甲状腺癌术后合并喉上神经损伤的护理个案

甲状腺癌术后合并喉上神经损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，因“发现甲状腺结节3年，加重伴声音嘶哑1月”于2025年3月10日入院。患者3年前体检时行甲状腺超声检查提示甲状腺右侧叶结节，大小约0.8-×0.6-，TI-RADS分类3类，当时无明显不适症状，未行特殊治疗，定期复查超声。1月前患者自觉结节较前增大，同时出现声音嘶哑，无吞咽困难、呼吸困难，无饮水呛咳，无颈部疼痛及压迫感。为求进一步诊治来我院就诊，门诊复查甲状腺超声示：甲状腺右侧叶结节大小约2.1-×1.8-，TI-RADS分类4B类，左侧叶未见明显异常，颈部淋巴结未见肿大。门诊以“甲状腺右侧叶结节（4B类）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。否认家族中有甲状腺疾病及恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史主诉：发现甲状腺结节3年，加重伴声音嘶哑1月。现病史：患者3年前体检发现甲状腺右侧叶结节，定期随访。1月前无明显诱因出现结节增大，伴声音嘶哑，呈持续性，无明显加重或缓解因素。无吞咽困难、饮水呛咳，无呼吸困难、胸闷气促，无发热、盗汗，无体重明显增减。在外院未行特殊处理，为进一步诊治来我院，门诊超声提示甲状腺右侧叶结节4B类，遂收入院。入院时患者神清，精神可，饮食睡眠可，二便正常。（三）身体评估T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重63kg，BMI24.0kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，气管居中。甲状腺右侧叶可触及一约2.0-×1.5-大小结节，质硬，边界欠清，活动度尚可，无压痛，左侧叶未触及明显结节。双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能检查（2025年3月8日，门诊）：促甲状腺激素（TSH）2.35mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.45pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.8pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）15.6ng/mL（参考值3.5-77ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）18.2IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）25.3IU/mL（参考值0-60IU/mL）。2.甲状腺超声（2025年3月9日，门诊）：甲状腺右侧叶大小约4.5-×2.0-×1.8-，左侧叶大小约4.2-×1.8-×1.6-，峡部厚约0.2-。右侧叶下极可见一低回声结节，大小约2.1-×1.8-×1.5-，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内部可见点状强回声，CDFI示结节内部及周边可见血流信号。左侧叶回声均匀，未见明显结节。双侧颈部Ⅰ-Ⅵ区未见明显肿大淋巴结。超声提示：甲状腺右侧叶低回声结节，TI-RADS4B类。3.喉镜检查（2025年3月10日，入院后）：双侧声带黏膜光滑，右侧声带活动度尚可，左侧声带活动正常，声门闭合可，未见明显新生物。4.血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值40-75%），淋巴细胞比例28.5%（参考值20-50%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。5.凝血功能（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。6.肝肾功能、电解质（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.86-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值89-420μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.3mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。7.心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图。8.胸部X线片（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。未见明显异常。（五）心理社会评估患者为中年女性，文化程度为高中，退休前从事教师工作。患者对疾病认知程度一般，入院后因担心结节为恶性及手术风险，出现焦虑情绪，表现为夜间睡眠稍差，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。经济状况良好，无医疗费用担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。2.知识缺乏：与对甲状腺癌手术方式、术后并发症及康复知识不了解有关。3.有窒息的风险：与甲状腺术后出血压迫气管、喉上神经损伤导致饮水呛咳引起误吸有关。