局灶节段性肾小球硬化终末期的护理个案

*局灶节段性肾小球硬化终末期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有一子一女，子女均健康。患者于2025年3月10日因“双下肢水肿加重伴乏力、纳差1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无传染病史，无手术、外伤史。家族中无类似肾脏疾病患者。（二）主诉与现病史患者缘于8年前无明显诱因出现双下肢轻度水肿，伴尿中泡沫增多，当时未予重视。6年前水肿加重，就诊于当地医院，查尿常规示尿蛋白（+++），尿隐血（+），24小时尿蛋白定量3.2g/d，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，诊断为“肾病综合征”，给予糖皮质激素治疗（具体剂量不详），症状有所缓解，但尿蛋白仍持续阳性。4年前患者复查肾功能示血肌酐210μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，诊断为“*局灶节段性肾小球硬化”，此后规律服用“缬沙坦、百令胶囊”等药物治疗，定期复查肾功能，血肌酐缓慢升高。1周前患者无明显诱因出现双下肢水肿较前明显加重，波及大腿根部，伴乏力、纳差，活动后胸闷、气促，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“*局灶节段性肾小球硬化终末期”收入肾内科。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认输血史；预防接种史随当地。（四）身体评估入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，身高160-，体重65kg，体重x25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，波及大腿根部，足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数180×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（++），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.010；24小时尿蛋白定量5.8g/d；血生化：血肌酐780μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸560μmol/L，白蛋白22g/L，总蛋白50g/L，甘油三酯3.2mmol/L，胆固醇6.5mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L；血气分析：pH7.32，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：腹部B超：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.2-×3.8-×3.2-，肾皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏彩超：左心室肥厚，射血分数60%；胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，心影略增大。3.其他检查：心电图：窦性心律，ST-T段改变（提示心肌缺血）。（六）护理评估1.生理评估：患者存在重度水肿、贫血、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症）、代谢性酸中毒、肾功能衰竭终末期等问题，活动后出现胸闷、气促，提示可能存在心功能不全倾向。2.心理评估：患者因长期患病，病情逐渐加重，面临透析治疗的选择，心理压力较大，表现为焦虑、恐惧，对疾病预后缺乏信心，精神萎靡，纳差。3.社会评估：患者家庭经济状况一般，子女均已成年但工作繁忙，陪伴时间有限，丈夫需兼顾工作和家庭，社会支持系统有待加强。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降，水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关。3.活动无耐力与贫血、电解质紊乱、心功能不全有关。4.有受伤的危险与低钙血症导致骨质疏松、乏力有关。5.焦虑与疾病预后不佳、面临透析治疗有关。6.知识缺乏与对疾病相关知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。7.潜在并发症：高钾血症导致的心律失常、代谢性酸中毒加重、感染等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者双下肢水肿有所减轻，每日体重下降0.5-1kg，尿量维持在1000-1500ml/d。（2）患者贫血症状略有改善，血红蛋白较入院时升高5-10g/L。（3）患者电解质紊乱得到纠正，血钾降至5.5mmol/L以下，血钠、血钙、血磷趋于正常范围。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。（5）患者了解疾病的基本知识和当前治疗方案。2.长期目标（入院1个月内）：（1）患者双下肢水肿明显减轻或消退，体重维持在理想范围。（2）患者营养状况得到改善，白蛋白水平较入院时升高2-3g/L。（3）患者活动耐力提高，能进行日常活动而无明显胸闷、气促。（4）患者未发生受伤、感染等并发症。（5）患者焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗和护理，接受透析治疗方案。（6）患者掌握自我护理方法，能进行简单的病情监测和自我管理。（三）护理措施计划1.体液过多的护理：（1）休息与体位：指导患者卧床休息，抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。