甲状腺功能亢进合并心房颤动的护理个案

甲状腺功能亢进合并心房颤动的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，因“反复心慌、手抖伴乏力3月余，加重1周”于2025年10月8日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无手术外伤史。平素月经规律，育有1子，身体健康。家族中其母亲患有甲状腺功能亢进症，无心脏病家族史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现心慌，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，伴双手不自主震颤，以细微震颤为主，持物时明显，同时出现全身乏力，活动耐力下降，日常行走200米即感疲劳、气短。伴有怕热、多汗，夜间睡眠时出汗明显，需更换衣物2-3次；食欲亢进，每日进食4-5餐，但体重较前下降约5kg（入院前体重52kg，3个月前体重57kg）；情绪易激动，与家人沟通时易出现烦躁、易怒表现。1周前上述症状明显加重，心慌发作频繁，夜间不能平卧，偶感胸闷、胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，遂来我院就诊，门诊行心电图检查示“心房颤动，心室率125次/分”，甲状腺功能检查示“FT38.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT425.6pmol/L（正常参考值12.0-22.0pmol/L），TSH0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.20mIU/L）”，门诊以“甲状腺功能亢进症，心房颤动”收入我科。（三）既往史与个人史患者于2023年5月因“甲状腺肿大、心慌”在当地医院诊断为“甲状腺功能亢进症”，予甲巯咪唑片10mg口服，每日3次治疗，服药1年后自行停药，未定期复查甲状腺功能。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触放射性物质或化学毒物史，职业为教师，近期工作压力较大。（四）体格检查体温37.2℃，脉搏128次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神紧张，皮肤潮湿，双手细微震颤（+）。眼球无突出，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，表面光滑，可闻及血管杂音。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5-，搏动增强，心界向左下扩大，心率128次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率105次/分，心率128次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；甲状腺功能：FT38.2pmol/L，FT425.6pmol/L，TSH0.02mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）35IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）28IU/mL（正常参考值0-115IU/mL）；促甲状腺素受体抗体（TRAb）25U/L（正常参考值0-1.75U/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.心电图：心房颤动，心室率125次/分，ST-T段未见明显异常。3.心脏超声：左心房内径38mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径52mm（正常参考值35-50mm），左心室射血分数（LVEF）58%（正常参考值50%-70%），室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度8mm，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见液性暗区。4.甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”。5.动态心电图：全程心房颤动，平均心室率110次/分，最快心室率150次/分（发生于活动时），最慢心室率75次/分（发生于夜间睡眠时），可见偶发室性早搏（5次/24h），ST-T段未见动态改变。二、护理计划与目标（一）护理问题1.活动无耐力与甲状腺激素过多导致机体代谢率增高、心肌耗氧量增加及心房颤动致心输出量减少有关。2.有受伤的风险与甲状腺功能亢进所致的双手震颤、肌无力有关。3.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、营养物质消耗增加及食欲亢进但吸收利用障碍有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心预后及对疾病知识缺乏有关。5.知识缺乏与对甲状腺功能亢进合并心房颤动的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。6.潜在并发症：心力衰竭、血栓栓塞、甲状腺危象、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动（如行走500米）而无明显心慌、乏力症状。2.患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。