巨球蛋白血症血浆置换导管维护的护理个案

巨球蛋白血症血浆置换导管维护的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者李某，男性，65岁，因“乏力、头晕3个月，加重伴肢体麻木1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现乏力、活动后心悸，伴头晕，无视物旋转，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现双侧手指、脚趾麻木，呈对称性，夜间明显，影响睡眠，遂至我院血液科就诊。门诊查血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，红细胞计数3.1×10¹²/L，血红蛋白89g/L，血小板计数125×10⁹/L；血生化：白蛋白32g/L，球蛋白68g/L，血黏度（25℃）6.8mPa·s（正常参考值3.1-5.7mPa·s）；免疫固定电泳提示IgM-κ型单克隆免疫球蛋白；骨髓穿刺涂片示浆细胞样淋巴细胞增生，占28%。门诊以“巨球蛋白血症”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前下降5kg。（二）病史评估1.主诉：乏力、头晕3个月，加重伴肢体麻木1周。2.现病史：患者3个月前出现乏力，活动后明显，休息后可缓解，伴头晕，无头痛、恶心呕吐。1周前乏力、头晕症状加重，行走需家人搀扶，同时出现双侧手指、脚趾麻木，呈“袜套样”分布，夜间麻木感明显，影响睡眠。为求进一步诊治来我院，门诊完善相关检查后以“巨球蛋白血症”收住入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。4.个人史：生于本地，无长期外地居住史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；偶饮酒，少量。已婚，配偶及子女体健。5.家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高170-，体重60kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧手指、脚趾麻木，痛觉、触觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数6.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（参考值20%-40%），红细胞计数3.1×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白89g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积26.5%（参考值40%-50%），血小板计数125×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.血生化（2025-03-10门诊）：总蛋白100g/L（参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），球蛋白68g/L（参考值20-35g/L），谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。3.血黏度检查（2025-03-10门诊）：全血黏度（25℃）6.8mPa·s（参考值3.1-5.7mPa·s），全血黏度（37℃）5.2mPa·s（参考值2.8-4.5mPa·s），血浆黏度2.1mPa·s（参考值1.0-1.8mPa·s）。4.免疫固定电泳（2025-03-10门诊）：IgM52g/L（参考值0.5-2.2g/L），κ轻链38g/L（参考值9-21g/L），λ轻链12g/L（参考值8-18g/L），κ/λ比值3.17（参考值0.26-1.65），免疫固定电泳提示IgM-κ型单克隆免疫球蛋白。5.骨髓穿刺涂片（2025-03-10门诊）：骨髓增生明显活跃，浆细胞样淋巴细胞增生，占28%，该类细胞胞体中等大小，圆形或椭圆形，胞浆丰富，呈灰蓝色，核圆或椭圆形，核仁不明显，染色质较粗。粒系、红系增生受抑，各阶段比例及形态大致正常。巨核细胞系统增生正常，血小板散在可见。6.头颅+四肢血管超声（2025-03-11入院后）：双侧颈动脉内膜毛糙，未见明显斑块形成；双侧gu动脉、腘动脉及足背动脉血流尚通畅，未见明显狭窄或闭塞。7.心电图（2025-03-11入院后）：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.体液不足风险：与血浆置换过程中大量血浆置换、液体丢失有关。患者血黏度高，血浆置换时需快速置换血浆，可能导致血容量波动，存在体液不足风险。2.导管相关感染风险：与中心静脉导管留置、穿刺部位皮肤破损、操作不规范有关。患者需长期留置中心静脉导管进行血浆置换，导管作为异物，易成为细菌定植的场所，增加感染风险。