甲状腺功能亢进症药物不良反应的护理个案

甲状腺功能亢进症药物不良反应的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“怕热、多汗、心悸、体重下降3个月，口服甲巯咪唑后发热、咽痛2天”于2025年5月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现怕热、多汗，每日饮水量较前增加约500ml，伴心悸，活动后明显，夜间可平卧，无胸闷气促。同时出现体重下降，3个月内下降约8kg，伴食欲亢进、大便次数增多，每日2-3次，为成形软便。在外院就诊，查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.7pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），诊断为“甲状腺功能亢进症”，予甲巯咪唑10mg口服，每日3次，维生素B420mg口服，每日3次。患者服药1个月后自觉症状有所缓解，未定期复查甲状腺功能及血常规。2天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴咽痛、吞咽时疼痛加剧，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但易反复，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症，药物性粒细胞缺乏？”收入院。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年4月25日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族中有甲状腺疾病及其他遗传性疾病史。（三）身体评估入院时体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，最大约1.5-×1.0-，质软，活动度可，有压痛。眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：鼻腔通畅，鼻中隔居中，双侧鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少许白色脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺弥漫性肿大，约Ⅱ度，质软，无压痛，未触及结节，随吞咽上下活动，听诊可闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年5月10日门诊）：白细胞计数（WBC）1.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数（NEUT）0.3×10⁹/L（正常参考值2-7.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）25%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）65%（正常参考值20%-50%），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。2.甲状腺功能（2025年5月10日门诊）：FT37.2pmol/L（3.1-6.8pmol/L），FT423.5pmol/L（12-22pmol/L），TSH0.03mIU/L（0.27-4.2mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）56IU/ml（0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）42IU/ml（0-115IU/ml）。3.肝功能（2025年5月10日门诊）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）12.8μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）40g/L（正常参考值35-50g/L）。4.电解质（2025年5月10日门诊）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L）。5.心电图（2025年5月10日门诊）：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无异常改变。6.甲状腺超声（2025年5月10日门诊）：双侧甲状腺弥漫性增大，实质回声增粗、不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”，未见明显结节。（五）初步诊断1.甲状腺功能亢进症（Graves病可能性大）2.药物性粒细胞缺乏症（甲巯咪唑所致）3.急性化脓性扁桃体炎4.药物性肝损伤（甲巯咪唑所致）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与急性化脓性扁桃体炎有关2.有感染的危险与粒细胞缺乏导致机体免疫力低下有关3.心悸与甲状腺功能亢进导致心动过速有关4.疼痛与咽部炎症有关5.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关6.知识缺乏缺乏甲状腺功能亢进症药物治疗及不良反应监测的相关知识7.潜在并发症：感染性休克、甲亢危象、肝功能进一步损害（二）护理目标1.患者体温在48小时内降至正常范围，咽痛症状明显缓解。2.住院期间患者无新增感染灶，粒细胞计数逐渐恢复正常。3.患者心悸症状减轻，心率控制在80-100次/分。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握甲状腺功能亢进症药物治疗及不良反应监测的相关知识。6.住院期间无感染性休克、甲亢危象等并发症发生，肝功能逐渐恢复正常。