甲状腺功能减退合并心包积液的护理个案

甲状腺功能减退合并心包积液的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“乏力、怕冷5年，胸闷气促1周，加重2天”于2025年10月8日入院。患者5年前无明显诱因出现乏力、怕冷症状，伴皮肤干燥、记忆力减退，当时未予重视，未进行系统诊治。1周前患者劳累后出现胸闷气促，活动后明显加重，休息后可稍缓解，夜间能平卧，无胸痛、心悸，无咳嗽咳痰。2天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷气促，伴双下肢水肿，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺功能减退症？心包积液”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，近1个月体重增加约3kg。（二）既往史与个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触放射性物质及化学毒物史。（三）体格检查体温36.1℃，脉搏62次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，体重65kg，身高158-，BMI26.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，呼吸浅促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，搏动减弱，心界向两侧扩大，心率62次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数180×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）25.6mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）6.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性（滴度1:320），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性（滴度1:160）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（参考值120-250U/L）。BNP（脑钠肽）850pg/ml（参考值0-100pg/ml）。2.影像学检查：胸部X线片：心影呈烧瓶样扩大，心胸比0.65，双肺纹理清晰，未见明显实变影。心脏超声：左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径35mm，左心室射血分数60%，右心室前后径25mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm。心包腔内可见大量液性暗区，左心室后壁后方液性暗区宽度25mm，右心室前壁前方液性暗区宽度15mm，房室瓣口舒张期可见少量反流信号。甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，回声不均匀，呈网格状改变，血流信号稍减少。3.心电图：窦性心律，心率62次/分，低电压，T波低平或倒置，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联T波倒置。（五）诊断与病情分析1.诊断：根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为：①甲状腺功能减退症（原发性，中度）；②心包积液（大量）；③贫血（轻度）；④高脂血症。2.病情分析：患者为中年女性，长期存在乏力、怕冷等甲减症状，未及时诊治，导致病情逐渐x。甲状腺功能检查提示TSH显著升高，FT3、FT4降低，TPOAb及TgAb阳性，符合原发性桥本甲状腺炎所致甲减的诊断。长期甲减状态下，甲状腺激素分泌不足，机体代谢率降低，心肌收缩力减弱，心包毛细血管通透性增加，血浆蛋白渗出，导致心包积液形成。大量心包积液压迫心脏，影响心脏舒张功能，出现胸闷气促、颈静脉怒张、双下肢水肿等右心衰竭表现。BNP升高也提示心功能受损。同时，甲减可导致红细胞生成素合成减少，引起轻度贫血；脂质代谢紊乱，出现高脂血症。患者目前病情较重，需积极治疗原发病，同时加强心包积液的护理及并发症的预防。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过低：与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关。2.体液过多：与心包积液、右心衰竭导致水钠潴留有关。3.活动无耐力：与甲减导致肌肉乏力、心功能不全有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、贫血有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤干燥、水肿、活动减少有关。6.焦虑：与对疾病认识不足、担心病情预后有关。7.知识缺乏：缺乏甲状腺功能减退症及心包积液的疾病知识、治疗及护理相关知识。（二）护理目标1.患者体温维持在正常范围（36.3-37.2℃）。2.患者心包积液减少，胸闷气促症状缓解，双下肢水肿消退，颈静脉怒张消失。3.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动而无明显不适。4.患者食欲改善，营养状况得到纠正，血红蛋白水平恢复正常。5.