尖端扭转型室性心动过速获得性的护理个案

尖端扭转型室性心动过速获得性的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，72岁，因“反复头晕、黑矇3天，突发意识丧失1次”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者否认高血压、糖尿病病史，有“冠心病、心房颤动”病史5年，长期口服“华法林钠片3mgqd”抗凝治疗，近1个月因“慢性支气管炎急性发作”在社区医院口服“阿奇霉素片0.5gqd”及“沙丁胺醇气雾剂2揿prn”。否认药物过敏史，无烟酒嗜好，育有2子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴视物模糊、黑矇，无头痛、恶心呕吐，无胸痛、胸闷，未予重视。今日上午9:00在活动时突发意识丧失，倒地，家属呼之不应，持续约1分钟后自行苏醒，苏醒后仍感头晕乏力，遂拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，QT间期延长（QTc580ms），偶发室性早搏。急查电解质：血钾3.0mmol/L，血镁0.65mmol/L。为进一步诊治，以“心律失常：尖端扭转型室性心动过速？电解质紊乱（低钾、低镁血症）、冠心病、心房颤动”收入心血管内科ICU。（三）既往史与个人史既往史：冠心病病史5年，2020年行冠状动脉造影示前降支中段狭窄30%，未行支架植入，长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn”；心房颤动病史5年，CHA₂DS₂-VASc评分4分，长期口服华法林钠片抗凝，近3个月未监测凝血功能。慢性支气管炎病史10年，每年冬季反复发作。否认高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等病史。个人史：无工业毒物、粉尘接触史，无输血史，无手术、外伤史。月经史：已绝经30年，无异常阴道出血史。家族史：父亲死于“冠心病”，母亲死于“脑梗死”，子女无遗传性疾病史。（四）体格检查入院时体温36.5℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压95/60mmHg，SpO₂94%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图：2025年3月10日急诊心电图示窦性心律，心率62次/分，PR间期0.18s，QT间期520ms，QTc580ms（Bazett公式计算），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V4-V6导联T波倒置，偶发室性早搏（2次/分）。入院后动态心电图监测：入院当晚20:15出现尖端扭转型室性心动过速，持续约8秒后自行终止，发作时患者出现头晕、黑矇，无意识丧失。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10⁹/L。电解质：血钾3.0mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血镁0.65mmol/L，血钙2.1mmol/L。凝血功能：PT18.5s（正常参考值11-14s），INR1.6（正常参考值0.8-1.2），APTT35s（正常参考值25-35s），TT16s（正常参考值11-16s）。心肌酶谱：肌红蛋白25ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），CK-MB6U/L（正常参考值0-24U/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。甲状腺功能：TSH2.5mIU/L，FT33.2pmol/L，FT412.5pmol/L，均在正常范围。3.影像学检查：胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，散在条索影，考虑慢性支气管炎改变，未见明显实变影。心脏彩超：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数55%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。（六）病情评估1.病因分析：患者为老年女性，有冠心病、心房颤动病史，长期口服华法林抗凝，近1个月因呼吸道感染口服阿奇霉素。阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，可抑制心肌细胞钾离子通道（主要是hERG通道），延长QT间期；华法林也可能通过影响维生素K依赖性凝血因子合成，间接影响心肌细胞离子通道功能，两者联用增加QT间期延长风险。同时患者存在低钾血症（3.0mmol/L）、低镁血症（0.65mmol/L），电解质紊乱可进一步加重心肌复极异常，诱发尖端扭转型室性心动过速（Tdp）。2.心律失常类型：根据急诊心电图及动态心电图监测结果，患者存在QT间期延长（QTc580ms），并发作尖端扭转型室性心动过速，属于获得性长QT综合征（LQTS）相关性心律失常。Tdp发作时患者出现头晕、黑矇，提示脑供血不足，有x为心室颤动、心源性猝死的风险。3.风险等级评估：采用心律失常风险分层标准，患者为获得性LQTS合并Tdp发作，伴头晕、黑矇症状，属于高风险患者，需立即采取干预措施，预防恶性心律失常发生。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，纠正患者电解质紊乱，缩短QT间期，预防尖端扭转型室性心动过速再次发作，降低心源性猝死风险；同时改善患者临床症状，提高患者及家属对疾病的认知水平和自我管理能力，促进患者康复出院。（二）具体目标1.