（三）护理措施规划1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；给予物理降温或遵医嘱药物降温；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃；及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。2.感染预防的护理：实施保护性隔离，安置患者于单人病房，保持病房环境清洁，每日紫外线消毒2次，每次30分钟；限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，严格执行手卫生；协助患者做好个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理、会阴护理等，预防感染；遵医嘱及时使用升白细胞药物及广谱抗生素；密切观察患者有无咳嗽、咳痰、腹泻、尿痛等感染征象。3.心悸的护理：密切监测心率、心律变化，每4小时测量一次并记录；嘱患者卧床休息，减少活动量，避免情绪激动；给予低流量吸氧，2-3L/min；遵医嘱使用β受体阻滞剂控制心率；饮食清淡，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。4.疼痛的护理：评估患者咽痛程度，采用数字评分法（NRS）记录疼痛分数；嘱患者进食温凉、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物；遵医嘱使用含漱液漱口，每日4-6次；必要时遵医嘱给予止痛药物。5.焦虑情绪的护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻患者的担忧；鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者；指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪。6.知识宣教的护理：向患者及家属讲解甲状腺功能亢进症的病因、临床表现、治疗方法；重点强调甲巯咪唑等抗甲状腺药物的作用、用法、用量及常见不良反应，告知患者需定期复查血常规、肝功能及甲状腺功能的重要性；指导患者识别药物不良反应的早期征象，如发热、咽痛、皮疹、乏力、食欲减退等，一旦出现及时就医。7.并发症预防的护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色等变化，警惕感染性休克的发生；监测患者的甲状腺功能、电解质、血糖等指标，避免甲亢危象的诱因，如感染、创伤、精神刺激等；遵医嘱使用保肝药物，定期复查肝功能，观察患者有无黄疸、腹胀、食欲减退等肝功能损害加重的表现。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）1.病情观察与生命体征监测：患者入院时体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。立即给予心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度及体温变化，每2小时记录一次。入院当天下午患者体温升至39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后体温降至38.0℃。同时密切观察患者咽痛症状，患者主诉咽痛NRS评分6分，进食时疼痛加剧。观察患者有无咳嗽、咳痰、腹泻等感染征象，未见明显异常。2.保护性隔离与感染预防：将患者安置于单人隔离病房，病房门口放置速干手消毒剂，悬挂“保护性隔离”标识。限制探视人员，告知家属探视时需佩戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格执行手卫生。每日用含氯消毒剂擦拭病房物品表面2次，地面湿式清扫2次，每日紫外线空气消毒2次，每次30分钟，消毒时嘱患者佩戴口罩离开病房或遮挡。协助患者进行口腔护理，每日4次，使用复方氯己定含漱液漱口；指导患者保持皮肤清洁，每日温水擦浴1次，更换清洁衣物；保持会阴清洁，每日用温水清洗1-2次。3.用药护理：入院后立即停用甲巯咪唑，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次；注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次；还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次；酒石酸美托洛尔片25mg口服，每日2次；维生素B420mg口服，每日3次。严格按照医嘱执行用药时间、剂量，观察药物不良反应。注射G-CSF后观察患者有无骨痛、发热等反应，患者注射后出现轻微腰背部酸痛，告知患者为药物常见反应，可适当休息缓解，未给予特殊处理。静脉滴注哌拉西林钠他唑巴坦钠时，注意观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者无明显不适。4.症状护理：针对咽痛症状，遵医嘱给予康复新液含漱，每日4-6次，指导患者含漱时头后仰，使药液充分接触咽部黏膜，每次含漱时间不少于3分钟。患者进食困难，给予温凉的米汤、牛奶等流质饮食，少量多次喂食，避免进食过热、过硬食物。针对心悸症状，嘱患者绝对卧床休息，减少活动，避免情绪激动，给予低流量吸氧2L/min，监测血氧饱和度维持在98%-100%。5.心理护理：患者入院后因担心病情及治疗效果，表现出明显焦虑，情绪低落，不愿与人交流。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细讲解疾病的发生发展过程、目前的治疗方案及成功案例，告知患者粒细胞缺乏经过积极治疗后可恢复，减轻患者的心理负担。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能配合治疗与护理。6.辅助检查监测：入院第2天复查血常规：WBC2.5×10⁹/L，NEUT1.0×10⁹/L，NEUT%40%；肝功能：ALT52U/L，AST40U/L；甲状腺功能：FT36.5pmol/L，FT422.0pmol/L，TSH0.04mIU/L。