局灶节段性肾小球硬化合并血尿的护理个案

*局灶节段性肾小球硬化合并血尿的护理个案*局灶节段性肾小球硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS）是一组以肾小球*局灶性节段性硬化为主要病理特征的肾脏疾病，临床表现多为肾病综合征，部分患者可合并血尿，病情x易导致肾功能不全。本文通过对1例FSGS合并血尿患者的临床护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，因“双下肢水肿伴肉眼血尿1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，否认家族遗传性肾脏疾病史。入院时神志清楚，精神欠佳，自述近1月来无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴尿色呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热等不适。3天前上述症状加重，水肿蔓延至大腿，尿色加深，遂来我院就诊。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，体重62kg，身高160-，体重x（BMI）24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，眼睑轻度水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复，足背动脉搏动良好。神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞35-40个/HPF，尿白细胞2-3个/HPF，尿比重1.020，尿pH值6.5，尿糖阴性，尿酮体阴性。尿沉渣镜检可见畸形红细胞占比85%，提示肾小球源性血尿。2.肾功能检查：血肌酐（Scr）135μmol/L（参考值44-133μmol/L），血尿素氮（BUN）8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²（参考值≥90ml/min·1.73m²），提示肾功能轻度受损。3.生化检查：总蛋白42g/L（参考值60-80g/L），白蛋白20g/L（参考值35-50g/L），球蛋白22g/L，白球比0.91（参考值1.2-2.4）；总胆固醇8.5mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L（参考值≤3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）；血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。4.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.6mg/L（参考值0-0.5mg/L）。5.免疫学检查：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，补体C30.9g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G（IgG）6.5g/L（参考值7-16g/L），IgA、IgM正常。6.影像学检查：肾脏超声示双肾大小正常，左肾长径10.5-，宽径5.0-，右肾长径10.3-，宽径4.8-，皮质回声略增强，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑。7.肾穿刺活检：光镜下可见20个肾小球，其中3个肾小球呈*局灶节段性硬化，硬化区域可见系膜基质增多、毛细血管袢塌陷，伴少量单核细胞浸润；其余肾小球系膜细胞轻度增生，系膜基质轻度增多。肾小管上皮细胞空泡变性，部分肾小管管腔内可见蛋白管型。肾间质轻度水肿，散在少量淋巴细胞浸润。免疫荧光：IgM（+）、C3（+）在肾小球节段性沉积，IgG、IgA、C4、Fib阴性。电镜：肾小球基底膜厚薄不均，部分节段可见足突广泛融合，系膜区可见少量电子致密物沉积。病理诊断为*局灶节段性肾小球硬化（非特殊型）。（四）入院诊断1.*局灶节段性肾小球硬化（非特殊型）合并血尿、肾病综合征2.肾功能不全（CKD2期）3.低蛋白血症4.高脂血症5.高血压（肾性）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、胃肠道黏膜水肿影响消化吸收有关。3.有感染的危险：与低蛋白血症、机体免疫力下降、激素及免疫抑制剂使用有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤组织缺氧、营养不良有关。5.焦虑：与疾病认知不足、担心病情x及治疗效果有关。6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、用药注意事项及饮食护理知识。7.潜在并发症：血栓形成、急性肾损伤、电解质紊乱、药物不良反应（如激素相关副作用、免疫抑制剂毒性反应）。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者水肿症状减轻，双下肢水肿消退至膝关节以下，体重较入院时下降3-5kg，血压控制在130/80mmHg以下。