4.有受伤的风险：与喉上神经损伤导致吞咽功能障碍、进食呛咳有关。5.疼痛：与手术创伤有关。6.潜在并发症：出血、喉上神经损伤、喉返神经损伤、手足抽搐、甲状腺功能减退等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。2.患者及家属掌握甲状腺癌手术相关知识、术后并发症的预防及康复知识。3.患者术后未发生窒息及误吸等严重并发症。4.患者术后进食安全，未发生因呛咳导致的受伤。患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。6.患者术后未发生严重并发症，或并发症发生后得到及时有效的处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因担心疾病性质及手术风险出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者详细介绍甲状腺癌的相关知识、手术方式、手术医生的技术水平及成功案例，告知患者术后可能出现的并发症及应对措施，减轻患者对未知的恐惧。同时鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，睡眠质量改善，能积极配合各项检查及治疗。2.术前教育：向患者及家属发放甲状腺癌手术健康教育手册，采用通俗易懂的语言讲解术前准备内容，包括皮肤准备（颈部皮肤清洁，剔除颈部毛发）、胃肠道准备（术前晚10点后禁食，凌晨4点后禁饮）、呼吸道准备（指导患者进行有效咳嗽、咳痰及深呼吸训练，预防术后肺部感染）等。同时告知患者术后体位（半坐卧位）的重要性及术后饮食的注意事项。通过提问、示范等方式确保患者及家属掌握相关知识。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、胸部X线片、喉镜等，确保检查结果正常，无手术禁忌症。术前一日为患者进行皮肤准备，范围上至下颌，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。术前晚给予患者口服镇静药物（地西泮5mg）助眠，保证患者充足的睡眠。术晨测量患者生命体征，核对患者信息，更换手术衣，留置静脉留置针，遵医嘱给予术前用药（阿托品0.5mg肌注）。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年3月12日在全麻下行甲状腺右侧叶全切术+中央区淋巴结清扫术，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后，给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次。术后24小时内患者生命体征平稳，T：36.5-37.2℃，P：70-85次/分，R：18-20次/分，BP：120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98-100%。2.伤口及引流管护理：患者术后颈部切口处放置一根负压引流管，妥善固定引流管，标明引流管名称、日期，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后引流液颜色由鲜红逐渐转为淡红，量逐渐减少，术后24小时引流液量约80ml，术后48小时引流液量约20ml，于术后48小时遵医嘱拔除引流管。观察颈部伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。术后患者颈部轻度肿胀，无明显渗血，伤口疼痛可耐受。3.体位护理：术后6小时患者生命体征平稳后，协助患者改为半坐卧位，有利于呼吸及引流液的排出，减轻颈部切口张力，缓解疼痛。告知患者避免颈部过度活动，咳嗽时用手按压颈部伤口，防止伤口裂开及出血。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适症状，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等。进食时指导患者缓慢小口吞咽，观察有无饮水呛咳、吞咽困难等症状。患者进食米汤时出现轻微呛咳，立即停止进食流质饮食，改为半流质饮食，如粥、烂面条等，进食半流质饮食时呛咳症状减轻。告知患者避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，少食多餐。术后第1天患者进食半流质饮食无明显呛咳，术后第2天逐渐过渡到软食，术后第3天可正常进食软食。5.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用VAS疼痛评分x，每4小时评估一次。术后6小时患者VAS疼痛评分为4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，服药后1小时疼痛缓解，VAS疼痛评分为2分。术后12小时VAS疼痛评分为3分，再次遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，疼痛缓解。告知患者疼痛时可通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。术后24小时后患者疼痛逐渐减轻，VAS疼痛评分维持在1-2分，未再使用止痛药物。6.喉上神经损伤的护理：术后第1天患者进食时出现明显饮水呛咳，尤其在饮用流质饮食时呛咳严重，考虑为喉上神经损伤所致。立即通知医生，医生查看患者后确诊为喉上神经外支损伤。