避免剧烈活动，减少机体耗氧量。（2）饮食护理：给予低盐（每日食盐摄入量＜2g）、低蛋白（每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg）饮食，限制液体入量，液体入量=前一日尿量+500ml。（3）病情监测：每日监测患者体重、尿量、血压变化，记录24小时出入量。观察水肿的部位、程度及变化情况。（4）用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、低血压等。2.营养失调的护理：（1）饮食指导：给予高热量、高维生素、优质蛋白饮食，优质蛋白选择鸡蛋、牛奶、瘦肉等。根据患者食欲情况，制定合理的饮食计划，少量多餐。（2）营养监测：定期监测血常规、血生化指标，了解患者的营养状况，及时调整饮食方案。（3）对症处理：对于纳差患者，遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂、促胃肠动力药等，改善食欲。3.活动无耐力的护理：（1）活动计划：根据患者的体力状况，制定循序渐进的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动。（2）活动监测：观察患者活动过程中的生命体征变化，如出现胸闷、气促、心率加快等症状，立即停止活动，卧床休息。（3）支持疗法：遵医嘱给予纠正贫血、改善心功能的药物，提高患者的活动耐力。4.有受伤危险的护理：（1）环境安全：保持病房环境整洁、干燥，避免地面湿滑。物品放置有序，避免障碍物。（2）安全指导：告知患者避免剧烈活动、避免碰撞、跌倒。起床时动作缓慢，防止体位性低血压。（3）用药护理：遵医嘱补充钙剂和维生素D，纠正低钙血症，预防骨质疏松。5.焦虑的护理：（1）心理沟通：主动与患者沟通，倾听患者的内心感受，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的治疗过程和预后，增强患者的信心。（2）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。6.知识缺乏的护理：（1）健康教育：采用口头讲解、书面材料、图片等多种方式，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案、护理措施及预后。（2）自我护理指导：指导患者进行自我监测，如监测体重、尿量、血压等。告知患者药物的用法、用量、注意事项及不良反应。（3）透析相关知识指导：向患者及家属介绍透析治疗的目的、方法、过程、注意事项及常见并发症，为患者接受透析治疗做好准备。7.潜在并发症的护理：（1）高钾血症的护理：密切监测血钾水平，避免食用含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等）。遵医嘱使用降钾药物（如聚苯乙烯磺酸钠散），必要时进行血液透析治疗。观察患者有无心律失常、肌无力等症状，一旦出现，立即报告医生处理。（2）代谢性酸中毒的护理：监测血气分析指标，遵医嘱给予碳酸氢钠纠正酸中毒。观察患者有无呼吸深快、精神萎靡等症状。（3）感染的护理：保持病房空气流通，定期消毒。严格执行无菌操作，避免交叉感染。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，及时发现并处理感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月16日）患者入院后，立即给予床旁心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml+呋塞米40mg静脉滴注，每日1次，促进利尿消肿。同时给予碳酸氢钠125ml静脉滴注，纠正代谢性酸中毒。饮食上给予低盐、低蛋白饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内，蛋白质摄入量约40g/d，液体入量控制在1000ml/d左右。入院第2天，患者双下肢水肿略有减轻，尿量约1200ml/d，体重较入院时下降0.8kg，血压降至140/90mmHg。复查血钾5.6mmol/L，较入院时略有下降，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L。遵医嘱继续使用利尿剂，同时给予聚苯乙烯磺酸钠散15g口服，每日3次，促进钾离子排出。护理人员主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，主要是对透析治疗感到恐惧和担心治疗费用。向患者详细介绍了透析治疗的必要性、安全性及我院的透析设备和技术，同时告知患者可以通过医保报销部分费用，减轻经济负担。患者情绪略有缓解，表示愿意进一步了解透析相关知识。入院第3天，患者出现乏力、食欲减退加重，复查血红蛋白82g/L，较入院时略有下降。遵医嘱给予促红细胞生成素3000U皮下注射，每周3次，同时补充铁剂（琥珀酸亚铁0.2g口服，每日3次）。护理人员协助患者调整饮食，给予易消化、高热量的食物，如小米粥、鸡蛋羹等，少量多餐。患者进食量较前有所增加。入院第5天，患者双下肢水肿明显减轻，尿量约1500ml/d，体重较入院时下降2.5kg，血压135/85mmHg。复查血钾5.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.0mmol/L。电解质紊乱得到明显纠正。患者精神状态有所改善，能主动与护理人员交流，询问透析治疗的具体安排。护理人员向患者介绍了透析前的准备工作，如血管通路的建立等，并安排患者与透析患者交流，分享治疗经验，进一步缓解患者的焦虑情绪。入院第7天，患者双下肢水肿减轻至膝关节以下，尿量约1600ml/d，体重较入院时下降3kg，血压130/80mmHg。复查血常规：血红蛋白88g/L，较入院时升高3g/L；血生化：血肌酐750μmol/L，尿素氮25mmol/L，白蛋白23g/L，血钾5.2mmol/L，血钠136mmol/L，血钙1.85mmol/L，血磷1.9mmol/L。