3.患者营养状况改善，体重在住院期间增加1-2kg，血清白蛋白、血红蛋白水平维持在正常范围。4.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。5.患者及家属能够掌握甲状腺功能亢进合并心房颤动的疾病知识、治疗药物的作用及注意事项、自我护理方法。6.患者住院期间无心力衰竭、血栓栓塞、甲状腺危象等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施1.活动无耐力的护理：（1）评估患者活动耐力水平，根据患者心慌、乏力症状的严重程度制定个性化的活动计划，初期以卧床休息为主，逐渐增加活动量，如床上翻身、坐起、床边站立、室内行走、室外行走等，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐延长至15-30分钟，每日2-3次。（2）活动过程中密切监测患者的生命体征，尤其是心率、心律变化，若出现心率超过120次/分、心慌明显加重、胸闷、气短等症状，立即停止活动，协助患者卧床休息，并通知医生。（3）为患者创造安静、舒适的休息环境，保持病室温度适宜（20-22℃），避免过热环境加重出汗和疲劳。（4）指导患者合理安排休息与活动时间，避免过度劳累，保证充足的睡眠（每日7-8小时）。2.有受伤风险的护理：（1）保持病室环境安全，地面保持干燥、整洁，无障碍物，走廊、卫生间安装扶手，床头放置呼叫器。（2）指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。（3）协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，对于双手震颤明显的患者，提供辅助餐具，如带吸盘的碗、防滑垫等，避免患者自行持拿热水杯、锐器等物品。（4）加强巡视，每1-2小时巡视一次患者，及时发现并处理潜在的安全隐患。（5）向患者及家属讲解预防跌倒、坠床的重要性，提高其安全意识。3.营养失调的护理：（1）评估患者的营养状况，监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等，每日热量摄入约12552-14644kJ（3000-3500kcal）。（3）避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼、海虾等，食用无碘盐。（4）指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，细嚼慢咽，以促进营养物质的吸收。（5）鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000-3000mL，以补充因多汗丢失的水分，但心衰患者需遵医嘱控制饮水量。（6）定期监测患者体重变化，每周称重1-2次，观察营养状况改善情况。4.焦虑的护理：（1）与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，了解患者焦虑的原因。（2）向患者讲解甲状腺功能亢进合并心房颤动的疾病知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可以控制的，减轻其对疾病的恐惧和担忧。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解紧张情绪。（5）必要时遵医嘱给予抗焦虑药物治疗，并观察药物疗效和不良反应。5.知识缺乏的护理：（1）制定详细的健康教育计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解。（2）向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、诊断依据、治疗方案及常见并发症。（3）指导患者正确服用药物，包括药物的名称、剂量、用法、作用及注意事项，如甲巯咪唑可能引起白细胞减少、肝功能损害，需定期复查血常规和肝功能；美托洛尔可能引起心率减慢、血压下降，需监测心率和血压；华法林需定期监测INR值，避免食用影响药效的食物等。（4）指导患者自我监测病情，如监测心率、心律、体重、出汗情况、情绪变化等，出现异常及时就医。（5）向患者及家属发放健康教育资料，如疾病手册、用药指导ka等，便于患者随时查阅。6.潜在并发症的护理：（1）心力衰竭：密切监测患者的心率、心律、血压、呼吸、尿量及下肢水肿情况，观察有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现。严格控制液体入量和输液速度，避免加重心脏负担。遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，并观察药物疗效和不良反应。（2）血栓栓塞：评估患者血栓栓塞的风险，如CHA₂DS₂-VASc评分（患者女性，48岁，无高血压、糖尿病、心衰、卒中史，CHA₂DS₂-VASc评分为1分）。遵医嘱给予抗凝治疗，如华法林，定期监测INR值，维持INR在2.0-3.0之间。指导患者适当活动，避免长时间卧床，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。观察有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高及意识障碍、肢体活动障碍等血栓栓塞表现。（3）甲状腺危象：密切监测患者的体温、心率、血压、意识状态等，观察有无高热（体温超过39℃）、心率加快（超过140次/分）、烦躁不安、谵妄、昏迷等甲状腺危象表现。避免感染、创伤、精神刺激、过度劳累等诱发因素。