肾内科尿毒症透析护理细则

肾内科尿毒症透析护理细则演讲人：日期:目录CATALOGUE02治疗前评估准备03透析操作规范04并发症防控措施05患者教育与指导06护理质量监控01透析治疗基础01透析治疗基础PART尿毒症病理机制简述肾功能进行性丧失尿毒症是慢性肾脏病终末期表现，因肾小球滤过率持续下降导致代谢废物（如尿素、肌酐）蓄积，引发水电解质紊乱、酸碱失衡及毒素累积。内分泌功能障碍肾脏分泌促红细胞生成素减少导致肾性贫血，活性维生素D3合成不足引发钙磷代谢紊乱及肾性骨病。系统性并发症尿毒症毒素（如胍类、酚类）可损伤心血管、神经系统及消化系统，表现为高血压、心包炎、周围神经病变及恶心呕吐等症状。半透膜弥散与超滤适用于终末期肾病患者（GFR<15ml/min）、急性肾损伤伴高钾血症或肺水肿；禁忌症包括严重低血压、颅内出血及无法建立血管通路者。适应症与禁忌症并发症管理需警惕透析中低血压、肌肉痉挛、失衡综合征（头痛、呕吐）及长期并发症如淀粉样变性和血管通路感染。血液透析通过体外循环将患者血液引入透析器，利用半透膜两侧溶质浓度差清除小分子毒素（如尿素），并通过超滤作用去除多余水分。血液透析原理与适应症腹膜透析原理与适应症腹膜作为天然半透膜通过腹腔内灌注透析液，利用腹膜毛细血管与透析液间的渗透压梯度清除毒素，并通过葡萄糖浓度调节超滤量。适应症与禁忌症操作与感染防控适用于血流动力学不稳定患者、儿童及偏远地区患者；禁忌症包括腹腔粘连、腹膜炎活动期及严重呼吸功能不全。需严格无菌操作，培训患者进行换液；常见并发症为腹膜炎（表现为腹痛、透析液浑浊），需及时抗生素治疗并评估导管功能。12302治疗前评估准备PART通过触诊震颤感、听诊血管杂音评估血流通畅性，超声检查明确血管直径及血流速度，确保透析充分性。动静脉内瘘功能检查观察导管出口处有无红肿渗液，检测导管流量是否达标，必要时进行影像学检查排除血栓或位置异常。中心静脉导管评估评估患者四肢血管弹性及钙化程度，为后续通路建立或修正提供解剖学依据。外周血管条件分析血管通路状态评估定期检测白蛋白、前白蛋白水平及钾、钠、钙磷代谢状态，制定个体化营养干预方案。营养状况与液体平衡检测血清蛋白与电解质监测结合临床体征（如水肿程度、血压波动）及生物电阻抗分析，精准调整超滤量以避免容量负荷过重或低血压。干体重动态评估通过3日膳食日记量化蛋白质及热量摄入，针对性补充α-酮酸或必需氨基酸制剂。膳食摄入记录分析感染风险筛查要点通路相关感染排查重点监测内瘘穿刺点或导管置入处的局部炎症表现，定期进行血培养及降钙素原检测。免疫抑制状态评估检测淋巴细胞亚群及免疫球蛋白水平，对使用免疫抑制剂的患者加强真菌与机会性病原体筛查。院内感染防控措施严格执行手卫生及无菌操作规范，对多重耐药菌携带者实施接触隔离并优化抗生素使用策略。03透析操作规范PART体外循环管路预冲标准使用生理盐水充分预冲透析管路及滤器，确保无气泡残留，并通过压力测试验证管路密闭性，防止治疗中空气栓塞风险。管路排气与密闭性检测预冲液需加热至接近体温（37℃±1℃），流速应维持在100-150ml/min，以减少患者体温波动及红细胞损伤。预冲液温度与流速控制对于肝素抗凝方案，需按标准浓度（如1000U/L）预冲管路并静置20分钟，确保抗凝剂充分吸附于管路内壁。抗凝剂预冲程序抗凝剂使用监测流程个体化剂量评估根据患者体重、凝血功能及出血风险计算初始抗凝剂剂量（如低分子肝素按50-100U/kg），并在治疗中每30分钟监测ACT（活化凝血时间）。抗凝效果动态调整若ACT未达目标值（通常为基线1.5-2倍），需追加抗凝剂；若出现出血倾向，应立即降低剂量或切换为无肝素透析。抗凝剂残留处理透析结束后需用鱼精蛋白中和肝素（1mg鱼精蛋白中和100U肝素），并观察患者有无过敏或低血压反应。治疗初期（0-15分钟）重点监测血压、心率及血氧饱和度，警惕首次使用综合征（如过敏或低血压）的发生。治疗中期（每小时记录）持续评估患者意识状态、体温及血管通路压力，及时发现溶血、凝血或发热等并发症。治疗结束前（最后30分钟）缓慢降低超滤率，观察血压稳定性，预防透析后低血压，并评估干体重达标情况。