2025年个人委托心理咨询合同协议

2025年个人委托心理咨询合同协议甲方（咨询者）：[甲方姓名]，性别[男/女]，出生日期[年]年[月]月[日]日，身份证号码：[甲方身份证号码]，联系电话：[甲方联系电话]，住址：[甲方住址]。乙方（心理咨询师）：[乙方姓名]，性别[男/女]，出生日期[年]年[月]月[日]日，国家注册心理咨询师编号：[乙方资质编号]，执业机构：[乙方执业机构名称，若适用]，联系电话：[乙方联系电话]，执业地址：[乙方执业地址，若适用]。鉴于甲方希望寻求专业的心理咨询服务以改善个人心理状态、解决特定心理困扰或促进个人成长，乙方具备相应的心理咨询专业资质和经验，愿意提供专业咨询服务，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：第一条咨询目的与范围甲方的咨询目的为：[甲方希望解决的问题或达到的目标，应尽可能具体，例如：缓解工作压力、改善亲子关系、提升自信心等]。乙方提供的咨询服务范围为：针对甲方提出的咨询目的，通过[面对面/电话/视频]方式进行心理咨询服务。本协议不包含但乙方可能根据情况建议转介至精神科医生进行药物治疗或法律、财务等其他非心理咨询领域的服务。第二条咨询方式与频率双方约定采用[面对面/电话/视频]方式进行咨询。每次咨询单次时长为[50/60]分钟。咨询频率初步约定为[每周一次/每两周一次/其他约定频率]，具体时间可在双方协商一致的基础上进行调整。首次咨询时间及后续每次咨询的具体时间由乙方安排，并提前通知甲方。第三条咨询费用与支付方式乙方提供咨询服务的收费标准为每次人民币[具体金额]元。甲方应按照本协议约定按时足额支付咨询费用。费用支付方式为：[现金支付/银行转账/在线支付平台等]，乙方指定收款账户信息如下：开户行：[账户开户行名称]户名：[乙方账户名]账号：[乙方银行账号]甲方应于每次咨询开始前[例如：提前24小时/按约定次数提前支付]向乙方支付当次咨询费用。若甲方未能按时支付当次咨询费用，且未在约定时间内提供合理解释并补足费用，乙方有权暂停提供后续咨询服务，直至费用结清。对于已安排但未进行的咨询，费用结算方式为[例如：全额扣除/按比例扣除，具体约定]。第四条保密条款双方确认并承诺对在咨询关系存续期间及结束后所获悉的与对方相关的、在咨询过程中披露的任何信息（包括但不限于甲方的个人信息、自述内容、情绪表达、行为表现，乙方的观察、评估、判断、建议等，无论以口头、书面或其他形式存在）承担严格的保密义务。甲乙双方保证，未经对方事先书面明确同意，任何一方不得向任何第三方（法律规定必须透露的除外）透露对方是咨询者或其咨询的具体内容。本保密义务不因本协议的终止而解除，对甲乙双方均具有永久约束力。但本保密义务存在以下例外情形：1.甲方书面同意向特定第三方披露信息。2.为防止甲自身或他人遭受严重、可预见的、迫在眉睫的伤害，而有必要告知相关人士并采取必要措施，且乙方已尽到合理通知义务或无法进行合理通知。3.依据法律法规、法院、政府机构或相关行业监管机构的要求或指令，必须披露信息。4.乙方在提供专业咨询培训、参与专业学术交流或进行案例研究时（需隐去可识别个人身份的信息），经所在机构批准且符合相关伦理规范。双方均有责任采取合理措施保护所获信息的安全与保密。第五条咨询记录与保管乙方在提供咨询服务过程中，可能会制作咨询记录，记录可能包括但不限于咨询摘要、评估结果、诊断意见（若有的话）、咨询目标、治疗计划、过程观察、双方沟通内容摘要等。咨询记录将以[手写/电子文档]形式保存，同样受到本协议第四条约定的保密义务的约束。咨询记录由乙方负责保管，保管期限自咨询关系终止之日起不少于[例如：十年/二十年]，或符合国家法律法规及行业规范要求的更长期限。期满后的销毁应由乙方执行，并做好记录。第六条甲方权利与义务甲方的权利包括但不限于：1.