甲状腺结节合并甲状腺功能异常的护理个案

甲状腺结节合并甲状腺功能异常的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张女士，48岁，汉族，退休教师，因“发现颈部肿胀伴乏力、心慌3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。育有1子，体健，家族中无甲状腺疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现颈部轻微肿胀，伴全身乏力、活动后心慌，夜间偶有失眠，未引起重视。1周前上述症状加重，颈部肿胀明显，触摸可及肿块，心慌频率增加，静息状态下亦感心跳加快，伴怕热、多汗、体重较前下降约5kg（近3月），大便次数增多，每日2-3次，为成形软便。遂至我院门诊就诊，查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（参考值12.0-22.0pmol/L）；甲状腺超声提示：甲状腺双侧叶多发结节，左侧叶最大结节约2.5-×1.8-，边界清，形态规则，内可见点状强回声，右侧叶最大结节约1.2-×0.9-，边界清，CDFI示结节内可见血流信号。门诊以“甲状腺结节合并甲状腺功能亢进症”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重52kg，体重x（BMI）20.3kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，面色潮红，皮肤湿润。颈部对称，甲状腺双侧叶弥漫性肿大，左侧叶可触及一约2.5-×2.0-质中结节，活动度可，无压痛；右侧叶可触及一约1.0-×0.8-结节，质软，活动度可。双侧颈部未触及肿大淋巴结。眼裂无增宽，眼球无突出，结膜无充血水肿。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能检查（2025年5月10日门诊）：TSH0.02mIU/L（↓），FT38.5pmol/L（↑），FT425.3pmol/L（↑），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）20IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）15IU/mL（参考值0-60IU/mL），促甲状腺素受体抗体（TRAb）2.5IU/L（参考值0-1.75IU/L）（↑）。2.甲状腺超声（2025年5月10日门诊）：甲状腺双侧叶大小正常，左侧叶大小约4.5-×2.0-×1.8-，右侧叶大小约4.3-×1.9-×1.7-，实质回声均匀。左侧叶探及多个低回声结节，最大约2.5-×1.8-，边界清，形态规则，内可见点状强回声（考虑微钙化），CDFI示结节内可见少许血流信号；右侧叶探及多个无回声结节，最大约1.2-×0.9-，边界清，形态规则，后方回声增强，CDFI示结节内无明显血流信号。甲状腺峡部厚度约0.3-，回声均匀。3.血常规（2025年5月10日入院）：白细胞计数4.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例55%（参考值40%-75%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。4.肝肾功能（2025年5月10日入院）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。5.心电图（2025年5月10日入院）：窦性心动过速，心率108次/分，ST-T段无异常改变。6.甲状腺核素扫描（2025年5月12日）：甲状腺双侧叶摄取功能增强，左侧叶结节处放射性分布增高，考虑“热结节”；右侧叶结节处放射性分布与周围组织相似，考虑“温结节”。（五）初步诊断1.甲状腺功能亢进症（Graves病可能性大）2.甲状腺双侧叶多发结节（左侧叶热结节，右侧叶温结节）3.高血压病1级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、营养消耗增加有关。2.活动无耐力与甲状腺激素过多导致肌肉无力、耗氧量增加有关。3.焦虑与对疾病知识缺乏、担心治疗效果及预后有关。4.有受伤的风险与甲状腺功能亢进导致的肌无力、心慌有关。5.潜在并发症：甲状腺危象、药物不良反应（如白细胞减少、肝功能损害）、结节破裂出血。（二）护理目标1.患者住院期间营养状况得到改善，体重逐渐增加，1周内体重增加至少0.5kg。2.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动而无明显乏力、心慌症状。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识。4.患者住院期间无受伤事件发生。5.患者住院期间无甲状腺危象、药物不良反应等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.营养支持护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物及含碘丰富食物；指导患者少量多餐，监测体重变化。2.活动与休息护理：根据患者体力状况制定活动计划，急性期卧床休息，逐渐增加活动量；创造安静舒适的休息环境，保证充足睡眠。3.心理护理：主动与患者沟通，讲解疾病知识、治疗方案及预后；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐等。4.安全护理：加强病房巡视，协助患者日常生活活动；告知患者避免剧烈活动及突然改变体位；保持病房环境安全，避免障碍物。5.病情观察与并发症预防护理：密切监测生命体征、意识状态、甲状腺功能变化；观察患者症状变化，如心慌、乏力、出汗等；遵医嘱给予抗甲状腺药物治疗，观察药物不良反应；指导患者避免甲状腺危象诱发因素，如感染、劳累、精神刺激等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.病情观察与评估：入院后立即为患者连接心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每2小时记录1次。患者入院时心率108次/分，血压135/85mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度98%。密切观察患者颈部肿胀情况、乏力及心慌程度，询问患者睡眠及饮食情况。