心血管系统：入院24小时内QTc间期缩短至500ms以内，住院期间无尖端扭转型室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常发作；心率维持在60-80次/分，血压维持在90-130/60-80mmHg，SpO₂维持在95%以上。2.电解质紊乱：入院48小时内血钾水平升至3.5-4.5mmol/L，血镁水平升至0.8-1.0mmol/L，并维持稳定。3.用药安全：停用可能延长QT间期的药物（阿奇霉素、华法林），遵医嘱合理使用补钾、补镁药物及抗心律失常药物，无药物不良反应发生。4.心理状态：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；家属掌握疾病相关知识，能给予患者有效支持。5.健康教育：患者及家属能说出尖端扭转型室性心动过速的常见诱因、临床表现及急救措施；掌握出院后用药方法、饮食注意事项及定期复查项目。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.心电监护：患者入科后立即给予持续床旁心电监护，设置心律失常报警阈值（室性早搏＞5次/分、QT间期＞500ms、心率＜50次/分或＞100次/分），专人守护，每15-30分钟记录心率、心律、QT间期变化。动态心电图监测持续至住院第7天，期间密切观察有无Tdp发作及其他心律失常。入院当晚20:15患者心电监护示尖端扭转型室性心动过速发作，立即通知医生，遵医嘱给予静脉推注硫酸镁2g，约8秒后心律失常自行终止，患者未出现意识丧失。之后通过积极纠正电解质紊乱及调整治疗方案，住院期间未再发生Tdp。2.生命体征监测：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，记录于危重患者护理记录单。若血压＜90/60mmHg，及时通知医生，遵医嘱给予补液或升压药物；若SpO₂＜95%，给予鼻导管吸氧（2-3L/min），必要时面罩吸氧。患者入院时血压95/60mmHg，SpO₂94%，给予鼻导管吸氧2L/min后，SpO₂升至96%，血压维持在90-100/60-70mmHg，无需使用升压药物。3.意识状态观察：每30分钟观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，警惕因心律失常导致脑供血不足引起的意识改变。患者入院后除Tdp发作时出现短暂头晕、黑矇外，其余时间意识清楚，精神状态逐渐改善。4.实验室指标监测：入院后每4小时复查血钾、血镁，直至水平达标后改为每日复查1次；每日复查心肌酶谱、肝肾功能；每3天复查凝血功能。根据检查结果及时调整治疗方案，如血钾＜3.5mmol/L时增加补钾剂量，血镁＜0.8mmol/L时补充硫酸镁。（二）急救护理与恶性心律失常预防1.急救物品准备：床旁备好除颤仪、临时起搏器、气管插管包、吸痰器、急救药品（肾上腺素、利多ka因、硫酸镁等），确保仪器设备性能良好，药品在有效期内。每日检查急救物品，做好登记记录。2.Tdp发作时的护理：一旦心电监护提示Tdp发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；给予高流量吸氧（4-6L/min），改善心肌供氧；立即通知医生，遵医嘱静脉推注硫酸镁2g（用生理盐水稀释至10ml，缓慢推注，时间＞5分钟）；若Tdp持续发作超过30秒或出现意识丧失，立即给予同步直流电复律（能量选择100-200J）。本次患者Tdp发作持续8秒自行终止，未行电复律，但护理人员仍按急救流程做好准备，确保患者安全。3.避免诱发因素：保持病房安静，避免强光、噪音刺激；限制探视人数，减少患者情绪波动；指导患者卧床休息，避免剧烈活动、情绪紧张及用力排便；监测体温变化，及时发现并处理感染，避免感染诱发心律失常。患者住院期间体温维持在36.3-36.8℃，无感染加重迹象。（三）用药护理与不良反应观察1.补钾药物护理：遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速控制在20-40滴/分（钾浓度＜0.3%），每日1次。同时口服氯化钾缓释片1g，每日3次。静脉补钾时密切观察患者有无腹痛、腹泻、静脉炎等不良反应，选择粗直血管穿刺，避免同一部位反复穿刺。口服补钾时指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。用药后4小时复查血钾，根据结果调整剂量，患者入院后48小时血钾升至3.6mmol/L，改为口服氯化钾缓释片维持治疗。2.补镁药物护理：入院后首次遵医嘱给予25%硫酸镁注射液2g加入生理盐水20ml中静脉推注（时间＞5分钟），之后给予25%硫酸镁注射液4g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速控制在30-40滴/分，每日1次。补镁期间密切观察患者有无面色潮红、恶心、呕吐、肌无力等不良反应，定期监测血镁浓度，避免镁离子过量导致呼吸抑制或心律失常。患者补镁过程中未出现不良反应，入院后72小时血镁升至0.85mmol/L，改为口服门冬氨酸钾镁片1片，每日3次。3.抗凝药物调整：因华法林可能延长QT间期，与医生沟通后暂停华法林钠片口服，改为低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日2次，预防血栓形成。注射低分子肝素时选择腹部脐周区域，轮换注射部位，避免在同一部位重复注射，注射后按压穿刺点5-10分钟，防止出血。每3天复查凝血功能，根据INR结果调整抗凝方案，患者住院期间INR维持在1.2-1.5，无出血倾向。4.其他药物护理：患者有慢性支气管炎急性发作，遵医嘱给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸，每日2次，指导患者正确掌握吸入方法（深吸气时按压吸入器，吸入后屏气5-10秒），观察用药后有无声音嘶哑、口腔念珠菌感染等不良反应，指导患者吸入后及时漱口。停用阿奇霉素，改为头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，抗感染治疗，观察用药后有无皮疹、腹泻等过敏反应。