巨大胎儿肩难产臂丛神经损伤的护理个案

巨大胎儿肩难产臂丛神经损伤的护理个案肩难产是产科分娩过程中较为严重的并发症之一，发生率约为0.2%~3.0%，而巨大胎儿（出生体重≥4000g）是导致肩难产的首要危险因素，其发生肩难产的概率是普通胎儿的3~10倍。肩难产发生时，胎儿肩部被母体耻骨联合上方ka住，若处理不当或牵拉力量过大，极易造成胎儿臂丛神经损伤，发生率可达8%~23%。臂丛神经损伤不仅会影响新生儿的肢体功能发育，还会给家庭带来沉重的心理和经济负担。本次护理个案针对一名因巨大胎儿肩难产导致臂丛神经损伤的新生儿，通过系统的护理评估、科学的护理计划制定与实施，以及及时的护理反思与改进，旨在为临床此类病例的护理提供参考依据，提升护理质量，促进患儿康复。一、案例背景与评估（一）产妇基本情况产妇李某，女，28岁，孕1产0，末次月经2024年2月10日，预产期2024年11月17日。因“停经39+6周，下腹阵痛4小时”于2024年11月16日08:00入院。产妇平素月经规律，孕期定期产检，孕早期无病毒感染史，无药物服用史，无妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等并发症。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高162-，体重78kg，孕期体重增加18kg。产科检查：宫高38-，腹围105-，胎位LOA，胎心142次/分，先露头，已入盆，宫缩规律，每3~4分钟一次，持续30~40秒，宫颈管消失，宫口开大3-，胎膜未破。B超检查（入院前1天）：双顶径9.8-，头围34.5-，腹围36.2-，gu骨长7.6-，估算胎儿体重4100g，羊水x12.5-，胎盘成熟度Ⅱ+级，脐带绕颈1周。（二）分娩过程与肩难产发生情况产妇入院后完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常。于11月16日14:00宫口开大10-，送入产房待产。14:30胎膜自然破裂，羊水清，量约800ml。15:10胎头拨露，15:20胎头娩出，此时发现胎儿双肩径宽大，胎肩无法顺利娩出，诊断为肩难产。立即启动肩难产应急预案，助产士协助产妇采取McRoberts体位（双腿极度屈曲贴近腹部），同时进行耻骨上加压，持续5秒后放松，反复操作3次。15:23在上述措施无效的情况下，采用Woods螺旋手法（顺时针旋转胎儿躯干），缓慢旋转约90度后，于15:25顺利娩出胎儿双肩及躯干。总产程11小时25分钟，第二产程55分钟，肩难产持续时间约5分钟。（三）新生儿情况评估新生儿为男性，出生体重4250g，身长52-，头围35-，胸围34-。出生时Apgar评分：1分钟8分（呼吸扣1分，肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分），10分钟10分。出生后即刻查体：神志清楚，哭声响亮，皮肤红润，前囟平软，约1.5-×1.5-。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺听诊未闻及异常，腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动方面，发现其右侧上肢活动明显减少，肌张力降低，左侧上肢活动正常。进一步检查右侧上肢：肩外展受限，仅能抬举至30°，肘关节不能主动屈曲，腕关节下垂，手指活动微弱。霍纳征（-），肱二头肌反射、肱三头肌反射右侧减弱，左侧正常，病理征未引出。（四）辅助检查结果新生儿出生后24小时行头颅CT检查：未见明显颅内出血及结构异常。出生后48小时行右侧臂丛神经肌电图检查：右侧腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经运动神经传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度尚可；右侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌电图可见纤颤电位，募集反应减弱。提示右侧臂丛神经上干损伤（Erb-Duchenne型）。血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白195g/L，血小板250×10⁹/L。