高龄老人用药指南解读2025

高龄老人用药指南解读2025《高龄老人用药指南》2025-11-17英国老年医学会(BGS)为患有中度至重度衰弱的老年人提供了高血压、骨质疏松等疾病的更宽松治疗目标和用药/停药建议。在传统的医学教育中，我们学习的是基于大规模临床试验的指南。这些试验的受试者往往是相对年轻、并发症较少的群体，其结果外推到高龄、多病共存、中度至重度衰弱的老人身上时，其适用性大打折扣。我们常常看到“处方瀑布”现象：为了控制A疾病的指标，使用了药物X，引发了副作用Y，然后又用药物Z去治疗Y，如此循环，最终导致患者生活质量严重下降，医疗负担加剧。第一章：理解“衰弱”与“个体化”1.1“衰弱”的定义与分期指南开篇即强调，“衰弱”而非“高龄”本身，才是决策的关键依据。衰弱是一种临床状态，表现为多个生理系统储备功能下降，导致抗应激能力减弱。指南采纳了国际通用的临床衰弱量表（ClinicalFrailtyScale,CFS）概念，将患者分为：中度衰弱（CFS5-6级）：日常活动明显迟缓，需要他人协助进行复杂的工具性日常活动（如理财、购物），甚至部分基本的日常活动（如穿衣、洗澡）。重度衰弱（CFS7-9级）：日常生活完全依赖他人，行动严重受限（如仅能在轮椅和床之间转移），或处于失智、生命终末期状态。核心理念转变：对于中度至重度衰弱的老人，其生理年龄已远超其日历年龄。他们的身体无法再承受针对“标准患者”的强化治疗，药物的药代动力学和药效学也已发生根本改变。1.2“个体化治疗”指南所倡导的“个体化”，并非一句空洞的口号。它包含三个层面：

基于证据的个体化：参考的是在衰弱老年人群中（尽管证据有限）的研究数据，而非外推的强证据。

基于预后的个体化：充分考虑患者的预期寿命。一个旨在预防10年后心肌梗死的他汀类药物，对于一个预期寿命仅1-2年的重度衰弱老人而言，其“获益窗”已关闭。

基于偏好的个体化：将患者的价值观念、生活目标和治疗偏好置于决策的核心。第二章：从“严格管控”到“明智平衡”2.1高血压管理：从“越低越好”到“适可而止”

对于中度衰弱老人：建议收缩压目标值放宽至140-160mmHg。这意味着，当血压处于此区间时，医生应首先评估患者有无不适症状，而非急于增加药量。重点在于，避免因过度降压导致的头晕、乏力、跌倒及肾功能损害。

对于重度衰弱老人：不建议设定具体的血压控制目标。这是一个革命性的提法。指南明确指出，在此阶段，继续强化降压治疗的潜在危害（如跌倒、骨折、电解质紊乱）已明确超过其微乎其微的远期获益。因此，临床工作的重点应是“处方精简”——系统地评估并逐步减少、甚至停用降压药物。临床实践指导：

医生应首先区分“无症状的血压读数偏高”与“有症状的高血压”。对于前者，尤其在衰弱老人中，观察和监测优于药物治疗。启动或强化降压治疗的指征，应更多地依赖于是否出现了与高血压直接相关的临床症状（如心力衰竭、头痛等），而非仅仅一个冰冷的数字。2.2骨质疏松管理：重新审视“预防性治疗”的净获益·对于正在接受双膦酸盐治疗的中度衰弱老人：若持续用药已超过3年，指南强烈建议启动医患对话，讨论“药物假期”或停止治疗的可能性。这是因为，双膦酸盐类药物在骨骼中的滞留时间很长，3-5年的治疗已能积累足够的骨保护效应。继续用药，不仅新增获益有限，反而使长期风险（如下颌骨坏死、非典型股骨骨折）持续累积。

对于重度衰弱且行动不便的老人：指南明确指出，启动新的骨质疏松药物治疗“不太可能带来净获益”。此阶段，患者发生跌倒的风险远高于致命性骨折的风险。因此，医疗资源应更多地投入到预防跌倒、改善营养和镇痛上，而非使用可能带来胃肠道副作用、加重肾功能负担的药物。临床实践指导：