患者尿蛋白定量较入院时减少，肉眼血尿消失，转为镜下血尿。患者营养状况得到改善，白蛋白水平较入院时有所上升，达到25g/L以上。患者无感染迹象，体温正常，血常规白细胞计数及分类正常。患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。患者掌握疾病相关基础知识及用药、饮食注意事项。2.长期目标（住院期间及出院后3个月）：患者水肿完全消退，体重维持在理想范围（BMI18.5-23.9kg/m²），血压稳定在125/75mmHg以下。患者尿蛋白定量控制在0.5g/24h以下，镜下血尿明显减少或消失。患者肾功能稳定，血肌酐、尿素氮维持在正常范围，eGFR保持在60ml/min·1.73m²以上。患者营养状况良好，白蛋白水平恢复至35g/L以上，血脂水平降至正常范围。患者无感染、血栓、急性肾损伤等并发症发生。患者能够自觉遵守治疗方案，按时服药，定期复查，自我管理能力提高。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每4小时测量1次血压并记录，发现血压异常（如收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg）及时报告医生。每日晨空腹、穿同一件衣物测量体重，准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等，重点观察尿量变化，若尿量＜400ml/24h或＜17ml/h，提示可能存在肾功能恶化，及时告知医生。观察水肿部位、范围及程度变化，每日用软尺测量双下肢周径（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处）并记录，对比分析水肿消退情况。2.休息与体位：指导患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。病情稳定后，可逐渐增加活动量，从床边活动开始，逐渐过渡到室内活动，但应避免剧烈运动。3.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜、酱菜、罐头食品及含钠高的调味品（如酱油、味精）。限制液体摄入，液体入量根据尿量及水肿情况调整，一般为前一日尿量加500ml（基础补液量）。告知患者及家属低盐饮食的重要性，指导其选择新鲜蔬菜、水果（低钾者）、瘦肉等食物，避免食用加工食品。4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpoqd），观察药物疗效及不良反应。用药后注意观察尿量变化，若尿量明显增多，应及时监测电解质，防止低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。告知患者利尿剂应在早晨或上午服用，避免夜间排尿过多影响睡眠。同时遵医嘱给予降压药物（缬沙坦80mgpoqd），监测血压变化，观察药物是否引起头晕、乏力等不良反应。5.效果评价：入院第7天，患者双下肢水肿消退至踝关节以下，体重降至58kg，较入院时下降4kg；血压控制在128/78mmHg左右；24小时尿量由入院时的800ml增加至1500ml；水肿症状明显减轻，达到短期护理目标。（二）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者营养状况，包括体重、白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等指标变化。询问患者食欲情况，观察进食量及进食种类，评估胃肠道消化吸收功能。2.饮食指导：给予高蛋白、高热量、低脂、低盐饮食。蛋白质摄入量根据肾功能情况调整，患者目前eGFR58ml/min·1.73m²，蛋白质摄入量为1.0-1.2g/（kg·d），以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免食用植物蛋白含量高的食物（如豆制品）。每日总热量摄入为30-35kcal/（kg·d），保证碳水化合物摄入，如米饭、面条、馒头等，以满足机体能量需求，减少蛋白质分解。低脂饮食，避免食用动物内脏、油炸食品、肥肉等，选择植物油（如橄榄油、菜籽油）作为烹调油。同时补充维生素及矿物质，多食用新鲜蔬菜、水果（如苹果、香蕉、橙子等，但需注意监测血钾水平）。3.营养支持：患者入院时白蛋白20g/L，遵医嘱给予人血白蛋白10givgttqod，输注时速度不宜过快，观察患者有无过敏反应（如皮疹、寒战、发热等）。输注完毕后给予利尿剂，促进白蛋白发挥作用，减轻水肿。同时给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养粉），每日2次，每次20g，用温开水冲调后服用，补充营养。4.饮食护理措施：为患者创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，避免不良气味刺激。鼓励患者少量多餐，避免一次进食过多增加胃肠道负担。对于胃肠道黏膜水肿导致食欲差的患者，遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁片），改善消化功能。5.效果评价：入院第14天，患者白蛋白水平升至28g/L，食欲明显改善，每日进食量增加，体重稳定在57kg左右，营养状况得到改善，达到短期护理目标。（三）感染预防的护理1.