巨球蛋白血症血浆置换并发症的护理个案

巨球蛋白血症血浆置换并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“乏力、头晕3个月，加重伴皮肤瘀斑1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现乏力、活动后头晕，未予重视；1周前上述症状加重，同时出现双下肢皮肤散在瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无黑便、血尿。既往有高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）入院病情评估1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高170-。神志清楚，精神萎靡，面色苍白；双下肢皮肤可见多处直径2-5-瘀斑，压之不褪色；浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜苍白；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白85g/L，血小板计数92×10⁹/L，红细胞压积26.3%。生化检查：总蛋白89g/L，白蛋白32g/L，球蛋白57g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸360μmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L、钙2.1mmol/L）正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5s（参考值25-35s），凝血酶时间（TT）18.2s（参考值16-18s），纤维蛋白原2.1g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。免疫固定电泳：IgMκ型单克隆免疫球蛋白，M蛋白定量3.8g/L。骨髓穿刺涂片：浆细胞比例8%，可见淋巴样浆细胞增多。头颅CT：未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常。3.诊断：根据患者症状、体征及实验室检查结果，诊断为“Waldenström巨球蛋白血症（IgMκ型），贫血（中度），血小板减少症，高血压2级（很高危组）”。（三）血浆置换治疗指征与方案患者因巨球蛋白血症导致高黏滞综合征（球蛋白明显升高、血红蛋白及血小板降低），符合血浆置换治疗指征。治疗方案：采用膜式血浆置换，置换液为新鲜冰冻血浆，每次置换量2000ml，每周2次，共计划治疗4次。首次治疗于2025年3月12日进行。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有出血的风险：与血小板减少、凝血功能异常有关。2.有感染的风险：与血浆置换过程中无菌操作不严格、机体免疫力下降有关。3.体液不足/体液过多：与血浆置换过程中液体平衡失调有关。4.活动无耐力：与贫血、乏力有关。5.焦虑：与对疾病及治疗过程不了解、担心治疗效果有关。6.知识缺乏：与缺乏巨球蛋白血症及血浆置换治疗相关知识有关。（二）护理目标1.短期目标（治疗期间）：患者未发生严重出血事件，皮肤瘀斑无增多；无感染征象（体温正常、血常规白细胞及中性粒细胞比例正常）；体液平衡维持稳定，无明显脱水或水肿；患者乏力症状有所缓解，活动耐力轻度提升；患者焦虑情绪得到缓解，能配合治疗与护理。2.长期目标（出院时）：患者贫血、血小板减少得到改善，凝血功能基本恢复正常；掌握疾病自我管理知识，能正确识别出血、感染等并发症征象，主动配合后续治疗与随访。（三）护理重点1.密切监测生命体征及病情变化，重点关注出血、感染、循环负荷过重等并发症。2.严格执行血浆置换操作规范，确保治疗安全顺利进行。3.做好患者的心理护理，缓解焦虑情绪。4.加强健康教育，提高患者自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）血浆置换前护理1.病情准备：再次评估患者生命体征、血常规、凝血功能等指标，确认无血浆置换禁忌证。检查患者穿刺部位（右侧gu静脉）皮肤情况，无红肿、破损。备齐急救药品及器械，如止血药、升压药、吸痰器、除颤仪等。2.心理护理：患者对血浆置换治疗缺乏了解，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，详细解释血浆置换的目的、过程、预期效果及可能出现的并发症和应对措施，展示成功案例，增强患者治疗信心。与患者家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持，共同缓解患者焦虑。3.物品准备：检查血浆置换仪性能是否良好，更换一次性管路，确保管路连接紧密无漏气。准备新鲜冰冻血浆4袋（每袋500ml），置于37℃水浴箱中解冻，严格核对血浆血型（患者血型为A型Rh阳性，血浆血型均为A型）、有效期及质量，无溶血、凝块后方可使用。4.患者准备：指导患者更换病号服，排空大小便。协助患者取平卧位，右侧腹gu沟区常规消毒、铺巾，配合医生进行gu静脉穿刺置管，成功后置入双腔导管，固定牢固，穿刺点覆盖无菌敷料。（二）血浆置换中护理1.生命体征监测：连接心电监护仪，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15分钟记录1次。患者治疗开始时生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。治疗进行1小时后，患者突然出现血压下降至100/60mmHg，脉搏加快至105次/分，伴有头晕、恶心。立即减慢置换速度，快速输注生理盐水100ml，遵医嘱给予多巴胺40mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，调节滴速使血压维持在120/70mmHg左右。30分钟后患者血压回升至125/75mmHg，脉搏90次/分，头晕、恶心症状缓解，继续完成剩余置换量。2.并发症观察与护理：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无新出现瘀斑、穿刺点有无渗血、有无牙龈出血、呕血、黑便等。治疗过程中，患者右侧gu静脉穿刺点出现少量渗血，立即更换无菌敷料，*局部压迫止血15分钟后渗血停止。观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、喉头水肿等，本例患者未出现过敏反应。注意观察置换液输注情况，避免空气栓塞，确保管路通畅，无扭曲、受压。