针对喉上神经损伤，采取以下护理措施：（1）饮食调整：指导患者暂时避免进食流质饮食，改为半流质或软食，食物宜稠厚，如米糊、藕粉、粥等，避免进食稀汤、茶水等。进食时采取坐位或半坐卧位，细嚼慢咽，小口吞咽，进食后饮少量温开水清洁口腔。告知患者进食时不要说话，防止误吸。（2）口腔护理：由于患者进食呛咳，容易导致食物残渣残留口腔，增加口腔感染的风险。指导患者饭后及时漱口，每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及舌苔，保持口腔清洁湿润。（3）观察病情变化：密切观察患者有无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染症状，观察患者呼吸情况，有无呼吸困难、气促等窒息表现。术后第2天患者出现轻微咳嗽，无发热，给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。术后第3天患者咳嗽症状减轻，无肺部感染及窒息表现。（4）康复训练：指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激训练等。空咽训练：指导患者反复进行空咽动作，每次10-15分钟，每日3次，增强吞咽肌肉的力量。冰刺激训练：用冰棉签轻轻刺激患者咽喉部黏膜，每次刺激5-10次，每日2次，促进咽喉部感觉恢复。同时指导患者进行发声训练，如轻声说话、朗读等，避免过度用声，促进神经功能恢复。7.其他并发症的观察与护理：（1）出血：术后24小时内密切观察患者颈部有无肿胀、张力增高，有无呼吸困难、烦躁不安等症状。若患者出现颈部迅速肿胀、呼吸困难，提示可能为切口内出血，立即通知医生，做好抢救准备，如拆除缝线、清除血肿等。本患者术后未发生切口内出血。（2）喉返神经损伤：观察患者声音嘶哑情况，术后第1天患者声音嘶哑较术前无明显加重，术后第3天声音嘶哑逐渐减轻。指导患者少说话，避免大声喊叫，让声带得到充分休息，促进神经恢复。（3）手足抽搐：观察患者有无手足麻木、抽搐等症状，监测血钙水平。术后第1天查血钙2.1mmol/L，患者无手足麻木、抽搐症状。指导患者进食高钙食物，如牛奶、豆制品、虾皮等。术后第3天查血钙2.2mmol/L，无异常表现。（4）甲状腺功能减退：术后监测甲状腺功能，告知患者术后需长期服用左甲状腺素钠片替代治疗，不可自行停药或调整剂量。术后第5天复查甲状腺功能：TSH5.8mIU/L，FT33.1pmol/L，FT410.2pmol/L，遵医嘱给予左甲状腺素钠片50μg口服，每日1次，告知患者服药时间为早餐前30分钟空腹服用，定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。（三）出院护理1.出院指导：（1）饮食指导：告知患者继续进食软食，逐渐过渡到正常饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽。加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等。（2）伤口护理：出院后保持颈部伤口敷料清洁干燥，术后7天拆线，拆线前避免伤口沾水。观察伤口愈合情况，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等感染迹象，及时来院就诊。（3）用药指导：告知患者严格遵医嘱服用左甲状腺素钠片，早餐前30分钟空腹服用，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物可能出现的不良反应，如心悸、手抖、失眠等，若出现不适症状及时来院就诊。（4）康复训练：指导患者继续进行吞咽功能训练和发声训练，空咽训练每次10-15分钟，每日3次；发声训练每日2-3次，每次5-10分钟，逐渐增加发声时间和强度。避免颈部过度活动，术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动。（5）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月来院复查甲状腺功能、甲状腺超声等，以便医生了解病情恢复情况，调整药物剂量。若出现声音嘶哑加重、饮水呛咳明显、呼吸困难、手足抽搐等症状，及时来院就诊。2.心理支持：出院时再次与患者沟通，了解其心理状态，患者对术后恢复情况满意，焦虑情绪完全缓解。鼓励患者保持积极乐观的心态，适当参加社交活动，恢复正常生活。告知患者家属继续给予患者关心和支持，帮助患者顺利康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，采用个性化的心理干预措施，向患者详细介绍疾病及手术相关知识，同时鼓励家属给予情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗及护理。2.术后并发症观察及时：术后密切观察患者的病情变化，尤其是对喉上神经损伤的观察，在患者出现饮水呛咳症状后立即通知医生，及时确诊并采取相应的护理措施，避免了并发症的进一步加重。3.饮食护理个体化：根据患者喉上神经损伤的情况，及时调整饮食种类和进食方式，由流质饮食改为半流质饮食，指导患者进食时采取正确的体位和方法，保证了患者的营养摄入，同时避免了误吸和窒息的发生。4.康复训练早期介入：在患者术后病情稳定后，早期指导患者进行吞咽功能训练和发声训练，促进了患者喉上神经功能的恢复，缩短了患者的康复时间。（二）护理不足1.对喉上神经损伤的预见性不足：术前虽然对甲状腺术后可能出现的并发症进行了评估，但对喉上神经损伤的重视程度不够，术后未提前制定详细的针对性护理预