3.导管堵塞风险：与血液高黏滞综合征、导管维护不当、封管液选择或用量不当有关。患者血黏度明显升高，IgM水平显著增高，易导致血液在导管内凝固，造成导管堵塞。4.末梢循环障碍：与巨球蛋白血症导致的血液高黏滞综合征有关。患者出现双侧手指、脚趾麻木，痛觉、触觉减退，提示末梢循环受损。5.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。患者因乏力、麻木等症状影响生活质量，对巨球蛋白血症及血浆置换治疗不了解，易产生焦虑情绪。6.知识缺乏：与患者及家属对巨球蛋白血症的病因、治疗方案、导管维护知识不了解有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与对应的护理目标1.体液不足风险：与血浆置换导致液体丢失有关。护理目标：血浆置换过程中及置换后患者血容量维持稳定，生命体征平稳，无头晕、心慌、血压下降等体液不足表现。2.导管相关感染风险：与中心静脉导管留置有关。护理目标：导管留置期间，穿刺部位无红、肿、热、痛，无渗液，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，未发生导管相关感染。3.导管堵塞风险：与血液高黏滞、导管维护不当有关。护理目标：导管留置期间通畅，回抽血液顺利，推注无阻力，未发生导管堵塞。4.末梢循环障碍：与血液高黏滞综合征有关。护理目标：患者双侧手指、脚趾麻木症状减轻或消失，痛觉、触觉恢复正常，末梢皮肤温度正常，无发绀。5.焦虑：与对疾病及治疗不了解有关。护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。6.知识缺乏：与对疾病、治疗及导管维护知识不了解有关。护理目标：患者及家属能说出巨球蛋白血症的相关知识、血浆置换的目的及注意事项，掌握导管自我维护的方法。（二）护理措施计划1.体液不足风险的护理措施：①血浆置换前评估患者的生命体征、体重、尿量，建立静脉通路，准备好抢救药品及设备。②置换过程中严格控制置换速度，根据患者的血压、心率调整，一般初始速度为50-100ml/min，待患者适应后逐渐增至150-200ml/min。③密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸、体温，观察患者有无头晕、心慌、出冷汗等症状。④置换过程中准确记录出入量，包括置换液量、弃浆量、补液量等，确保出入量平衡。⑤置换后继续监测生命体征1-2小时，鼓励患者少量多次饮水，必要时遵医嘱静脉补液。2.导管相关感染风险的护理措施：①严格执行无菌操作技术，导管穿刺及维护时戴无菌手套、口罩、帽子，消毒穿刺部位皮肤，采用2%氯己定醇消毒，消毒范围直径≥10-，待干后再进行操作。②定期更换导管敷料，一般透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每48小时更换一次，若敷料潮湿、污染、松动或完整性受损时及时更换。③更换敷料时观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液，若发现异常及时报告医生处理。④导管接头使用前用75%乙醇消毒，消毒后待干再连接输液器或注射器，使用后及时用无菌肝素帽封盖。⑤指导患者保持穿刺部位清洁干燥，避免抓挠，洗澡时采用防水措施。⑥定期监测血常规、体温，若患者出现发热、寒战、穿刺部位红肿疼痛等感染迹象，及时留取分泌物及血液标本进行培养，并遵医嘱应用抗生素。3.导管堵塞风险的护理措施：①血浆置换前后及每次使用导管后，严格按照操作规程进行冲管和封管。冲管采用脉冲式冲管法，使用生理盐水20ml，脉冲式推注，确保导管内无血液残留。②封管液选择肝素盐水，浓度为100U/ml，封管液量为导管容积的1.2倍，采用正压封管法，边推注封管液边拔针，确保导管内充满封管液。③对于血液高黏滞的患者，可适当增加冲管频率，血浆置换过程中每小时用生理盐水10-20ml冲管一次，防止血液在导管内凝固。④指导患者避免导管打折、受压，保持导管通畅，睡觉时避免压迫导管侧肢体。⑤若发现导管回抽血液困难或推注阻力大，不可强行推注，可尝试调整患者体位、轻柔按摩导管留置侧肢体，若无效则遵医嘱使用尿激酶溶栓治疗。4.末梢循环障碍的护理措施：①密切观察患者末梢循环情况，包括手指、脚趾的温度、颜色、感觉及运动功能，每4小时评估一次。②指导患者注意肢体保暖，避免受凉，可适当抬高双下肢，促进静脉回流。③鼓励患者进行适当的肢体活动，如握拳、屈伸关节等，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环。④遵医嘱给予改善微循环的药物，如前列地尔注射液，观察药物疗效及不良反应。⑤定期监测血黏度、免疫球蛋白水平，评估治疗效果，及时调整护理措施。5.焦虑的护理措施：①主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因，给予心理支持和安慰。