短期护理目标基本达成。（二）入院中期护理（3月17日-3月31日）此阶段患者病情相对稳定，护理重点在于进一步改善营养状况、提高活动耐力、做好透析前准备及加强自我护理指导。饮食上逐渐增加优质蛋白的摄入量，至每日45g左右，同时保证热量摄入，每日约1800kcal。遵医嘱继续使用促红细胞生成素和铁剂，每周复查血常规，观察贫血改善情况。根据患者的体力状况，制定了详细的活动计划：每日上午床上进行踝泵运动、翻身训练，下午在护理人员协助下床边站立5-10分钟，逐渐增加站立时间和活动范围。活动过程中密切监测患者的生命体征，患者未出现胸闷、气促等不适症状，活动耐力逐渐提高。为患者进行透析前血管通路的评估，患者选择建立自体动静脉内瘘。护理人员向患者及家属介绍了自体动静脉内瘘的优点、手术过程及术后护理要点。术前协助患者完成相关检查，如血管超声等，确保血管条件符合手术要求。3月25日，患者在*局麻下行左前臂自体动静脉内瘘成形术，术后返回病房，护理人员密切观察内瘘通畅情况，触摸内瘘震颤，听诊血管杂音，告知患者避免压迫术侧肢体，保持术侧肢体清洁干燥，避免提重物。加强健康教育，向患者及家属发放疾病知识手册，定期组织健康讲座，内容包括肾功能衰竭的管理、饮食护理、用药护理、透析相关知识等。指导患者学会监测体重、血压、尿量的方法，记录自我监测日记。患者及家属学习积极性较高，能较好地掌握相关知识和技能。入院第20天，患者双下肢水肿基本消退，体重维持在60kg左右，尿量约1500-1800ml/d。复查血常规：血红蛋白95g/L；血生化：血肌酐720μmol/L，尿素氮22mmol/L，白蛋白25g/L，血钾5.0mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L。患者营养状况得到改善，活动耐力明显提高，能独立在室内行走。内瘘伤口愈合良好，震颤明显，杂音清晰。患者焦虑情绪明显缓解，主动要求了解透析治疗的具体流程和注意事项，为透析治疗做好了心理准备。（三）入院后期护理（4月1日-4月9日）此阶段护理重点在于评估患者的护理效果，做好出院指导，为患者出院后的延续护理奠定基础。患者内瘘已成熟，拟于4月10日出院，出院后1周开始进行血液透析治疗。护理人员对患者进行了全面的护理评估：患者双下肢无水肿，体重60kg，血压130/80mmHg，尿量约1600ml/d。血常规：血红蛋白98g/L；血生化：血肌酐710μmol/L，尿素氮21mmol/L，白蛋白26g/L，血钾4.9mmol/L，血钠139mmol/L，血钙1.95mmol/L，血磷1.7mmol/L。患者营养状况良好，活动耐力正常，能进行日常活动无不适。内瘘通畅，无并发症。患者及家属掌握了疾病的相关知识和自我护理方法，能正确监测体重、血压、尿量，了解透析治疗的注意事项。患者情绪稳定，积极配合治疗和护理，对出院后的透析治疗充满信心。出院前，护理人员为患者制定了详细的出院指导计划：1.饮食指导：继续坚持低盐、优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量每日0.6-0.8g/kg，保证热量摄入，每日约1800-2000kcal。避免食用高钾、高磷食物，如动物内脏、坚果、香蕉等。2.活动指导：适当进行户外活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和重体力劳动。保护好内瘘侧肢体，避免压迫、碰撞，不穿紧袖口的衣服，不提重物。3.用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。注意药物的不良反应，如出现不适及时就医。4.病情监测：每日监测体重、血压、尿量，记录自我监测日记。每周复查血常规、血生化指标，定期到医院复诊。5.透析准备：出院后1周按时到医院进行血液透析治疗，透析前做好个人卫生，避免感染。6.心理调适：保持积极乐观的心态，避免情绪波动。家属多给予关心和支持，帮助患者适应透析生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情和个体差异，制定了详细的护理计划，分阶段设定护理目标和护理措施，确保护理工作的针对性和有效性。在水肿护理中，根据患者的尿量和体重变化及时调整液体入量和利尿剂的用量，取得了良好的利尿消肿效果。2.心理护理的有效实施：患者因疾病预后不佳和面临透析治疗而产生严重的焦虑情绪，护理人员通过主动沟通、心理支持、家庭参与、同伴教育等多种方式，逐步缓解患者的焦虑情绪，帮助患者树立治疗信心，为患者接受透析治疗做好了心理准备。3.健康教育的系统化：采用多种健康教育方式，如口头讲解、书面材料、健康讲座、操作示范等，向患者及家属系统地传授疾病知识和自我护理技能，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的延续护理奠定了良好的基础。4.并发症的预防及时到位：密切监测患者的电解质、酸碱平衡、贫血等情况，及时发现潜在并发症的风险，采取有效的预防和干预措施，如控制高钾血症、纠正代谢性酸中毒、补充促红细胞生成素和铁剂等，避免了严重并发症的发生。（二）护理不足1.营养评估的深度不够：虽然对患者进行了营养状况的监测和饮食指导，但在评估患者的营养需求时，未能充分考虑患者的个体差异和疾病的特殊情况，如患者的消化吸收功能、食欲变化等，导致饮食计划的调整不够及时和精准。2.活动计划的个体化程度有待提高：在制定活动计划时，主要依据患者的体力状况进行大致的安排，未能结合患者的兴趣爱好和生活习惯，导致患者对活动的依从性不够高。部分患者在活动过程中出现疲劳感，影响了活动计划的顺利实施。3.延续护理的跟进措施不够完善：虽然为患者制定了详细的出院指导计划，但缺乏有效的延续护理跟进机制，如定期电hua回访、家庭访视等，无法及时了解患者出院后的病情变化和自我护理情况，不能及时给予指导和干预。4.多学科协作的力度不足：在患者的护理过程中，主要以肾内科医护人员为主，与营养师、心理咨询师、康复师等其他学科人员的协作