甲状腺功能减退症黏液性水肿的护理个案

甲状腺功能减退症黏液性水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女性，52岁，因“全身乏力、怕冷3月余，颜面部及双下肢水肿1周”于2025年5月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病史。职业为退休教师，日常生活可自理，入院前独自居住，饮食规律，睡眠质量差，近3月体重增加约5kg。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴怕冷、四肢冰凉，即使在春季仍需穿着厚衣物，同时出现记忆力减退、反应迟钝，注意力难以集中，曾自行服用“补气养血”中药调理，症状无明显改善。1周前患者发现颜面部对称性水肿，晨起时加重，随后逐渐出现双下肢凹陷性水肿，按压胫前皮肤后凹陷恢复时间约5秒，伴皮肤干燥、粗糙，毛发干枯易脱落，遂至我院内分泌科就诊。门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）28.6mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）8.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）；血常规：血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L）；生化检查：总胆固醇6.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），肌酐88μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。门诊以“甲状腺功能减退症（重度）、黏液性水肿”收入院。（三）体格检查入院时体温36.0℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高160-，体重x（BMI）26.56kg/m²。神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，问答切题但语速缓慢。颜面部对称性水肿，眼睑水肿明显，睑裂变小，结膜无充血，巩膜无黄染。皮肤干燥、粗糙，弹性差，四肢皮肤温度偏低，胫前皮肤可见非凹陷性水肿（++），双下肢凹陷性水肿（+）。毛发干枯，眉毛外1/3稀疏。甲状腺未触及明显肿大，未闻及血管杂音。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。（四）辅助检查1.甲状腺功能全套：TSH29.3mIU/L（入院后复查），FT32.0pmol/L，FT47.8pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）680IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）420IU/mL（正常参考值0-115IU/mL）。2.血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白103g/L，红细胞压积32%，血小板计数180×10⁹/L。3.生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，总胆固醇7.0mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.1mmol/L。4.甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性回声减低、不均匀，未见明显结节，血流信号稍减少。5.心电图：窦性心律，心率60次/分，肢体导联低电压，T波低平。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。7.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关。2.体液过多与甲状腺功能减退导致水钠潴留、黏液性水肿有关。3.营养失调：高于机体需要量与代谢率降低、活动量减少导致能量消耗减少有关。4.活动无耐力与甲状腺激素不足导致肌肉乏力、能量代谢障碍有关。5.便秘与代谢率降低、胃肠蠕动减慢有关。6.焦虑与疾病认知不足、症状影响生活质量有关。7.有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、水肿、血液循环不良有关。8.知识缺乏与对甲状腺功能减退症的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者住院期间体温维持在36.2-37.2℃之间，四肢末梢温度恢复正常。2.患者颜面部及双下肢水肿在1周内明显减轻，胫前非凹陷性水肿消退，体重较入院时下降2-3kg。3.患者住院期间体重控制在合理范围，避免进一步增加，出院前BMI降至25kg/m²以下。4.患者活动耐力逐渐提高，入院3天后可自行完成床边活动，出院前可独立行走500米无明显乏力。5.患者便秘症状缓解，住院期间每日排便1次，大便性状正常。6.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情，对疾病治疗有信心。7.患者住院期间皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况。8.患者出院前能说出甲状腺功能减退症的病因、常用药物及注意事项，掌握自我监测体温、体重、水肿的方法。（三）护理措施计划1.体温过低的护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；②保持病室环境温暖，温度维持在22-24℃，湿度50-60%，避免患者受凉；③指导患者穿着宽松、保暖的衣物，必要时使用热水袋保暖（水温不超过50℃，防止烫伤）；④鼓励患者饮用温热饮品，促进血液循环。2.体液过多的护理：①每日晨起空腹测量体重，准确记录24小时出入量；②遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米20mgpoqd），观察用药后尿量及水肿变化；③指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、罐头等；④抬高双下肢，促进静脉回流，减轻下肢水肿；⑤观察颜面部及四肢水肿消退情况，每日评估水肿程度并记录。3.