生命体征动态观察节点04并发症防控措施PART低血压应急处置方案立即暂停超滤并降低血流量迅速调整透析机参数，减少体外循环对血容量的影响，同时将患者置于头低足高位以改善脑部供血。快速补充生理盐水或高渗葡萄糖通过静脉通路输注100-200ml生理盐水或50%葡萄糖溶液，提升血管内渗透压和血容量稳定性。评估诱因并调整治疗方案排查是否因干体重设置过低、超滤率过高或心肌功能异常导致低血压，后续需个性化调整透析处方和抗高血压药物使用方案。透析失衡综合征预防03密切监测神经系统症状重点关注头痛、恶心、定向力障碍等早期表现，必要时提前终止透析并给予甘露醇脱水治疗。02采用钠梯度或尿素匹配透析液通过调整透析液钠浓度或添加少量尿素，减缓血浆与脑脊液之间的渗透压差，降低脑水肿风险。01控制首次透析时间和血流量初始透析时长限制在2小时内，血流量维持在150-200ml/min，逐步延长透析时间以适应患者耐受性。通路感染防控规范严格执行无菌操作流程规范化抗生素封管管理定期评估导管功能和感染指标穿刺前使用氯己定消毒液进行至少2分钟皮肤消毒，操作人员需佩戴无菌手套并避免触碰导管接头内部。每周检测C反应蛋白和降钙素原水平，超声检查导管周围有无血栓或脓肿形成，发现异常立即进行血培养。对于高危患者，透析后采用含抗生素（如万古霉素+庆大霉素）的肝素封管液，保留至少48小时以抑制生物膜形成。05患者教育与指导PART干体重自我管理方法定期监测体重变化患者需每日固定时间测量体重并记录，通过对比透析前后体重差异判断液体潴留情况，避免过量饮水导致心脏负荷过重。控制液体摄入量根据尿量及透析频率制定个性化饮水计划，每日液体摄入量需严格控制在“尿量+500ml”范围内，避免高钠食物加重口渴感。识别水肿症状教导患者观察下肢、眼睑等部位是否出现凹陷性水肿，结合血压波动判断是否需要调整超滤量，及时与医护人员沟通调整透析方案。饮食营养控制原则补充水溶性维生素因透析会导致维生素B族和C流失，需通过复合维生素制剂或强化食品补充，但需避免脂溶性维生素A、D过量蓄积。限制钾磷摄入避免香蕉、土豆等高钾食物，烹饪时通过浸泡或焯水减少钾含量；同时限制奶制品、坚果等高磷食物，必要时配合磷结合剂使用。优质低蛋白饮食每日蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg体重，优先选择鸡蛋、鱼肉等生物价高的动物蛋白，减少豆制品等植物蛋白比例以降低尿素氮生成。无菌操作规范操作前需严格洗手并佩戴口罩，透析液加温至37℃前检查包装完整性，连接管路时避免触碰接口以防污染。引流异常处理出口处护理居家腹膜透析操作要点若出现引流不畅或腹痛，应暂停灌注并检查导管是否折叠，记录引流液性状（如浑浊、血性）及时上报医疗团队。每日用生理盐水清洗导管出口，观察周围皮肤有无红肿渗液，固定导管时避免牵拉，淋浴时使用防水敷料保护。06护理质量监控PART透析充分性评估标准通过计算透析前后尿素氮水平比值，评估单次透析充分性，成人患者目标值应≥1.2，儿童患者需根据体重调整标准。尿素清除率（Kt/V）监测定期检测血肌酐、血钾、血磷及β2微球蛋白等指标，结合血红蛋白和铁代谢参数综合判断毒素清除效果。采用生物电阻抗分析仪（BIA）测量细胞外液与总体水比例，结合胸部X线检查评估干体重达标情况。血生化指标动态跟踪建立包括皮肤瘙痒、肌肉痉挛、血压波动等12项症状的量化评分表，每周进行症状负荷评估。临床症状观察体系01020403容量状态评估技术院内感染控制指标血管通路感染率控制严格执行导管护理六步法，中心静脉导管相关血流感染率应控制在≤2.5例/千导管日。透析用水质量监测每周检测反渗水细菌总数（＜100CFU/ml）和内毒素（＜0.25EU/ml），每月进行化学污染物检测。环境表面消毒规范治疗区物体表面细菌菌落数≤10CFU/cm²，空气培养菌落数≤500CFU/m³，消毒液浓度需每日测试并记录。医务人员手卫生依从性通过隐蔽观察法考核，手卫生正确率应≥95%，接触患者前后必须执行七步洗手法。护理文书记录规范完整记录超滤量、抗凝剂用量、血流速等15项参数，每小时监测并记录血压、脉搏等生命体征。透析治疗单填