（四）电解质紊乱纠正与营养支持1.饮食指导：给予高钾、高镁饮食，如香蕉、橙子、菠菜、紫菜、坚果等，每日饮食中钾摄入量控制在3-4g，镁摄入量控制在300-400mg。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻食物，防止胃肠道不适。患者食欲较差，护理人员根据患者口味调整饮食种类，如将菠菜做成菠菜汤、将香蕉打成香蕉泥，提高患者进食兴趣，患者每日进食量逐渐增加，能主动摄入高钾高镁食物。2.液体管理：根据患者尿量、血压及电解质情况调整液体入量，每日液体入量控制在1500-2000ml，避免液体过多或过少影响电解质平衡。记录24小时出入量，若尿量＜30ml/h，及时通知医生，排查有无肾功能异常或血容量不足。患者住院期间尿量维持在1500-1800ml/d，出入量基本平衡。3.营养状况评估：每日评估患者营养状况，监测体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，必要时给予营养支持。患者入院时血红蛋白125g/L，血清白蛋白38g/L，营养状况尚可，通过饮食调整后，住院期间营养指标维持稳定。（五）基础护理与舒适护理1.卧床休息与活动指导：急性期指导患者绝对卧床休息，协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活活动；病情稳定后（住院第3天，QTc间期降至480ms，无心律失常发作），指导患者在床上进行四肢主动活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，预防深静脉血栓形成；住院第5天，允许患者在床边坐起，逐渐增加活动量，避免突然改变体位，防止体位性低血压。2.皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。患者卧床期间皮肤完整，无压疮发生。3.口腔护理：每日给予口腔护理2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。患者口腔黏膜完整，无异味。4.排便护理：指导患者养成规律排便习惯，多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、韭菜、粗粮等），必要时给予乳果糖口服液10ml口服，每日1次，软化大便，避免用力排便诱发心律失常。患者住院期间排便通畅，无便秘发生。（六）心理护理与健康教育1.心理护理：患者因突发意识丧失及心律失常风险，存在明显焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落、对治疗缺乏信心。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者主诉，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者通过积极纠正电解质紊乱和调整药物，心律失常可有效控制，减轻患者心理负担。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。2.健康教育：（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解尖端扭转型室性心动过速的常见诱因（如电解质紊乱、某些药物、感染等）、临床表现（如头晕、黑矇、意识丧失等）及急救措施（如立即平卧、呼叫急救人员等），发放疾病知识手册，便于患者及家属随时查阅。（2）用药指导：告知患者出院后需继续口服氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁片、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、头孢呋辛酯片（疗程7天），详细说明药物的用法、剂量、服用时间及不良反应，强调不可自行停药或调整剂量。指导患者识别抗凝药物（低分子肝素钙注射液）的注射方法及注意事项，出院后需继续皮下注射低分子肝素钙注射液4000IU，每日2次，共7天，之后遵医嘱复查凝血功能，再决定是否恢复华法林治疗。（3）饮食指导：出院后继续保持高钾、高镁饮食，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。告知患者避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品，防止诱发心律失常。（4）活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度活动，逐渐增加活动量。避免情绪激动、过度劳累，保证充足睡眠。（5）复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月分别复查心电图、电解质、凝血功能，3个月复查心脏彩超。若出现头晕、黑矇、胸闷、心悸等症状，立即就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：患者入院后护理人员密切监测心电监护，及时发现尖端扭转型室性心动过速发作，并迅速配合医生进行急救处理，避免了恶性心律失常的进一步发展，保障了患者生命安全。2.电解质管理规范：针对患者低钾、低镁血症，制定了详细的补钾补镁方案，严格控制静脉补钾滴速和浓度，密切监测电解质变化，确保电解质在短时间内恢复正常，为纠正心律失常奠定了基础。3.多学科协作良好：护理过程中与医生、药师密切沟通，及时调整用药方案（如停用延长QT间期的药物、调整抗凝药物），确保用药安全有效；与营养师协作，为患者制定个性化饮食方案，促进电解质平衡和营养恢复。4.健康教育全面：采用多种形式（口头讲解、发放手册、示范操作）对患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、用药指导、饮食活动指导及复查事项，提高了患者及家属的自我管理能力。