（TIA）患者，若患者年龄较大（一般大于60岁）且血管状况正常，应考虑心源性栓塞事件，如心房颤动，尤其是当发作症状包含失语、单眼失明或同向性偏盲时。失语、视力丧失、失认以及凝视偏斜等症状，常由栓塞事件引发。通过30天的心脏监测，检测心房颤动的敏感性可提升至55%。此项检查可通过卒中/TIA门诊或心内科医生安排进行。收治还是离院？对于急诊科而言，决定是收住还是让短暂性脑缺血发作（TIA）患者出院，是一项颇具挑战性的任务。多数机构会收入磁共振成像（MRI）结果呈阳性或同侧颈动脉狭窄程度超过50%的患者。潜在的诊疗流程可参考图1。对TIA患者的处置方案，取决于诸多因素，如代表低风险和高风险TIA的ABCD2评分、影像学检查结果、能否及时进行经胸超声心动图（TTE）检查，以及能否快速安排卒中/TIA门诊随访等。对于ABCD2评分较低（0-3分）、血管影像学检查结果正常且MRI检查阴性的患者，只要能及时安排门诊TTE检查及随访，便适合从急诊科出院。研究显示，对于经过筛选的低风险患者，若能在门诊TIA诊所进行管理（若具备相应条件），既安全又具有成本效益，可避免患者住院。最终对患者收住入院或出院的决策，归根结底取决于特定医疗中心的可用资源以及该中心对风险的承受程度。从急诊科出院的患者，理想状态下应安排在急诊科出院后2周内，前往卒中预防门诊或短暂性脑缺血发作（TIA）门诊进行随访。对于住院期间由神经科医生诊治的患者，神经科医生会给出随访时机的建议。实际上，很多地区难以快速获得当面的神经科门诊服务，甚至根本无法获得。在这种情况下，若条件允许，可考虑将患者转诊至距离最近的卒中中心或教学医院的卒中专科医生处，通过远程医疗的方式进行随访。二级预防明确患者发生短暂性脑缺血发作（TIA）的病因，对于指导二级卒中预防策略的制定具有重要意义。二级卒中预防策略包括抗血栓药物应用、他汀类药物治疗、降压治疗以及糖尿病管理等方面。对于疑似存在症状性颈动脉狭窄的患者，需对其进行血管重建术的评估。对于有房颤病史的患者，应考虑采取抗凝治疗措施；若不存在此类情况，使用抗血小板药物通常是合理的治疗选择。全面实施二级卒中预防策略，可使TIA后患者的卒中风险降低80%。在此，我们将对要点进行简要概述，后续章节将针对缺血性卒中的二级预防展开更为深入的阐述。抗栓药物

对于大多数无房颤的短暂性脑缺血发作（TIA）患者，抗血小板治疗是规范治疗手段，且应在症状出现后24小时内启动。依据ABCD2评分系统，若评分低于4分，即判定为低风险TIA患者，此类患者采用阿司匹林单一治疗即可。对于ABCD2评分大于等于4分的高风险TIA患者，可在发病初始21天考虑采用阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，后续则改为阿司匹林单一治疗。对于已知患有房颤或新确诊房颤的患者，如果磁共振成像（MRI）结果为阴性，从急诊室立即开始抗凝治疗是安全的。降脂治疗SPARCL研究证实了他汀类药物在一级和二级卒中预防中的作用。对于短暂性脑缺血发作（TIA）及卒中患者，低密度脂蛋白（LDL）的目标值应设定为低于70mg/dL。TreatStroketoTarget研究显示，相较于将LDL目标值设为低于100mg/dL，设定为低于70mg/dL可使卒中相对风险降低28%。患者在起始他汀类药物治疗时，可能会出现诸如肌病（表现为肌肉酸痛、乏力）或胃肠道症状等不良反应。尽管各类他汀均有引发肌病的可能，但瑞舒伐他汀（商品名：可定）的发生率相对较低，故单纯更换他汀类药物或许可缓解相关症状。值得注意的是，近期一项荟萃分析指出，多数服用他汀类药物的患者所报告的肌肉症状并非由药物所致。因此，排查其他病因十分必要。对于无法耐受任何他汀类药物的患者（在排除其他可逆性病因之后），可考虑使用依折麦布或PCSK-9抑制剂。对于已达到LDL目标值且影像学检查未显示存在动脉粥样硬化的患者，他汀类药物的应用价值尚不明确。降压治疗许多短暂性脑缺血发作（TIA）及卒中患者在就诊时会伴有血压升高的情况。然而需要明确的是，在排除颈动脉狭窄之前不宜急于进行急性降压处理。对于存在严重颈动脉狭窄的患者，若激进地降低血压，有可能导致卒中症状复发。在门诊环境下，长期血压管理目标是将血压控制在低于130/80mmHg。这一目标的达成，需要与患者的初级医疗保健医生紧密协作，历经数周逐步实现。研究显示，成功实现该血压控制目标，可使卒中复发风险降低22%。降糖治疗对于所有疑似短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，均建议开展糖化血红蛋白（HbA1c）筛查工作，其目标值设定为低于6%。对于那些需要药物干预的患者，可起始使用二甲双胍进行治疗。与此同时建议对生活方式进行优化调整，这其中包括转诊至营养科进行专业咨询。转诊建议所有经历过短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，均应由神经科医生进行诊疗，尤为推荐接受过卒中相关专业培训的神经科医生。部分患者因需要长时间的心电监测、存在血压控制不佳的高血压问题、新诊断出心律失常或心脏疾病等情况，可能需转诊至心内科。对于血糖控制不理想的糖尿病患者，建议转诊至营养科与内分泌科门诊。对于有烟草、酒精及其他成瘾性物质依赖的患者，应安排其转诊至门诊咨询服务机构，以获取专业的咨询与干预。值得注意的是，睡眠呼吸