3.液体平衡管理：准确记录置换液输入量、血浆滤出量及其他液体出入量，确保出入量平衡。治疗过程中根据患者血压、心率情况调整置换速度，避免因液体过快或过多导致循环负荷过重。本例患者共置换血浆2000ml，输入新鲜冰冻血浆2000ml，生理盐水200ml，总入量2200ml，滤出量2000ml，尿量300ml，液体平衡基本稳定。4.患者舒适护理：保持治疗环境安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。协助患者调整舒适体位，定时为患者翻身，按摩受压部位，防止压疮发生。告知患者如有不适及时告知医护人员，加强与患者的沟通交流，分散患者注意力，缓解治疗过程中的紧张情绪。（三）血浆置换后护理1.病情监测：治疗结束后，继续监测生命体征2小时，每30分钟记录1次，患者生命体征平稳后改为每4小时监测1次。复查血常规、凝血功能、生化指标，结果显示：血红蛋白88g/L，血小板计数95×10⁹/L，总蛋白78g/L，球蛋白45g/L，APTT36.2s，D-二聚体0.6mg/L，各项指标较治疗前有所改善。观察患者穿刺点情况，无渗血、红肿，给予无菌敷料覆盖，告知患者避免穿刺侧肢体过度活动，保持敷料清洁干燥。2.出血护理：指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、外伤；避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘时腹压增高引起出血。密切观察皮肤瘀斑变化，本例患者治疗后皮肤瘀斑逐渐消退，未出现新的出血点。遵医嘱给予重组人血小板生成素注射液15000U皮下注射，每日1次，促进血小板生成，用药期间观察患者有无发热、乏力等不良反应，患者未出现明显不适。3.感染预防：严格执行无菌操作，加强病房管理，保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物品表面2次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，饭后用温水漱口。监测患者体温变化，每日测量体温4次，患者体温均维持在36.5-37.2℃之间，无感染征象。鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，增强机体免疫力。4.贫血护理：患者仍存在中度贫血，指导患者卧床休息，避免劳累，减少体力消耗。给予富含铁、蛋白质、维生素B₁₂及叶酸的食物，如动物肝脏、瘦肉、菠菜、红枣等。遵医嘱给予蔗糖铁注射液100mg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每周2次，补充铁剂，促进血红蛋白合成。用药前进行皮试，阴性后方可输注，输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难等，患者未出现过敏反应。5.心理护理与健康教育：治疗后患者焦虑情绪明显缓解，责任护士继续加强与患者的沟通，告知患者治疗效果，增强患者康复信心。向患者及家属详细讲解巨球蛋白血症的病因、临床表现、治疗方案及预后，发放健康教育手册，指导患者按时服药，定期复查血常规、生化指标、免疫固定电泳等，告知患者如出现乏力加重、皮肤出血、发热等症状应及时就医。指导患者正确管理高血压，按时服用硝苯地平缓释片，监测血压变化，保持血压稳定。6.后续治疗护理：患者分别于3月15日、3月19日、3月22日完成第2、3、4次血浆置换治疗，过程顺利，未发生严重并发症。第4次治疗后复查：血红蛋白95g/L，血小板计数110×10⁹/L，总蛋白72g/L，球蛋白38g/L，APTT34.5s，D-二聚体0.4mg/L，各项指标较入院时明显改善，皮肤瘀斑基本消退，乏力症状缓解，活动耐力明显提升。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.并发症预警及时：在血浆置换过程中，护士密切监测患者生命体征，当患者出现血压下降、脉搏加快等循环不稳定表现时，能够及时发现并采取减慢置换速度、快速补液、使用升压药等措施，有效避免了严重低血压的发生，保障了患者治疗安全。2.多维度护理干预：针对患者的出血风险、感染风险、贫血等问题，采取了全面的护理措施，如出血护理中的*局部压迫止血、用药护理，感染预防中的环境管理、无菌操作、营养支持，贫血护理中的饮食指导、铁剂补充等，多维度保障患者康复。3.心理护理贯穿全程：从血浆置换前到治疗后，始终重视患者的心理状态，通过沟通交流、健康教育、案例分享等方式，缓解患者焦虑情绪，增强患者治疗信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.护理评估的全面性有待提高：在血浆置换前，虽然对患者的病情进行了评估，但对患者的血管条件评估不够细致，导致在gu静脉穿刺过程中出现了轻微的渗血情况。此外，对患者的心理状态评估仅停留在焦虑情绪的表面，未深入了解患者焦虑的具体原因，如对治疗费用的担忧、对疾病预后的恐惧等。2.健康教育的深度和广度不足：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识和治疗注意事项，但内容较为笼统，缺乏个性化指导。例如，在饮食指导方面，仅告知患者进食高蛋白、高维生素食物，未根据患者的饮食习惯和口味制定具体的饮食方案；在用药指导方面，未详细告知患者药物的作用机制、可能的不良反应及应对措施，导致患者对药物的认知程度较低。3.团队协作的协调性有待加强：在血浆置换治疗过程中，医护之间、护护之间的沟通协作不够顺畅。例如，当患者出现血压下降时，护士在通知医生的过程中出现了短暂的延迟，影响了病情的及时处理；在物品准备方面，由于缺乏有效的沟通，导致一次性管路的更换出现了重复操作的情况，浪费了时间和资源。（三）改进措施1.完善护理评估体系：建立全面的护理评估表，包括患者的病情评估、血管条件评估、心理状态评估、社会支持系统评估等。在血浆置换前，对患者的血管条件进行详细评估，选择合适的穿刺部位和穿刺方式，减少穿刺并发症的发生。采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）等工具对患者的心理状态进行量化评估，深入了解患者的心理需求，制定个性化的心理护理方案。2.优化健康教育内容和方式：根据患者的文化程度、年龄、饮食习惯等因素，制定个性化的健康教育方案。采用多种健康教育方式，如口头讲解、图文并茂的手册、视频教学、示范操作等，提高患者的学习兴趣和理解能力。在饮食指导方面，结合患者的口味和营养需求，制定具体的每日饮食计划；在用药指导方面，详细讲解药物的作用、用法、用量、不良反应及应对措