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况发生。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握甲状腺功能减退症及心包积液的疾病知识、治疗及护理要点。（三）护理措施计划针对以上护理问题及目标，制定如下护理措施计划：1.体温过低的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；提供温暖舒适的病室环境，保持室温在22-24℃，避免患者受凉；指导患者穿着宽松、保暖的衣物；鼓励患者多饮温开水，必要时给予热水袋保暖（水温不超过50℃，防止烫伤）。2.体液过多的护理：严格记录24小时出入量，监测体重变化，每周测量2-3次体重；遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察用药后尿量及水肿消退情况；限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3g以内；抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿；密切观察颈静脉怒张、胸闷气促症状的变化，定期复查心脏超声，了解心包积液量的变化。3.活动无耐力的护理：评估患者的活动能力，制定个性化的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动；活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率等变化，若出现胸闷气促、头晕乏力等症状，立即停止活动，卧床休息；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，减少体力消耗；遵医嘱给予甲状腺素替代治疗，改善机体代谢状况，提高活动耐力。4.营养失调的护理：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等；增加富含铁的食物摄入，如动物肝脏、菠菜等，改善贫血状况；指导患者少食多餐，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物；监测患者的血常规、白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。5.皮肤完整性的护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露；穿着柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；定期翻身，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环，预防压疮；观察皮肤状况，若出现皮肤干燥、脱屑，可涂抹温和的润肤露；对于水肿部位，避免过度按压，防止皮肤破损。6.焦虑的护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的病因、治疗方法及预后，减轻其对疾病的恐惧；鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持和安慰；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪；争取家属的配合，共同给予患者关心和支持。7.知识缺乏的护理：采用口头讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍甲状腺功能减退症及心包积液的疾病知识；讲解甲状腺素替代治疗的重要性、用药方法、剂量调整及注意事项；指导患者如何监测体温、体重、出入量等；告知患者定期复查甲状腺功能、心脏超声、血常规、血生化等检查的必要性；解答患者及家属提出的疑问，确保其掌握相关知识。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时精神萎靡，胸闷气促明显，双下肢中度凹陷性水肿。立即将患者安置在安静、温暖的病室，室温调至23℃，给予持续低流量吸氧（2L/min）。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、甲状腺功能、心脏超声等。密切监测生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，发现体温波动在36.0-36.2℃，低于正常范围，及时给予热水袋保暖，热水袋外包毛巾，放置于患者足部，水温控制在45℃，避免烫伤。严格记录24小时出入量，入院当天尿量约800ml，给予呋塞米20mg静脉注射，用药后2小时尿量逐渐增加，当天总尿量达1500ml。抬高双下肢30°，促进静脉回流，减轻水肿。由于患者胸闷气促明显，活动耐力极差，嘱患者绝对卧床休息，协助其完成洗漱、进食、排便等日常生活活动。饮食上给予高热量、高蛋白、低盐饮食，如小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等，指导患者少食多餐，每日5-6餐，每次进食量不宜过多。观察患者皮肤状况，发现皮肤干燥、粗糙，给予温和的润肤露涂抹，保持皮肤清洁。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，担心病情严重，向患者详细讲解疾病的治疗方案及预后，告知其只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，减轻其焦虑情绪。同时，向患者及家属发放甲状腺功能减退症及心包积液的健康宣教资料，初步讲解疾病的基本知识。