这份指南并非反对治疗骨质疏松，而是呼吁一种更具成本效益和风险意识的“时限治疗”。对于衰弱老人，我们应更关注基础措施：补充钙与维生素D、进行安全的平衡训练、改善家居环境以防跌倒。药物治疗应被视为一个有时限的“强化疗程”，而非终身承诺。2.3超越高血压和骨质疏松——通用处方精简原则指南花了大量篇幅阐述了适用于所有慢性病的通用原则，特别是针对重度衰弱和生命终末期的患者。核心药物类别的重新评估：

他汀类药物：对于重度衰弱或预期寿命有限的老人，他汀用于一级预防的理由已不复存在。指南支持在此类患者中停止他汀治疗，这不仅能减少服药负担，还能避免肌肉疼痛、肝功能异常等副作用。

降糖药物：对于糖尿病患者，HbA1c的控制目标应大幅放宽（如<8.0%或更高）。重点是避免低血糖的发生，而非追求严格的血糖控制。应优先使用低血糖风险极低的药物（如DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂），并积极考虑减少或停用胰岛素、磺脲类药物。

抗血小板药物（如阿司匹林）：用于一级预防时，在衰弱老人中出血风险显著增高，需重新评估其必要性。

“以患者为中心”的决策框架：

指南提出了一个清晰的决策流程，对于每一种长期用药，医生都应自问：

1.此药当前对患者的主要治疗目标是什么？（是缓解症状，还是预防远期事件？）

2.考虑到患者目前的衰弱状态和预期寿命，这个目标是否依然现实和重要？

3.实现这个目标的“时间窗”（TimetoBenefit）与患者的“预期寿命”是否匹配？

4.此药在当前患者身上产生不良反应的风险有多高？

通过回答这些问题，许多药物的“必要性”便会不辩自明。第三章：实施路径——从理念到床旁的桥梁再好的理念，若无可行的实施路径，也只是空中楼阁。本指南的另一大贡献在于提供了详细的操作框架。3.1“共享决策”的实操化指南强调，决策绝非医生单方面的指令。它是一个深入的沟通过程：信息传递：医生需用通俗的语言向患者及家属解释：“您目前的状况，就像一部已经行驶了很多里程的珍贵老爷车，我们现在的保养策略不再是追求最高速度，而是确保它平稳、舒适地行驶，避免因为过于激进的调试而引发新的问题。”

探索价值观：询问患者：“在您当前的生活中，什么对您最重要？是尽可能活得更久，还是感觉更舒服、更有精力、减少去医院的次数？”

共同制定目标：基于患者的价值观，共同商定治疗目标，例如：“那我们接下来就以减少头晕、让您能更稳当地走路为重点，适当放松对血压的要求，您看可以吗？”3.2“处方精简”的系统性步骤指南将“处方精简”定义为一个积极的、有计划的过程：列出完整用药清单：包括所有处方药、非处方药和保健品。

2.识别潜在不适当药物：根据指南原则，识别出那些危害可能大于获益的药物。

3.确定精简的优先顺序：从风险最高、获益最小的药物开始。

4.制定实施计划：决定是直接停药，还是逐步减量。

5.密切监测与随访：停药后并非放任不管，而是需要更密切地观察患者的反应，确保病情稳定或改善。6.持续评估与调整：这是一个动态的过程。3.3多学科团队的角色指南的成功实施依赖于多学科团队（MDT）：老年科医生、全科医生、药师、护士、康复治疗师以及家属和照护者。药师在识别药物相互作用、提供精简方案上作用关键；护士在监测生命体征和患者主观感受上不可或缺；康复师则通过非药物方式改善患者功能。第四章：挑战、争议与未来方向任何革新都会伴随争议与挑战。挑战一：“不作为”的恐惧。医生和家属可能担心，停止用药会被视为“放弃治疗”。指南明确指出，“处方精简”是一种积极的、更高级的治疗策略，其目的是“用更少的药，实现更好的结局”。

挑战二：缺乏强有力证据。在衰弱老人中进行大规模临床试验极为困难，许多建议基于观察性研究和专家共识。这需要我们在实践中不断积累证据。

挑战三：医疗文化和支付体系的障碍。按量开药的体系和“多开药”的传统观念可能形成阻力。未来，我们需要开发更好的工具来评估衰弱老人的预后，需要利用人工智能辅助处方决策，更需要在整个医疗系统层面进行教育和改革，以支持这种以人为本的照护模式。小结英国老年医学会的这份《高龄老人用药指南》，其意义远超一份技术文件。它是一份宣言，宣告了老年医学的核心理念——我们治疗的不是一个孤立的疾病，而是一个完整的、有自己故事和