患者诉夜间睡眠差，每晚仅睡3-4小时，食欲尚可，但进食后易饥饿。2.饮食护理：向患者及家属讲解饮食原则，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，以及辛辣刺激性食物。指导患者少量多餐，每日5-6餐，睡前可加餐。为患者制定饮食计划，每日热量摄入约2500-3000kcal。入院第3天监测体重为52.2kg，较入院时增加0.2kg。3.休息与活动护理：为患者安排安静、光线柔和的单人病房，保持室温在22-24℃，避免强光和噪音刺激。指导患者急性期卧床休息，减少活动量，避免劳累。协助患者完成洗脸、刷牙等日常生活活动。鼓励患者在身体允许的情况下，在床上进行简单的肢体活动，如翻身、四肢伸展等。4.用药护理：遵医嘱给予甲巯咪唑片10mgpotid抗甲状腺治疗，普萘洛尔片10mgpotid控制心率。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。观察患者用药后反应，患者服药后无明显不适，心率逐渐下降至90-95次/分。5.心理护理：入院时患者表现出明显的焦虑情绪，担心疾病无法治愈，影响今后生活。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者详细讲解甲状腺功能亢进症及甲状腺结节的相关知识、治疗方法及预后，告知患者通过规范治疗，病情可得到有效控制。向患者介绍同病房病情好转的患者，增强其治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。入院第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动向护士咨询疾病相关问题。（二）住院中期护理（入院第4-7天）1.病情观察：继续监测患者生命体征，心率维持在85-90次/分，血压130-135/80-85mmHg，呼吸18-20次/分。患者颈部肿胀症状无明显变化，乏力、心慌症状有所减轻，夜间睡眠质量改善，每晚可睡5-6小时。复查血常规：白细胞计数4.3×10⁹/L，中性粒细胞比例56%；肝肾功能无明显异常。甲状腺功能：TSH0.03mIU/L，FT37.2pmol/L（↓），FT422.5pmol/L（↓）。2.饮食与营养护理：患者食欲良好，能够按照饮食计划进食。责任护士定期检查患者饮食落实情况，鼓励患者多进食富含蛋白质的食物。入院第7天监测体重为52.8kg，较入院时增加0.6kg，达到护理目标。3.活动与康复护理：根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。指导患者在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次。患者行走过程中无明显乏力、心慌症状。鼓励患者进行日常生活自理，如穿衣、洗漱等，提高其自我照顾能力。4.检查配合护理：协助患者完成甲状腺核素扫描检查，检查前向患者讲解检查目的、方法及注意事项，告知患者检查前需禁食含碘食物及药物4-6周，检查当天空腹。检查后指导患者多饮水，促进放射性药物排泄。5.并发症预防护理：加强病房巡视，密切观察患者有无甲状腺危象的诱发因素及早期症状，如高热、心动过速、烦躁不安等。告知患者注意保暖，避免受凉，预防感染。保持患者大便通畅，避免用力排便导致结节破裂出血。患者住院期间未出现并发症。（三）住院后期护理（入院第8-14天）1.病情观察与治疗调整：患者乏力、心慌症状基本消失，颈部肿胀略有减轻，睡眠及饮食正常。复查甲状腺功能：TSH0.05mIU/L，FT36.0pmol/L（正常），FT419.8pmol/L（正常）。遵医嘱将甲巯咪唑片剂量调整为5mgpotid，普萘洛尔片剂量调整为5mgpotid。继续监测患者生命体征，心率维持在75-80次/分，血压125-130/75-80mmHg。2.健康教育：向患者及家属进行系统的健康教育，内容包括：（1）疾病知识：甲状腺功能亢进症及甲状腺结节的病因、临床表现、治疗方法及预后；（2）用药指导：强调遵医嘱服药的重要性，告知患者甲巯咪唑片需长期服用，不可自行停药或增减剂量，定期复查甲状腺功能、血常规及肝肾功能；（3）饮食指导：出院后继续坚持低碘饮食，避免食用含碘丰富的食物及药物；（4）生活方式指导：保持规律作息，避免劳累和精神刺激，适当进行体育锻炼，增强体质；（5）定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能及甲状腺超声，如有不适及时就诊。3.出院准备：评估患者出院后的自我照顾能力，患者能够独立完成服药、饮食管理及日常生活活动。为患者制定出院计划，包括出院后的用药sch-le、复查时间及注意事项。向患者及家属交代出院手续办理流程，给予出院指导手册。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：根据患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，患者病情得到有效控制，营养状况改善，焦虑情绪缓解。2.细致的病情观察：在护理过程中，密切监测患者生命体征、甲状腺功能及症状变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，根据患者甲状腺功能的改善情况，协助医生及时调整了抗甲状腺药物的剂量。3.全面的健康教育：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，包括口头讲解、书面指导、案例分享等，内容全面、通俗易懂，患者及家属掌握程度高，为患者出院后的自我管理奠定了良好基础。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在患者入院初期，主要通过监测体重来评估营养状况，缺乏对患者饮食摄入总量、营养素构成的详细评估，导致饮食计划的制定不够精准。2.心理护理深度不足：虽然患者的焦虑情绪得到了缓解，但在与患者沟通时，对患者内心深处的担忧和恐惧挖掘不够深入，心理支持的针对性和有效性有待进一步提高。3.康复训练指导不够系统：在患者病情好转后，虽然逐渐增加了活动量，但康复训练的内容和强度缺乏系统的规划和评估，未能根据患者的具体情况制定科学的康复训练方案。（三）改进措施1.完善营养评估体系：在今后的护理工作中，采用营养风险筛查x（NRS-2002）对患者进行营养风险评估，同时详细记录患者每日饮食摄入情况，包括食物种类、数量等，运用营养计算软件对患者的营养摄入进行分析，制定更加精准的饮食计划。2.深化心理护理：加强护士心理沟通技巧的培训，采用共情、倾听、引导等