结果显示白细胞及中性粒细胞计数较入院时有所上升，肝功能指标略有下降，甲状腺功能仍处于亢进状态。及时将检查结果告知医生，医生根据结果调整治疗方案，继续目前治疗。（二）病情稳定期护理（入院第4-7天）1.病情观察：患者体温逐渐降至正常范围，波动在36.5-37.2℃，咽痛症状明显缓解，NRS评分降至2分，可进食半流质饮食，如粥、烂面条等。心率控制在85-95次/分，心悸症状减轻。无新增感染灶，精神状态明显好转。2.隔离与感染预防：继续实施保护性隔离，根据患者血常规结果，白细胞计数逐渐上升，可适当放宽探视限制，但仍需严格执行探视制度。指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动等，增强机体抵抗力。保持病房环境清洁，继续做好各项消毒措施。3.用药护理：重组人粒细胞集落刺激因子使用3天后，复查血常规示WBC5.8×10⁹/L，NEUT3.5×10⁹/L，遵医嘱停用G-CSF。哌拉西林钠他唑巴坦钠使用5天后，患者扁桃体肿大及脓性分泌物消失，咽痛症状基本缓解，遵医嘱停用抗生素。继续服用酒石酸美托洛尔片、维生素B4及还原型谷胱甘肽。观察患者用药后反应，无明显不良反应。4.饮食与营养护理：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以补充机体消耗，促进身体恢复。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，以免加重甲亢病情。每日评估患者进食情况，保证营养摄入充足。5.知识宣教：责任护士向患者及家属进行系统的知识宣教，包括甲亢的病因、临床表现、治疗方法及预后；详细讲解抗甲状腺药物的种类、作用机制、用法用量及常见不良反应，告知患者出院后需遵医嘱更换抗甲状腺药物（如丙硫氧嘧啶），并定期复查血常规、肝功能及甲状腺功能；指导患者识别甲亢危象的早期征象，如高热、大汗、心动过速、烦躁不安等，一旦出现立即就医。患者及家属认真倾听，积极提问，对讲解内容表示理解和掌握。6.辅助检查监测：入院第7天复查血常规：WBC6.2×10⁹/L，NEUT4.0×10⁹/L，NEUT%64.5%；肝功能：ALT40U/L，AST32U/L；甲状腺功能：FT35.8pmol/L，FT419.5pmol/L，TSH0.06mIU/L。各项指标均较前明显改善，粒细胞计数恢复正常，肝功能基本恢复正常，甲状腺功能亢进症状有所缓解。（三）出院前护理（入院第8-10天）1.病情观察与评估：患者生命体征平稳，体温正常，无咽痛、心悸等不适症状。精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便通畅。双侧甲状腺肿大较入院时有所减轻，未闻及血管杂音。2.出院指导：（1）用药指导：遵医嘱出院后服用丙硫氧嘧啶100mg口服，每日3次；酒石酸美托洛尔片25mg口服，每日2次；维生素B420mg口服，每日3次；还原型谷胱甘肽片0.2g口服，每日3次。告知患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，注意观察药物不良反应，如出现皮疹、发热、咽痛、乏力、食欲减退等症状，及时就医。（2）饮食指导：继续坚持高蛋白、高热量、高维生素、低碘饮食，避免食用含碘丰富的食物及药物，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。（3）休息与活动指导：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪激动和精神紧张。（4）复查指导：告知患者出院后1周复查血常规、肝功能，2周复查甲状腺功能，根据检查结果医生将调整药物剂量。以后定期复查，第一年每3个月复查一次甲状腺功能，第二年每6个月复查一次，病情稳定后每年复查一次。（5）自我监测指导：指导患者学会自我监测心率、体温变化，观察自身症状变化，如怕热、多汗、心悸、体重变化等，做好记录，为复查提供参考。3.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其对出院后的担忧，给予针对性的心理疏导，鼓励患者树立战胜疾病的信心，告知患者只要遵医嘱治疗和定期复查，病情可得到有效控制。患者表示对出院后的治疗和护理有信心，将积极配合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别药物不良反应，及时干预：患者入院前因口服甲巯咪唑出现粒细胞缺乏及肝损伤，入院后护士密切观察病情，及时发现患者发热、咽痛等感染症状，结合血常规检查结果，协助医生早期诊断为药物性粒细胞缺乏症，并立即停用甲巯咪唑，给予升白细胞药物及抗感染治疗，有效防止了感染性休克等严重并发症的发生。2.严格执行保护性隔离，预防感染：针对患者粒细胞缺乏的情况，及时采取保护性隔离措施，安置单人病房，严格限制探视，加强病房环境消毒及患者个人卫生护理，有效降低了患者发生继发感染的风险，为患者粒细胞计数的恢复创造了良好条件。3.个性化心理护理，缓解患者焦虑：患者因对疾病认知不足及担心预后出现明显焦虑情绪，责任护士根据患者的心理状态，采取个性化的心理护理措施，主动沟通交流，讲解疾病知识及治疗方案，鼓励家属给予情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.系统的健康宣教，提高患者自我管理能力：在患者住院期间，责任护士分阶段对患者及家属进行系统的健康宣教，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、复查指导等，采用通俗易懂的语言，结合患者的实际情况进行讲解，并及时解答患者的疑问，使患者及家属充分掌握相关知识，提高了患者出院后的自我管理能力。（二）护理不足1.对患者用药史评估不够全面：在患者入院评估时，虽然询问了患者目前服用的药物，但对患者服药期间是否出现过不适症状及是否定期复查相关指标了解不够详细，