入院第2天，患者体温升至36.5℃，胸闷气促症状稍有缓解，双下肢水肿较前减轻。遵医嘱开始给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日一次，告知患者晨起空腹服用，服药后1小时再进食。继续给予呋塞米20mg口服，每日一次，监测尿量达1800ml。复查血常规，血红蛋白106g/L，较入院时略有升高。护理过程中，协助患者进行床上翻身、四肢活动，防止下肢静脉血栓形成。入院第3天，患者体温维持在36.5-36.8℃，胸闷气促症状明显缓解，可在床上坐起片刻。双下肢水肿消退至轻度凹陷性水肿。24小时出入量基本平衡，尿量达2000ml。遵医嘱复查心脏超声，提示心包积液量较前减少，左心室后壁后方液性暗区宽度20mm，右心室前壁前方液性暗区宽度12mm。继续当前治疗方案，鼓励患者适当增加床上活动量，如自主翻身、屈伸四肢等。（二）住院中期护理（入院第4-7天）入院第4天，患者精神状态明显改善，体温维持在正常范围，胸闷气促症状基本消失，可床边站立片刻。双下肢水肿进一步减轻，为轻度凹陷性水肿。遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量调整为50μg口服，每日一次。继续给予呋塞米20mg口服，每日一次，尿量维持在1800-2000ml。饮食上增加富含铁的食物，如动物肝脏、菠菜等，指导患者正确食用，如动物肝脏每周食用1-2次，每次50-100g。入院第5天，患者可在室内缓慢行走，活动耐力逐渐提高，行走10-15分钟无明显不适。双下肢水肿基本消退。复查血生化，总胆固醇7.0mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，较入院时有所下降。护理过程中，指导患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量和活动时间。密切观察患者用药后的反应，未出现药物不良反应。继续给予皮肤护理，皮肤干燥状况明显改善。入院第6天，患者活动耐力进一步提高，可室内自由活动，活动后无胸闷气促症状。复查甲状腺功能，TSH18.2mIU/L，FT32.5pmol/L，FT48.5pmol/L，较入院时有所改善。遵医嘱继续维持左甲状腺素钠片50μg口服，每日一次。停止使用呋塞米，监测尿量仍维持在1500-1800ml。向患者及家属详细讲解左甲状腺素钠片的用药注意事项，告知患者需长期规律服药，不可自行停药或调整剂量，定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。入院第7天，患者精神状态良好，无胸闷气促、乏力等不适症状，双下肢无水肿。复查心脏超声，提示心包积液量明显减少，左心室后壁后方液性暗区宽度10mm，右心室前壁前方液性暗区宽度5mm。血常规检查，血红蛋白110g/L，贫血状况有所改善。护理过程中，评估患者及家属对疾病知识的掌握情况，发现其对甲状腺功能减退症的长期治疗及饮食注意事项仍有疑问，再次进行详细讲解，直至其理解掌握。（三）住院后期护理（入院第8-10天）入院第8天，患者一般状况良好，活动正常，无任何不适症状。体温、脉搏、呼吸、血压均维持在正常范围。遵医嘱复查血生化，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，继续下降。甲状腺功能检查，TSH12.5mIU/L，FT32.8pmol/L，FT410.2pmol/L，持续改善。护理过程中，指导患者制定出院后的饮食计划和活动计划，强调饮食清淡、营养均衡，适当进行户外活动，如散步、慢跑等，避免过度劳累。入院第9天，患者各项指标稳定，心包积液基本吸收。向患者及家属进行出院前健康宣教，内容包括：①疾病知识：甲状腺功能减退症是一种慢性疾病，需长期治疗，定期复查；②用药指导：左甲状腺素钠片晨起空腹服用，不可与牛奶、豆浆等同时服用，以免影响药物吸收，定期复查甲状腺功能，根据结果调整剂量；③饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，限制高脂肪、高胆固醇食物摄入，适当增加富含碘的食物，如海带、紫菜等，但避免过量；④活动指导：适当进行体育锻炼，增强体质，避免剧烈运动；⑤复查指导：出院后1周复查甲状腺功能，1个月复查心脏超声、血常规、血生化，如有不适及时就诊。入院第10天，患者病情稳定，符合出院条件，办理出院手续。出院时，再次叮嘱患者及家属注意事项，留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理到位：患者入院时体温过低，通过密切监测体温、调节病室温度、给予热水袋保暖等措施，使患者体温迅速恢复并维持在正常范围，有效防止了因体温过低导致的并发症。2.体液管理精准：严格记录24小时出入量，遵医嘱合理使用利尿剂，密切观察水肿及心包积液变化，及时调整护理措施，使患者体液过多的问题得到有效解决，胸闷气促症状明显缓解。3.个性化活动指导：根据患者的活动耐力，制定并逐步调整活动计划，从绝对卧床休息到床边活动、室内活动，再到出院前的正常活动，使患者活动耐力逐渐提高，避免了因过度活动加重病情或活动不足导致的并发症。4.心理护理有效：患者入院时存在焦虑情绪，通过与患者建立良好的护患关系、详细讲解疾病知识、给予心理支持等措施，缓解了患者的焦虑情绪，使其能够积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然在住院期间对患者及家属进行了健康宣教，但在出院后随访中发现，患者对左甲状腺素钠片的用药时间与饮食的关系掌握不够准确，部分饮食注意事项理解不透彻，说明健康宣教的深度和广度还需进一步加强。2.对患者营养状况的评估不够全面：在护理过程中，虽然关注了患者的饮食和营养指标，但对患者的饮食习惯、食欲