血生化：总胆红素12mg/dl，直接胆红素0.8mg/dl，间接胆红素11.2mg/dl，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血糖4.2mmol/L，电解质正常。（五）产妇产后情况评估产妇产后一般情况良好，体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。子宫收缩好，宫底平脐，恶露量中等，色暗红，无异味。会阴Ⅰ度裂伤，已缝合，伤口无红肿、渗血。产后情绪略显焦虑，担心新生儿臂丛神经损伤的预后情况，对母乳喂养的信心不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.新生儿：①肢体活动障碍与臂丛神经损伤有关；②有皮肤完整性受损的风险与肢体活动受限、*局部受压有关；③营养失调：低于机体需要量的风险与喂养过程中肢体活动不便可能影响进食有关；④家长焦虑与新生儿病情及预后不确定有关。2.产妇：①焦虑与担心新生儿预后及自身产后恢复有关；②知识缺乏与对新生儿臂丛神经损伤的护理及母乳喂养知识了解不足有关；③有产后出血的风险与分娩过程中软产道损伤有关。（二）护理目标1.新生儿：①住院期间右侧上肢肌张力逐渐恢复，能完成简单的主动活动（如肘关节屈曲、肩外展至90°）；②住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生；③每日体重增长15~20g，营养状况良好；④家长焦虑情绪得到缓解，能掌握新生儿基础护理及臂丛神经损伤的康复训练方法。2.产妇：①焦虑评分降低，情绪稳定；②能正确掌握母乳喂养技巧及新生儿臂丛神经损伤的家庭护理知识；③产后24小时出血量＜500ml，产后恢复良好，会阴伤口如期愈合。（三）护理计划要点1.新生儿护理：①体位护理：保持右侧上肢功能位，避免过度牵拉和受压；②康复护理：制定并实施系统的臂丛神经损伤康复训练计划，包括被动活动、按摩、物理治疗等；③皮肤护理：加强受压部位皮肤观察与护理，定时翻身；④营养支持：保证充足的奶量摄入，密切监测体重变化；⑤病情观察：密切观察右侧上肢活动、肌张力变化及生命体征、黄疸情况。2.产妇护理：①心理护理：加强沟通与心理疏导，缓解焦虑情绪；②健康教育：开展新生儿护理、母乳喂养及产后康复知识培训；③病情观察：监测生命体征、子宫收缩、恶露及会阴伤口情况；④疼痛护理：针对会阴伤口疼痛采取相应的缓解措施。三、护理过程与干预措施（一）新生儿护理干预1.体位护理为防止新生儿右侧上肢因神经损伤导致的肢体挛缩和畸形，采取以下体位护理措施：①睡觉时在右侧肩部下方垫一软毛巾卷，使肩部轻度外展（约30°），肘关节屈曲90°，腕关节保持中立位，手指自然伸展，用宽松的纱布将上肢固定于胸前，但避免过紧影响血液循环。②清醒活动时，鼓励新生儿左侧卧位或仰卧位，在右侧上肢旁放置软玩具或枕头，引导其主动活动，但避免强行牵拉右侧上肢。③更换尿布或衣物时，动作轻柔，避免过度外展或旋转右侧肩关节，防止神经进一步损伤。每日评估肢体摆放位置是否正确，确保肢体处于功能位。2.康复护理训练根据新生儿臂丛神经损伤情况，在康复科医生指导下，于出生后48小时开始实施康复训练，具体内容如下：（1）被动活动训练：每日3次，每次15~20分钟。①肩关节：进行前屈、后伸、外展、内收及旋转运动，每个动作重复5~8次，活动幅度由小到大，以新生儿无哭闹为度。前屈时，握住新生儿右侧肘部，缓慢将上肢向前抬起至最大角度；外展时，将上肢向身体外侧缓慢展开，逐渐增加外展角度。②肘关节：主要进行屈曲和伸展运动，握住腕部和肘部，缓慢屈曲肘关节至90°，再缓慢伸展，重复5~8次。③腕关节和手指：进行腕关节的屈曲、伸展及旋转运动，手指的屈伸和分开、合拢运动，每个动作重复3~5次。（2）按摩护理：每日2次，每次10~15分钟。用温热的毛巾热敷右侧上肢5分钟后，涂抹婴儿专用按摩油，从肩部开始，沿上臂、前臂至手部进行轻柔按摩。按摩肩部时，用拇指和食指轻轻揉捏三角肌；上臂部沿肱二头肌、肱三头肌走向进行推揉；前臂部按摩腕屈肌、腕伸肌；手部按摩手掌及手指肌肉。按摩力度适中，以皮肤轻微发红为宜，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。（3）物理治疗：出生后72小时开始采用神经肌肉电刺激治疗，使用低频脉冲电疗仪，将电极片分别贴于右侧三角肌、肱二头肌和肱三头肌处，电流强度0.5~1mA，频率10~20Hz，每次治疗10分钟，每日1次。