营养失调的护理：①评估患者饮食情况，制定个性化饮食计划，给予低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素饮食；②控制每日总热量摄入，根据患者体重及活动量计算每日所需热量（约15-20kcal/kg）；③指导患者避免食用高胆固醇食物，如动物内脏、油炸食品等，增加膳食纤维摄入，如新鲜蔬菜、水果；④规律进餐，少食多餐，避免暴饮暴食；⑤每周监测体重2次，根据体重变化调整饮食计划。4.活动无耐力的护理：①根据患者活动耐力情况制定循序渐进的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动、室外活动；②活动过程中密切观察患者面色、呼吸、心率等情况，若出现乏力、头晕、心慌等症状，立即停止活动并休息；③鼓励患者适当活动，如散步、太极拳等，避免长时间卧床；④协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，减少体力消耗。5.便秘的护理：①指导患者养成规律排便的习惯，每日固定时间排便；②增加膳食纤维摄入，每日食用蔬菜500g以上，水果200-300g；③每日饮水量保持在1500-2000ml（心肾功能正常情况下）；④适当进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日2次；⑤遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqn，软化大便，促进排便。6.焦虑的护理：①主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉，了解患者的焦虑原因；②向患者讲解甲状腺功能减退症的疾病知识、治疗方法及预后，减轻患者对疾病的恐惧；③鼓励患者家属及亲友给予心理支持，多陪伴患者；④指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。7.皮肤完整性的护理：①每日观察患者皮肤状况，尤其是水肿部位、骨隆突处的皮肤；②保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露；③指导患者穿着柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；④对水肿部位进行适当按摩，促进血液循环，但避免用力按压，防止皮肤破损；⑤若皮肤出现干燥、脱屑，可遵医嘱涂抹润肤露。8.知识缺乏的护理：①制定健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者进行健康教育；②向患者讲解甲状腺功能减退症的病因（如自身免疫性甲状腺炎）、临床表现、治疗药物（如左甲状腺素钠片）的作用、用法、剂量及不良反应；③指导患者自我监测体温、体重、水肿、心率等指标，告知患者定期复查甲状腺功能的重要性；④解答患者的疑问，确保患者理解并掌握相关知识。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，遵医嘱给予一级护理，密切监测生命体征变化。入院当天体温36.0℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。每4小时测量体温一次，记录于体温单上。入院第一天夜间患者体温降至35.8℃，立即采取保暖措施，调高病室温度至24℃，为患者加盖毛毯，饮用温热开水200ml，30分钟后复测体温36.1℃。此后患者体温逐渐回升，入院第三天起体温维持在36.3-36.8℃之间，四肢末梢温度较前改善，不再感觉冰凉。同时，密切观察患者意识状态、精神状况，入院时患者精神萎靡、反应迟钝，随着治疗的进行，患者精神状态逐渐好转，入院第五天能主动与医护人员交流，语速较前加快。（二）用药护理患者入院后，医生根据其甲状腺功能检查结果，给予左甲状腺素钠片治疗，初始剂量为25μgpoqd，晨起空腹服用。向患者详细讲解左甲状腺素钠片的作用机制、服用时间及注意事项，告知患者需空腹服用，与早餐间隔至少30-60分钟，避免与牛奶、豆浆等食物同服，以免影响药物吸收。同时，遵医嘱给予呋塞米20mgpoqd利尿消肿，告知患者服药后可能出现尿量增多，属正常现象，无需紧张。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如心悸、手抖、失眠等甲亢症状，以及有无电解质紊乱（如低钾血症）的表现。入院第三天复查电解质：钾3.9mmol/L，钠139mmol/L，氯Xmmol/L，未见明显异常。入院第七天根据甲状腺功能复查结果（TSH18.5mIU/L，FT32.5pmol/L，FT49.8pmol/L），医生将左甲状腺素钠片剂量调整为50μgpoqd，继续观察患者用药反应。（三）体液过多的护理干预每日晨起空腹为患者测量体重，准确记录24小时出入量。入院时体重68kg，24小时入量1800ml，出量1200ml。指导患者严格遵守低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，食堂为患者准备低盐餐食，避免食用咸菜、腊肉等腌制食品。抬高双下肢，每日2-3次，每次30分钟，促进静脉回流。遵医嘱给予呋塞米20mgpoqd后，患者尿量逐渐增加，入院第二天24小时出量1600ml，体重降至67.2kg；入院第四天24小时出量1800ml，体重66.0kg，颜面部水肿明显减轻，眼睑水肿基本消退；入院第七天体重65.5kg，双下肢凹陷性水肿消退，胫前非凹陷性水肿由（++）转为（±）。期间密切观察患者水肿变化情况，每日用软尺测量胫前周径，入院时为38-，入院第七天降至36-，水肿消退效果显著。（四）营养与饮食护理入院后对患者进行饮食评估，患者既往饮食偏油腻，喜欢食用肉类、油炸食品，蔬菜、水果摄入较少。根据患者情况制定低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食计划，每日总热量控制在1100-1200kcal。指导患者多食用瘦肉、鱼类、豆制品等优质蛋白质，增加新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、西兰花等）和水果（如苹果、香蕉、橙子等）的摄入，避免食用动物内脏、油炸食品、奶油等高脂肪、高胆固醇食物。每日三餐定时定量，早餐给予全麦面包、鸡蛋、牛奶（与左甲状腺素钠片服用间隔1小时）；午餐给予杂粮饭、清蒸鱼、炒时蔬；晚餐给予小米粥、蔬菜豆腐汤。同时，鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。