甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的护理个案

甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“心慌、多汗、体重下降6个月，发现甲状腺结节2周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。家族中无甲状腺疾病及恶性肿瘤病史。（二）健康史患者6个月前无明显诱因出现心慌、多汗症状，活动后加重，伴双手细微震颤，夜间睡眠差，体重较前下降约8kg，未予重视。2周前单位体检行甲状腺超声检查提示：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，右侧叶可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见细小钙化，纵横比>1，CDFI示结节内部血流信号丰富。为求进一步诊治来我院，门诊查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.7pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺素受体抗体（TRAb）2.8IU/L（正常参考值0-1.75IU/L）。门诊以“甲状腺功能亢进症，甲状腺结节性质待查：甲状腺癌可能”收入我科。（三）身体评估入院时体温37.0℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高162-，体重52kg，体重x（BMI）19.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，多汗，双手平举时可见细微震颤。双侧眼球无突出，眼睑无水肿，结膜无充血，辐辏反射正常。甲状腺双侧叶弥漫性肿大，右侧叶可触及一约2.5-×2.0-质硬结节，边界不清，活动度差，无压痛，颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L。肾功能：血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。甲状腺功能：FT38.7pmol/L，FT425.3pmol/L，TSH0.02mIU/L，TRAb2.8IU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）35IU/ml（正常参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白（Tg）85ng/ml（正常参考值3-40ng/ml）。2.影像学检查：甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，实质回声不均匀，呈“网格状”改变，右侧叶可见一2.5-×1.8-×1.5-低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见多个细小钙化点，纵横比>1，CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号，阻力x（RI）0.72。颈部淋巴结超声：双侧颈部Ⅲ、Ⅳ区未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。心电图：窦性心动过速，心率112次/分，ST-T段无异常改变。3.细针穿刺细胞学检查（FNAC）：于超声引导下行甲状腺右侧叶结节细针穿刺，病理回报：查见可疑癌细胞，考虑乳头状癌可能性大。（五）心理社会评估患者得知自己同时患有甲亢和甲状腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及手术风险，夜间失眠加重。患者为教师，担心住院及术后恢复影响工作。家属对患者病情较为关心，给予了一定的心理支持，但对疾病相关知识了解较少，存在担忧和无助感。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素分泌过多导致代谢率增高有关。2.活动无耐力与甲亢引起的心慌、乏力有关。3.焦虑与担心疾病预后、手术风险有关。4.睡眠形态紊乱与甲亢引起的心慌、情绪焦虑有关。5.知识缺乏：缺乏甲亢合并甲状腺癌疾病相关知识及手术前后护理知识。6.有受伤的风险与甲亢引起的双手震颤有关。7.潜在并发症：甲状腺危象、出血、感染、喉返神经损伤、低钙血症等。（二）护理目标1.患者住院期间营养状况得到改善，体重稳定或略有增加。2.患者活动耐力逐渐提高，心慌症状减轻，活动后无明显不适。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。5.患者及家属掌握甲亢合并甲状腺癌疾病相关知识及手术前后护理知识。6.患者住院期间无受伤事件发生。7.患者住院期间无甲状腺危象、出血、感染等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施1.营养支持护理：①评估患者营养状况，根据患者体重、身高、活动量制定个性化饮食计划。②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，每日热量供给比正常人增加50%-70%，约3000-3500kcal。③增加餐次，每日5-6餐，避免辛辣、刺激性食物及含碘丰富的食物（如海带、紫菜、海鱼等）。④鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以补充出汗丢失的水分，但心衰患者除外。⑤定期监测患者体重、血常规、电解质等指标，评估营养改善情况。2.活动与休息护理：①创造安静、舒适的休息环境，保持室内温度适宜（18-22℃），避免强光和噪音刺激。②指导患者卧床休息，减少活动量，避免剧烈运动和过度劳累。③根据患者心慌症状及心率情况，逐渐增加活动量，如从床上活动到床边活动，再到室内活动。④监测患者活动前后的心率、血压变化，若活动后心率超过120次/分，应立即停止活动，卧床休息。3.心理护理：①主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。②向患者及家属详细讲解甲亢合并甲状腺癌的疾病知识、治疗方案及手术的必要性和安全性，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心。③鼓励患者表达自己的情绪，指导患者运用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等缓解焦虑情绪。④争取家属的配合，让家属多陪伴患者，给予心理支持和鼓励。4.睡眠护理：①评估患者睡眠情况，分析影响睡眠的因素。②创造良好的睡眠环境，保持室内安静、光线柔和、温度适宜。③指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动和情绪激动。④遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮2.5mg睡前口服，并观察用药效果。⑤定期监测患者睡眠质量，记录睡眠时间和睡眠情况。5.健康教育：①向患者及家属讲解甲亢的病因、临床表现、治疗方法及注意事项，告知患者按时服药的重要性。②讲解甲状腺癌的相关知识，包括病理类型、治疗方案及预后，减轻患者对癌症的恐惧。③指导患者手术前的准备工作，如术前禁食禁水时间、皮肤准备、药物准备等。④告知患者术后可能出现的不适症状及应对方法，如疼痛、吞咽困难等。⑤指导患者术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。6.安全护理：①评估患者双手震颤的程度，告知患者震颤时避免手持贵重物品或危险品，防止受伤。②协助患者完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等，避免患者因震颤导致跌倒或烫伤。③保持病房环境安全，地面保持干燥，避免障碍物，病房内物品放置整齐。7.并发症预防与护理：①甲状腺危象预防：密切监测患者体温、心率、血压等生命体征，避免感染、手术应激、精神刺激等诱发因素。遵医嘱按时给予抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）等药物治疗，将甲状腺功能控制在适宜水平后再行手术。②出血预防：术前完善凝血功能检查，术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，颈部有无肿胀，监测生命体征变化。告知患者术后避免剧烈咳嗽、呕吐、颈部过度活动等，防止伤口出血。③感染预防：术前做好皮肤准备，术后保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染。观察患者体温变化及伤口有无红肿、疼痛等感染征象。④喉返神经损伤预防：术后密切观察患者声音情况，有无声音嘶哑、失音等，告知患者术后避免大声说话、长时间说话，让声带得到休息。⑤低钙血症预防：术前评估患者血钙水平，术后密切观察患者有无手足抽搐、麻木、口周刺痛等低钙症状，遵医嘱监测血钙水平，必要时给予钙剂补充。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日入院后，护士立即为其办理入院手续，进行入院评估，建立护理病历。遵医嘱给予二级护理，高热量、高蛋白饮食，完善相关检查。给予甲巯咪唑10mg口服，每日3次，普萘洛尔10mg口服，每日3次，以控制甲状腺功能亢进症状。入院第2天，患者诉心慌症状仍较明显，脉搏108次/分。护士遵医嘱为患者行心电图检查，结果仍为窦性心动过速。与医生沟通后，将普萘洛尔剂量调整为20mg口服，每日3次。同时，加强心理护理，向患者详细讲解药物调整的目的和意义，缓解患者的焦虑情绪。患者饮食情况尚可，每日进食5餐，体重较入院时无明显变化。入院第3天，患者复查甲状腺功能：FT37.2pmol/L，FT422.5pmol/L，TSH0.05mIU/L。心慌症状较前减轻，脉搏98次/分。护士指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动等，避免过度劳累。患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间约6小时。入院第5天，患者甲状腺功能进一步改善：FT36.0pmol/L，FT419.8pmol/L，TSH0.10mIU/L。医生评估患者甲亢症状控制良好，无手术禁忌证，决定于3月16日在全麻下行甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术。护士向患者及家属详细讲解手术前的准备工作及注意事项，如术前12小时禁食、4小时禁水，术前晚给予肥皂水灌肠，术晨更换手术衣、留置导尿管等。同时，指导患者进行颈部过伸位训练，以适应手术体位，每日训练3次，每次15-20分钟。入院第6天（术前1天），患者情绪略显紧张，诉夜间睡眠差。