病情监测：密切监测患者体温变化，每6小时测量1次体温，若体温＞37.3℃，及时查找感染灶。监测血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染指标变化，发现异常及时报告医生。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染症状，注意皮肤、口腔、呼吸道、泌尿道等部位的感染迹象。2.环境护理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射每日1次，每次60分钟）。保持床单位整洁、干燥，及时更换床单、被套。限制探视人员，避免交叉感染，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房。3.皮肤护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。水肿部位皮肤脆弱，应避免搔抓、摩擦，防止皮肤破损。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止压疮发生。使用气垫床，定期翻身（每2小时翻身1次），按摩受压部位皮肤。4.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。若患者口腔黏膜干燥，可给予生理盐水漱口或使用口腔护理液。观察口腔黏膜有无溃疡、白斑等异常情况，发现问题及时处理。5.用药护理：患者遵医嘱给予糖皮质激素（泼尼松60mgpoqd）及免疫抑制剂（环磷酰胺0.8givgtt每月1次）治疗，告知患者此类药物可降低机体免疫力，易发生感染，需注意自我防护。用药期间密切观察患者有无感染迹象，不可自行停药或调整药物剂量。6.效果评价：住院期间患者体温始终维持在36.5-37.2℃，血常规、CRP、PCT等感染指标正常，无感染症状发生，皮肤、口腔黏膜完整，达到短期护理目标。（四）皮肤完整性的护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察水肿部位、受压部位皮肤的颜色、温度、弹性、完整性及有无瘙痒、疼痛等不适。记录皮肤评估结果，及时发现皮肤问题。2.皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁，每日用温水擦浴，擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮肤。选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物，减少对皮肤的摩擦。水肿部位避免使用热水袋保暖，防止烫伤。若皮肤瘙痒，告知患者不可搔抓，可遵医嘱给予炉甘石洗剂外用缓解症状。3.压疮预防：患者卧床期间使用气垫床，定期翻身（每2小时1次），翻身时记录翻身时间及体位。在骨骼突出部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置软枕或海绵垫，减轻*局部压力。保持床单位平整、干燥、无碎屑，避免皮肤受到异物刺激。指导患者进行床上活动，如翻身、抬臀等，促进*局部血液循环。4.效果评价：住院期间患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损、感染等情况发生，达到短期护理目标。（五）焦虑情绪的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为58分，提示中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为对疾病性质、治疗方案及预后不了解，担心疾病x影响生活质量。2.心理支持：主动与患者建立良好的护患关系，关心体贴患者，耐心倾听其诉说，给予情感支持。向患者详细讲解疾病的病因、病理机制、治疗方案及预后，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让患者能够理解。介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属参与护理过程，给予患者精神上的支持和安慰。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等。每日早晚各进行1次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.效果评价：入院第10天，再次采用SASx对患者进行评估，评分为42分，提示焦虑情绪缓解，达到短期护理目标。患者能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗。（六）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者的文化程度、接受能力制定个性化的健康教育计划，内容包括疾病相关知识、用药指导、饮食护理、休息与活动指导、复查时间及注意事项等。2.疾病知识指导：向患者讲解*局灶节段性肾小球硬化的定义、临床表现、病理特征、治疗原则及预后，告知患者血尿、蛋白尿、水肿的原因及控制方法，让患者了解疾病的发展过程，提高自我管理意识。3.