每周监测体重2次，入院第一周体重从68kg降至65.5kg，BMI从26.56kg/m²降至25.23kg/m²，饮食控制效果良好。（五）活动与休息护理根据患者活动耐力情况制定个性化活动计划。入院第一天，患者活动耐力较差，仅能在床上进行简单的肢体活动，如屈伸四肢、翻身等，每次活动10-15分钟，每日3-4次。入院第二天，协助患者坐于床边，进行深呼吸训练，每次5-10分钟，每日2次。入院第三天，患者可自行下床在床边站立5-10分钟，无明显乏力、头晕等不适。入院第四天，指导患者在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次。入院第五天，患者可独立行走200米，休息5分钟后可再次行走100米。入院第七天，患者可独立行走500米，活动后心率维持在70-75次/分，无明显乏力、心慌等症状。活动过程中密切观察患者病情变化，若出现不适及时停止活动并休息。同时，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免夜间打扰患者休息。（六）便秘的护理干预患者入院时诉近1周排便2次，大便干结，排便困难。指导患者养成每日晨起排便的习惯，排便时集中注意力，避免玩手机等分散注意力的行为。增加膳食纤维摄入，每日食用蔬菜500g以上，水果200-300g，如每日早餐后食用一个苹果，午餐、晚餐各食用200g炒时蔬。每日饮水量保持在1500-2000ml，上午、下午各饮用500ml温开水。每日早晚各进行一次腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，力度适中。遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqn，入院第二天患者排便1次，大便性状较前变软；入院第三天排便1次，大便性状正常；此后患者每日均能排便1次，便秘症状得到有效缓解。（七）皮肤护理每日观察患者皮肤状况，入院时患者皮肤干燥、粗糙，胫前皮肤水肿明显。保持患者皮肤清洁干燥，每周协助患者沐浴2次，水温控制在37-40℃，避免使用刺激性强的肥皂，沐浴后涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。指导患者穿着柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物。每日为患者更换床单、被套，保持床单位整洁、干燥。对水肿部位进行轻柔按摩，每日2次，每次10-15分钟，促进*局部血液循环，但避免用力按压。入院期间患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况，皮肤干燥、粗糙症状较前改善。（八）心理护理与健康教育患者入院时因对疾病缺乏了解，担心治疗效果及预后，存在明显焦虑情绪，夜间睡眠质量差。护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉，向患者详细讲解甲状腺功能减退症的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者该病是一种可治性疾病，只要坚持规律服药，定期复查，甲状腺功能可逐渐恢复正常，症状也会随之缓解。同时，向患者介绍成功治疗的案例，增强患者对疾病治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者进行放松训练，如每晚睡前听30分钟轻音乐，进行深呼吸练习，缓解焦虑情绪。经过心理护理，患者焦虑情绪逐渐减轻，入院第四天夜间睡眠质量明显改善，能连续睡眠6-7小时。在健康教育方面，采用口头讲解、图文资料相结合的方式，向患者系统讲解相关知识。告知患者左甲状腺素钠片需长期服用，不可自行停药或调整剂量，服药期间需定期复查甲状腺功能（初始治疗阶段每4-6周复查一次，病情稳定后每6-12个月复查一次），根据检查结果调整药物剂量。指导患者自我监测体温、体重、水肿、心率等指标，若出现体温明显下降、体重快速增加、水肿加重、心率明显变化等情况，应及时就医。告知患者日常生活中需注意保暖，避免受凉；保持规律作息，避免过度劳累；适当进行体育锻炼，增强体质；饮食清淡，避免高盐、高脂、高胆固醇食物。为患者发放甲状腺功能减退症健康教育手册，便于患者出院后查阅。出院前对患者进行健康教育效果评估，患者能准确说出左甲状腺素钠片的服用方法、注意事项及复查时间，掌握自我监测指标的方法，健康教育达到预期效果。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院10天，经过积极的治疗与护理，各项护理目标基本达成。出院时患者体温维持在36.3-36.8℃之间，四肢末梢温度正常；颜面部及双下肢水肿完全消退，体重降至64.8kg，BMI24.92kg/m²；活动耐力明显提高，可独立行走800米无明显乏力；每日排便1次，大便性状正常；焦虑情绪明显减轻，对疾病治疗充满信心；皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况；能准确说出甲状腺功能减退症的相关知识及自我管理方法。复查甲状腺功能：TSH12.3mIU/L，FT32.8pmol/L，FT410.5pmol/L，较入院时明显改善。血常规：血红蛋白108g/L，较入院时有所上升。生化检查：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，较入院时下降。患者病情稳定，准予出院，出院时医嘱继续服用左甲状腺素钠片50μgpoqd，1个月后复查甲状腺功能。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者出院前掌握了基本的疾病知识和自我管理方法，但对于左甲状腺素钠片与其他药物的相互作用（如与铁剂、钙剂、质子泵抑制剂等药物的服用间隔）、特殊情况下（如感冒、手术、怀孕等）的用药调整等知识了解不够深入，可能影响患者出院后的用药安全。2.患者饮食依从性有待提高：住院期间患者能严格遵守低盐、低脂肪饮食计划，但在与患者沟通中发现，患者担心出院后难以长期坚持，尤其是在家庭聚餐或外出就餐时，可能会出现饮食控制不佳的情况。3.病情观察的细致度有待提升：入院初期，护士主要关注患者的生命体征、水肿、体重等明显指标，对患者的认知功能、情绪变化等细微方面的观察不够细致，直到患者主动诉说睡眠差、注意力不集中时才加强相关护理干预。（三）护理改进措施1.完善健康教育内容，丰富健康教育形式：①制定更加详细的健康教育手册，增加