护士再次给予心理疏导，告知患者手术医生的技术水平和手术的安全性，指导患者运用深呼吸放松技巧。遵医嘱给予地西泮5mg睡前口服，患者睡眠质量得到改善。术前准备工作顺利完成，患者生命体征平稳。（二）术中护理配合3月16日上午8:00，患者被接入手术室。护士与手术室护士进行严格的交接班，核对患者信息、手术名称、手术部位等。协助患者取仰卧位，颈部过伸位，肩部垫软枕，以充分暴露手术区域。建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药。术中密切观察患者生命体征变化，及时配合医生完成手术操作。手术过程顺利，于11:30结束，患者安返病房。（三）术后护理过程1.生命体征监测：患者返回病房后，立即给予一级护理，吸氧（2L/min），心电监护。密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。术后1小时，患者体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。术后6小时，患者体温恢复至37.0℃。2.伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，颈部有无肿胀。术后2小时，伤口敷料有少量渗血，护士及时更换敷料，加压包扎。告知患者避免剧烈咳嗽、呕吐，颈部保持中立位，避免过度活动。术后24小时，伤口敷料干燥，无渗血、渗液，颈部无明显肿胀。3.引流管护理：患者术后留置颈部引流管1根，接负压引流袋。护士妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录1次。术后12小时内引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后24小时引流液量约30ml，颜色转为淡红色；术后48小时引流液量约10ml，医生查看后予拔除引流管。4.饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，护士指导患者进食温凉流质饮食，如米汤、藕粉等。告知患者避免进食过热、过硬食物，防止刺激伤口引起出血。术后第1天，患者改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第3天，改为软食；术后第5天，恢复普通饮食，但仍避免辛辣、刺激性食物。患者饮食情况良好，无吞咽困难。5.并发症观察与护理：①术后患者未出现甲状腺危象，体温、心率、血压均平稳。②未出现明显出血症状，伤口愈合良好。③术后第2天，患者诉伤口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解。④术后患者声音略有嘶哑，护士告知患者为暂时性喉返神经牵拉所致，指导患者少说话、多休息，避免大声喊叫。术后1周，患者声音嘶哑症状明显改善。⑤术后密切监测血钙水平，术后第1天血钙2.1mmol/L（正常参考值2.0-2.75mmol/L），患者无手足抽搐、麻木等症状；术后第3天血钙2.0mmol/L，遵医嘱给予葡萄糖酸钙10ml静脉注射，每日1次，预防低钙血症发生。6.活动与休息护理：术后第1天，指导患者在床上进行四肢活动，协助患者翻身；术后第2天，鼓励患者下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量；术后第3天，患者可在室内缓慢行走。活动过程中，护士密切观察患者有无头晕、心慌等不适，确保患者安全。7.心理护理：术后患者因伤口疼痛、声音嘶哑等原因，情绪略显低落。护士及时与患者沟通，告知患者这些症状为暂时性的，会逐渐恢复，给予患者心理支持和鼓励。家属也积极配合，给予患者关心和照顾，患者情绪逐渐好转，积极配合治疗护理。术后第7天，患者伤口拆线，伤口愈合良好，无红肿、渗液。甲状腺功能复查：FT34.5pmol/L，FT416.2pmol/L，TSH0.5mIU/L。患者无明显不适症状，医生评估患者病情稳定，准予出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前甲亢控制及时有效：患者入院时甲亢症状明显，护士严格遵医嘱给予抗甲状腺药物和β受体阻滞剂治疗，并密切监测甲状腺功能和心率变化，及时与医生沟通调整药物剂量，使患者甲亢症状在术前得到良好控制，为手术的顺利进行奠定了基础。2.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，如入院时的焦虑、术前的紧张、术后的低落等，护士给予了个性化的心理护理，通过沟通、讲解、鼓励等方式，缓解了患者的不良情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。3.并发症预防措施到位：术后密切观察患者的生命体征、伤口情况、引流液情况及有无并发症征象，如甲状腺危象、出血、喉返神经损伤、低钙血症等，做到了早发现、早处理，患者术后未出现严重并发症，恢复良好。4.健康教育细致全面：从入院到出院，护士向患者及家属进行了系统的健康教育，包括疾病知识、治疗方案、手术前后护理知识等，使患者及家属掌握了相关知识，能够更好地配合治疗护理，也为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.术前颈部过伸位训练指导不够细致：虽然指导患者进行了颈部过伸位训练，但未根据患者的耐受程度调整训练时间和强度，部分患者在训练过程中出现颈部不适，影响了训练效果。2.术后饮食指导的个体化程度不够：术后给予患者的饮食指导较为笼统，未根据患者的具体口味和消化