治疗过程中密切观察新生儿反应，如有哭闹、烦躁不安立即停止治疗。同时，每日给予右侧上肢红外线照射治疗2次，每次15分钟，距离皮肤30~40-，温度以新生儿感觉舒适为宜，促进*局部血液循环和神经修复。（4）主动运动引导：在新生儿清醒且精神状态良好时，通过玩具诱导其主动活动右侧上肢。将颜色鲜艳的摇铃或玩具放在新生儿右侧前方，引导其伸手去抓握，如新生儿无法主动伸手，可轻轻触碰其手部，刺激其抓握反射。每日训练3~4次，每次5~10分钟，逐渐增强新生儿的主动活动意识和能力。3.皮肤护理由于新生儿右侧上肢活动受限，容易出现*局部皮肤受压情况，因此加强皮肤护理至关重要。①定时翻身：每2小时为新生儿翻身一次，避免长时间仰卧导致右侧肩胛部、肘部受压。翻身时动作轻柔，一手托住头部，一手托住臀部，避免拖拽肢体。②皮肤观察：每日早晚各一次仔细检查右侧上肢及身体受压部位皮肤情况，观察有无红肿、破损、压疮等迹象，尤其注意腋窝、肘部、腕部等皮肤褶皱处。③保持皮肤清洁干燥：每日进行温水擦浴，擦浴时重点清洁右侧上肢，避免使用刺激性强的沐浴露。擦浴后及时擦干皮肤，尤其是褶皱部位，涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润。④使用柔软舒适的衣物和被褥：为新生儿选择宽松、柔软、透气的纯棉衣物和被褥，避免衣物过紧摩擦皮肤，被褥厚薄适中，防止过热出汗导致皮肤潮湿。4.营养支持护理保证充足的营养摄入是新生儿生长发育和神经修复的基础。①母乳喂养指导：鼓励产妇进行母乳喂养，指导产妇采用正确的哺乳姿势，如交叉式哺乳法，将新生儿的头部放在产妇左侧手臂上，身体转向产妇，右侧上肢自然放在身体一侧，避免压迫右侧上肢。哺乳时观察新生儿的吸吮情况，确保其含接姿势正确，能有效吸吮乳汁。②奶量监测：每日记录新生儿哺乳次数、每次哺乳时间及哺乳后有无吐奶情况。如母乳喂养不足，及时补充配方奶，确保新生儿每日奶量摄入充足（按体重计算，每日奶量约150~200ml/kg）。③体重监测：每日晨起空腹为新生儿测量体重，记录体重变化情况，确保每日体重增长15~20g。④黄疸监测：密切观察新生儿皮肤、巩膜黄疸情况，每日测量经皮胆红素值，如胆红素值超过正常范围，及时通知医生进行处理。本次案例中新生儿出生后3天经皮胆红素值最高达13mg/dl，遵医嘱给予蓝光照射治疗8小时后，胆红素值降至8mg/dl，之后逐渐下降至正常。5.病情观察与生命体征监测密切观察新生儿的病情变化，及时发现异常情况并处理。①生命体征监测：每4小时测量新生儿体温、脉搏、呼吸一次，记录监测结果，如体温超过37.5℃或低于36.5℃，呼吸急促（＞60次/分）或缓慢（＜30次/分），脉搏异常，及时通知医生。②肢体功能观察：每日评估右侧上肢的活动情况、肌张力变化，记录肩外展、肘关节屈曲的最大角度，手指活动情况，以及反射恢复情况。通过绘制肢体功能恢复曲线，动态观察康复效果。③其他病情观察：观察新生儿的精神状态、哭声、进食情况、大小便情况，有无呕吐、腹胀、惊厥等异常表现。本次案例中新生儿在住院期间生命体征平稳，精神状态良好，右侧上肢功能逐渐恢复，住院10天时肩外展可达60°，肘关节能主动屈曲至45°。（二）产妇护理干预1.心理护理产妇因新生儿臂丛神经损伤而产生焦虑情绪，护理人员加强与产妇的沟通与交流，采取以下心理护理措施：①建立良好的护患关系：每日主动与产妇沟通，耐心倾听其内心的担忧和顾虑，给予情感上的支持和安慰，让产妇感受到被理解和关心。②病情告知与解释：用通俗易懂的语言向产妇及家属解释新生儿臂丛神经损伤的原因、目前的治疗方案和预后情况，避免使用专业术语过多导致产妇误解。告知产妇大多数Erb-Duchenne型臂丛神经损伤患儿在出生后3~6个月内可逐渐恢复，减轻其心理负担。③成功案例分享：向产妇分享类似病例的成功康复案例，增强其对新生儿预后的信心。④家庭支持：鼓励家属多陪伴产妇，给予其精神上的支持和鼓励，共同参与新生儿的护理过程，让产妇感受到家庭的温暖。⑤放松训练：指导产妇进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10~15分钟，帮助其缓解焦虑情绪。通过心理护理，产妇的焦虑情绪逐渐缓解，住院5天后焦虑评分从入院时的8分（采用焦虑自评xSAS，满分10分）降至4分。2.