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如泼尼松需晨起顿服，不可自行停药或减量，长期服用可能出现向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等不良反应，需定期监测血糖、骨密度；环磷酰胺可能引起恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，用药期间需多饮水，促进药物排泄，定期复查血常规、肝肾功能；利尿剂需观察尿量及电解质变化；降压药物需监测血压变化。发放用药指导手册，方便患者随时查阅。4.饮食与活动指导：再次强调低盐、高蛋白、高热量、低脂饮食的重要性，指导患者如何选择食物，计算每日食盐摄入量。告知患者休息与活动的平衡，避免过度劳累，根据病情逐渐增加活动量，避免剧烈运动。5.复查指导：告知患者出院后需定期复查的项目及时间，如尿常规、尿蛋白定量、肾功能、电解质、血脂、血常规等，一般出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月各复查1次，病情稳定后可每3-6个月复查1次。若出现水肿加重、尿色异常、血压升高、发热等不适，应及时就诊。6.效果评价：通过提问、回示教等方式评估患者对知识的掌握程度，患者能正确说出疾病相关知识、用药注意事项、饮食及活动要求，达到短期护理目标。（七）潜在并发症的护理1.血栓形成的预防与护理：患者存在低蛋白血症、高脂血症、卧床时间较长等血栓形成的危险因素，需加强预防。密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱等血栓形成的迹象，每日测量双下肢周径并对比。指导患者进行踝泵运动、直腿抬高运动等床上活动，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IUihqd，预防血栓形成，注射时严格遵守操作规程，观察注射部位有无出血、血肿。告知患者避免长时间保持同一姿势，病情允许时适当下床活动。2.急性肾损伤的预防与护理：密切监测患者肾功能变化，定期复查血肌酐、尿素氮、eGFR等指标。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等）。保证充足的液体入量，避免脱水。观察尿量变化，若尿量突然减少或无尿，及时报告医生。遵医嘱合理使用利尿剂，避免过度利尿导致血容量不足。3.电解质紊乱的预防与护理：定期监测电解质（血钾、血钠、血氯、血钙等）变化，尤其是使用利尿剂期间，每周复查1-2次电解质。若出现低钾血症，表现为乏力、腹胀、心律失常等，遵医嘱给予口服补钾（氯化钾缓释片）或静脉补钾；若出现低钠血症，表现为恶心、呕吐、乏力、嗜睡等，调整饮食中钠的摄入量，必要时遵医嘱给予静脉补钠。告知患者出现上述不适症状时及时告知医护人员。4.药物不良反应的观察与护理：密切观察糖皮质激素及免疫抑制剂的不良反应。糖皮质激素可能引起血糖升高，定期监测血糖，若血糖升高，遵医嘱给予降糖药物；可能引起骨质疏松，指导患者补充钙剂及维生素D，避免剧烈运动，防止跌倒；可能引起消化性溃疡，遵医嘱给予胃黏膜保护剂。免疫抑制剂环磷酰胺可能引起骨髓抑制，定期复查血常规，若白细胞计数＜3.0×10⁹/L，及时报告医生，给予升白细胞药物；可能引起脱发，告知患者脱发是暂时的，停药后可恢复，减轻患者心理负担。5.效果评价：住院期间患者未发生血栓形成、急性肾损伤、电解质紊乱等并发症，药物不良反应得到及时发现和处理，达到短期护理目标。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：针对患者的具体病情、营养状况、心理状态等制定了个性化的护理计划，护理措施具有针对性和可操作性，确保了护理工作的有效性。例如，根据患者的肾功能情况调整蛋白质摄入量，根据焦虑程度给予相应的心理干预措施。2.多维度病情监测：采用多种监测手段，包括生命体征监测、体重监测、出入量监测、实验室指标监测、皮肤状况监测等，全面掌握患者病情变化，及时发现问题并采取措施。例如，通过每日测量体重和双下肢周径，准确评估水肿消退情况；通过定期复查电解质，及时发现并纠正电解质紊乱。3.全程化健康教育：将健康教育贯穿于整个护理过程中，从入院时的疾病知识讲解，到住院期间的用药、饮食、活动指导，再到出院后的复查指导，让患者及家属全面了解疾病相关知识，提高自我管理能力，为患者出院后的持续治疗和康复奠定了基础。4.并发症的早期预防：针对患者可能出现的血栓形成、急性肾损伤、感染等并发症，提前采取有效的预防措施，如使用低分子肝素钙预防血栓、避免肾毒性药物、加强感染预防等，降低了并发症的发生率。（二）护理不足1.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了焦虑情绪的评估和干预，但在与患者沟通交流时，对患者内心深处的担忧和恐惧挖掘不够深入，心理支持的方式较为单一，主要以讲解疾病知识和鼓励为主，缺乏更具个性化的心理干预方法。2.饮食护理的精细化程度有待提高：虽然给予了患者饮食指导，但在具体的食物选择和烹饪方法上，缺乏更细致的指导。例如，患者对如何计算每日食盐摄入量和蛋白质摄入量存在困难，未能提供更直观、简便的计算方法和工具。3.出院随访机制不够完善：虽然告知了患者出院后的复查时间和注意事项，但缺乏系统的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药情况、饮食及活动情况等，不能为患者提供持续的护理支