遵医嘱给予丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素等药物治疗，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温等，避免使用阿司匹林降温。（4）电解质紊乱：定期监测患者的电解质水平，尤其是血钾、血钠，观察有无低钾血症引起的肌无力、心律失常，低钠血症引起的乏力、恶心、呕吐等表现。指导患者合理饮食，补充含钾、钠丰富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等（根据电解质水平调整）。遵医嘱给予电解质补充治疗，并观察治疗效果。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时心慌、手抖明显，心率128次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌。立即给予心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度，吸氧2L/min。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、甲状腺功能、心电图、心脏超声等。给予卧床休息，协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等，避免患者自行活动导致受伤。饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素的无碘饮食，如早餐为牛奶、鸡蛋、全麦面包，午餐为瘦肉、青菜、米饭，晚餐为鱼类、豆腐、蔬菜等，每日加餐2次，如水果、坚果等。治疗上，遵医嘱给予甲巯咪唑片10mg口服，每日3次，抑制甲状腺激素合成；美托洛尔缓释片23.75mg口服，每日1次，控制心室率；华法林片2.5mg口服，每日1次，抗凝治疗。用药后密切观察患者的反应，监测心率变化，入院第2天患者心率降至105次/分，心慌症状有所缓解。同时，与患者沟通，了解其焦虑原因主要为担心疾病预后和治疗效果，向患者讲解疾病的相关知识和治疗方案，鼓励患者积极配合治疗，患者情绪逐渐稳定。入院第3天，患者双手震颤较前减轻，可自行持物，活动耐力略有提高，可在床边站立5分钟。复查血常规、肝功能未见异常，电解质血钾3.9mmol/L。继续给予原治疗方案，调整活动计划为每日室内行走2次，每次10分钟。（二）住院中期护理（入院第4-7天）患者心慌症状明显缓解，心率维持在85-95次/分，心律仍为心房颤动。活动耐力逐渐提高，可室内行走30分钟，无明显乏力症状。体重较入院时增加0.5kg。继续给予甲巯咪唑、美托洛尔、华法林治疗，监测INR值为1.5，遵医嘱将华法林剂量调整为3mg口服，每日1次。加强健康教育，向患者及家属详细讲解药物的作用及注意事项，指导患者自我监测心率和血压，每日早晚各测量1次，并记录下来。指导患者避免食用含碘丰富的食物，告知患者食用无碘盐的重要性。患者及家属能够理解并掌握相关知识，表示会积极配合。密切观察患者有无并发症表现，体温维持在36.5-37.0℃，无高热；呼吸平稳，无呼吸困难；下肢无水肿，尿量正常；电解质血钾4.0mmol/L，无电解质紊乱迹象。继续保持病室环境安全，患者未发生受伤事件。（三）住院后期护理（入院第8-14天）患者心慌、手抖症状基本消失，心率维持在75-85次/分，心律仍为心房颤动。活动耐力良好，可室外行走500米，无明显不适。体重较入院时增加1.2kg，营养状况改善。复查甲状腺功能：FT36.0pmol/L，FT420.5pmol/L，TSH0.15mIU/L，甲状腺功能较前明显改善。INR值为2.2，达到抗凝治疗目标范围，继续给予华法林3mg口服，每日1次。进一步加强自我护理指导，指导患者出院后的饮食、活动、用药及复查计划。告知患者出院后需坚持服用甲巯咪唑，不可自行停药，定期复查甲状腺功能（出院后1个月、3个月、6个月各复查1次）；继续服用美托洛尔控制心室率，监测心率，若心率低于60次/分，及时就医；服用华法林期间定期复查INR值（每周1次，稳定后每2-4周1次），避免食用菠菜、西兰花、动物肝脏等影响药效的食物，避免受伤出血。指导患者保持情绪稳定，避免过度劳累和精神刺激，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。患者及家属对护理工作表示满意，情绪稳定，能够熟练掌握自我护理方法，具备出院后的自我管理能力。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者进行全面的评估，制定并实施了针对性的护理计划，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本达成。患者活动耐力逐渐提高，从入院时卧床休息到出院时可室外行走500米；住院期间无受伤事件发生；营养状况改善，体重增加1.2kg；焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了疾病知识和自我护理方法；住院期间无心力衰竭、血栓栓塞、甲状腺危象等并发症发生。（二）存在问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和自我护理方法，但对于一些细节问题，如华法林与其他药物的相互作用、甲状腺功能亢进的长期管理等方面的讲解还不够深入，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。2.心理护理的持续性不足：在患者住院初期，对其焦虑情绪进行了干预，但在住院后期，由于患者病情好转，对心理状态的关注有所减少，未能