健康教育针对产妇的知识缺乏，开展系统的健康教育：①新生儿臂丛神经损伤护理知识：向产妇及家属详细讲解新生儿体位护理、康复训练方法、皮肤护理要点等，现场示范被动活动训练和按摩的操作方法，让家属掌握并能独立完成。发放图文并茂的护理手册，方便家属随时查阅。②母乳喂养知识：指导产妇正确的哺乳姿势、含接姿势、挤奶方法等，解决产妇在母乳喂养过程中遇到的问题，如乳头疼痛、乳汁不足等。告知产妇母乳喂养对新生儿生长发育的重要性，增强其母乳喂养的信心。③产后康复知识：讲解产后子宫复旧、恶露变化、会阴伤口护理、产后营养、产后运动等知识。指导产妇进行产后盆底肌功能锻炼，如凯格尔运动，每日3次，每次10~15分钟，促进产后盆底肌恢复。④出院后随访知识：告知产妇出院后新生儿康复训练的重要性，指导其定期带新生儿到医院康复科复查，复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月，以便及时调整康复训练方案。3.病情观察与护理①生命体征监测：产后24小时内每4小时测量产妇体温、脉搏、呼吸、血压一次，24小时后每日测量2次，观察有无发热、血压异常等情况。②子宫收缩与恶露观察：每日观察子宫收缩情况，触摸宫底高度，记录恶露的量、颜色、气味。如子宫收缩乏力、恶露量多或有异味，及时通知医生处理。③会阴伤口护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液为产妇会阴伤口消毒2次，观察伤口有无红肿、渗血、渗液、疼痛加剧等感染迹象。指导产妇保持会阴清洁干燥，勤换卫生用品，排便后用温水清洗会阴。④疼痛护理：对于会阴伤口疼痛，指导产妇采取侧卧位，避免压迫伤口；疼痛明显时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服止痛。⑤产后营养支持：指导产妇进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜水果等，保证充足的营养摄入，促进产后恢复和乳汁分泌。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.康复护理干预及时且系统：新生儿出生后48小时即开始实施康复训练，包括被动活动、按摩、物理治疗等，形成了一套完整的康复护理方案。通过动态评估肢体功能恢复情况，及时调整训练强度和方法，促进了新生儿臂丛神经功能的恢复。住院期间新生儿右侧上肢功能逐渐改善，为后续的家庭康复奠定了良好基础。2.个性化心理护理效果显著：针对产妇的焦虑情绪，采取了沟通交流、病情解释、成功案例分享、家庭支持等个性化的心理护理措施，有效缓解了产妇的焦虑情绪，增强了其对新生儿预后的信心和母乳喂养的积极性。3.母婴同室护理模式的优势：采用母婴同室护理模式，让产妇全程参与新生儿的护理过程，不仅增进了母婴感情，还便于护理人员及时向产妇传授护理知识和技能，提高了产妇的家庭护理能力，为出院后的持续康复护理提供了保障。（二）护理不足1.产前巨大胎儿预测的准确性有待提高：虽然入院前B超估算胎儿体重为4100g，但实际出生体重为4250g，且发生了肩难产。产前对巨大胎儿的预测仍存在一定误差，未能提前采取更有效的预防肩难产的措施，如选择剖宫产等。2.肩难产应急处理团队配合的熟练度需加强：在肩难产发生时，虽然启动了应急预案，但团队成员之间的配合仍有提升空间，如耻骨上加压和Woods螺旋手法的操作时机和力度配合不够默契，导致肩难产持续时间约5分钟，增加了新生儿臂丛神经损伤的风险。3.出院后康复护理的延续性有待完善：虽然对产妇进行了出院后康复训练的指导，但缺乏有效的随访x机制，无法确保产妇及家属能严格按照康复训练方案执行，可能影响新生儿的康复效果。4.多学科协作机制不够健全：本次案例中虽然邀请了康复科医生指导康复训练，但在新生儿入院初期，多学科（产科、新生儿科、康复科）的协作会诊不够及时，未能在第一时间制定出最优化的综合治疗护理方案。（三）改进措施1.提高产前巨大胎儿预测的准确性：加强孕期超声检查的质量控制，采用多种超声参数（如双顶径、腹围、gu骨长、肩围等）综合估算胎儿体重，提高巨大胎儿预测的准确率。对于预估胎儿体重≥4000g且合并其他肩难产高危因素（如产妇身高＜160-、糖尿病史等）的孕妇，及时组织产科医生进行评估，讨论分娩方式，必要时选择剖宫产终止妊娠，降低肩难产的发生率。2.加强肩难产应急处理团队培训：定期组织产科医护人