了解并核对乙方的专业资质证明。2.在咨询过程中，对咨询方案、进程或任何疑问有权向乙方提出。3.在感觉咨询环境或方式不适，或乙方服务未能满足其需求时，有权要求暂停咨询或另行选择咨询师。4.要求乙方履行本协议约定的保密义务。甲方应履行以下义务：1.按时、按约定参加每次咨询，如需调整时间，应至少提前[例如：24小时]与乙方协商并达成一致。2.如实、详细地陈述个人情况、感受和困扰，积极投入咨询过程，配合乙方开展工作和达成咨询目标。3.按时足额支付本协议约定的咨询费用。4.遵守咨询场所的规章制度（如适用）。5.未经乙方同意，不得随意向他人泄露咨询内容和相关信息。第七条乙方权利与义务乙方的权利包括但不限于：1.要求甲方提供必要的、真实的个人基本信息以进行评估。2.根据甲方情况，制定和调整咨询方案，决定咨询进程。3.在甲方违反保密义务或存在安全风险时，依据法律法规和伦理规范采取必要措施，包括但不限于告知甲方、暂停咨询、强制转介等，并应将采取措施的情况记录在案。4.在咨询不适宜或需要时，向甲方建议或协助进行转介。乙方应履行以下义务：1.严格遵守国家法律法规及心理咨询行业伦理规范，具备并持续维护相应的专业资质。2.以专业的态度和技能为甲方提供符合标准的咨询服务。3.对甲方的个人信息和咨询内容严格保密，除非符合本协议第四条约定的保密例外情形。4.负责保管和妥善处理甲方的咨询记录。5.在评估认为甲方情况需要其他专业帮助（如精神科医学治疗、法律援助等）且自身无法提供时，应本着对甲方负责的态度，在征得甲方同意后进行转介。6.如遇需要暂停执业或无法继续提供服务的情形，应提前通知甲方。第八条转介条款若乙方在咨询过程中判断，继续由其提供服务：1.并不能有效帮助甲方解决问题，或者2.甲方的问题超出了乙方的专业服务范围，或者3.甲方拒绝接受乙方建议的咨询方案或合作方式，或者4.出现紧急情况，需要其他专业人员（如精神科医生、危机干预人员等）介入，则乙方有权建议或协助甲方转介给其他合适的专业人士或机构。在进行转介前，乙方应向甲方充分说明转介的原因、建议的转介对象或机构及其资质、大致的服务内容，并征得甲方的明确同意。乙方应尽可能在转介前尝试其他解决方案。第九条咨询关系的变更与终止1.甲方单方终止：甲方有权在任何时候终止本协议项下的咨询服务。如甲方提前[例如：24小时]书面通知乙方，则甲方只需支付其已接受服务的相应费用。如甲方未能提前通知，甲方可能需要按[例如：当次咨询费用两倍/按比例]支付乙方已安排但未进行的咨询费用。2.乙方单方终止：乙方在以下情形下，有权单方终止与甲方的咨询关系，并应提前[例如：24小时]通知甲方，说明理由，对于已安排但未进行的咨询，双方应就费用结算达成一致：甲方严重违反保密义务，可能对自身或他人造成严重伤害且未采取措施；甲方持续拒绝遵守咨询的基本规则或投入咨询过程；乙方因故需暂停执业且无法安排代理咨询师；出现法律规定的乙方必须终止服务的情形。乙方单方终止服务时，对于已进行的咨询，甲方应支付相应的费用。3.无论因何种原因导致咨询关系终止，双方均应遵守本协议第四条的保密义务，对在咨询过程中获悉的信息予以保密。第十条违约责任与争议解决任何一方违反本协议的约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。若因履行本协议发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条其他条款1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。2.本协议构成双方就本协议标的达成的完整协议，取代之前所有口头或书面的约定、谅解。3.对本协议的任何修改或补充，均应以书面形式作出，并经双方签字或盖章后方能生效。4.若本协议任何条款被认定为无效或不可执行