②向患者详细介绍巨球蛋白血症的病因、临床表现、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻心理负担。③介绍血浆置换的目的、方法、过程及注意事项，告知患者治疗的安全性和有效性，增强患者的治疗信心。④鼓励患者家属给予患者关心和支持，多陪伴患者，共同帮助患者缓解焦虑情绪。⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.知识缺乏的护理措施：①制定详细的健康教育计划，根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种方式进行健康教育。②向患者及家属讲解巨球蛋白血症的相关知识，包括疾病的发生发展、治疗方法、常见并发症及预防措施。③详细介绍血浆置换的目的、过程、术前准备、术后注意事项等，让患者及家属了解治疗的全过程。④指导患者及家属掌握中心静脉导管的自我维护方法，包括敷料更换、冲管封管、观察穿刺部位异常等。⑤发放健康教育手册，方便患者及家属随时查阅，定期进行健康教育效果评价，及时补充和调整教育内容。三、护理过程与干预措施（一）中心静脉导管置入与护理患者入院后，根据治疗需要，于2025年3月12日在超声引导下行右侧颈内静脉双腔导管置入术。术前向患者及家属详细解释导管置入的目的、过程、可能的风险及配合要点，签署知情同意书。术前评估患者的凝血功能，凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血功能正常。手术过程顺利，置入导管长度13-，回抽双腔导管回血均通畅，推注无阻力，固定导管后，用透明敷料覆盖穿刺部位。术后测量患者生命体征平稳，BP130/80mmHg，P82次/分，R18次/分，T36.7℃。观察穿刺部位无渗血、肿胀，指导患者避免右侧颈部过度活动，防止导管脱出或打折。术后第一天（3月13日）更换敷料，消毒穿刺部位皮肤时，发现*局部皮肤无红肿、渗液，触诊无压痛。采用脉冲式冲管法，用生理盐水20ml冲管后，抽取肝素盐水（100U/ml）封管，封管液量为导管容积的1.2倍（导管容积为1.5ml，封管液量为1.8ml），正压封管。向患者及家属示范导管维护的方法，强调保持敷料清洁干燥的重要性。（二）血浆置换治疗期间的护理患者于2025年3月13日开始首次血浆置换治疗，治疗前准备：①检查血浆置换机性能良好，连接管路，用生理盐水预冲管路，排尽空气。②准备新鲜冰冻血浆1500ml，生理盐水500ml，肝素钠注射液（12500U/支）。③评估患者生命体征，BP132/81mmHg，P80次/分，R18次/分，T36.6℃，体重60kg，尿量正常。治疗过程：①连接患者导管与血浆置换管路，建立血管通路，初始置换速度为80ml/min，观察患者无不适反应，逐渐将速度调整至180ml/min。②治疗过程中每15分钟监测一次生命体征，记录出入量。治疗30分钟时，患者出现轻微头晕，测BP120/75mmHg，P88次/分，立即将置换速度降至120ml/min，给予生理盐水100ml静脉快速滴注，10分钟后患者头晕症状缓解，BP128/78mmHg，P84次/分，继续维持置换速度120ml/min。③治疗过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，患者未出现过敏症状。④治疗过程中每小时用生理盐水20ml脉冲式冲管一次，防止血液在导管内凝固。首次血浆置换治疗历时2小时30分钟，共置换血浆1500ml，弃浆1500ml，补液量（生理盐水）300ml，患者生命体征平稳，无明显不适。治疗后复查血黏度：全血黏度（25℃）5.5mPa·s，全血黏度（37℃）4.2mPa·s，血浆黏度1.8mPa·s，较治疗前明显下降。治疗后用生理盐水20ml脉冲式冲管，再用肝素盐水（100U/ml）1.8ml正压封管。患者共进行了5次血浆置换治疗，分别于3月13日、16日、19日、22日、25日进行，每次置换血浆量1500-1800ml。在后续的血浆置换治疗中，患者未再出现头晕等不适症状，置换速度维持在150-180ml/min。每次治疗前后均严格进行导管冲管和封管，治疗过程中密切监测生命体征和病情变化，确保治疗安全顺利。（三）导管维护的具体实施1.敷料更换：严格按照无菌操作原则进行，透明敷料每7天更换一次，期间若发现敷料潮湿、污染或松动及时更换。3月19日更换敷料时，发现穿刺部位有少量淡黄色渗液，立即用无菌棉签蘸取渗液送检，同时加强*局部消毒，更换敷料后密切观察。渗液培养结果为阴性，考虑为*局部组织反应，继续加强护理，后续渗液逐渐减少至消失。2.冲管与封管：每次使用导管前后及血浆置换过程中均进行冲管。冲管采用生理盐水20ml脉冲式推注，即推一下、停一下，使生理盐水在导管内形成小漩涡，彻底清洁导管内壁。封管采用肝素盐水（100U/ml），封管液量为导管容积的1.2倍，正压封管，确保导管内充满封管液，防止血液反流凝固。3月23日发现导管回抽血液稍困难，调整患者体位为头偏向左侧，轻柔按摩右侧颈部，回抽血液仍不畅，遵医嘱用生理盐水20ml尝试冲管，推注时有轻微阻力，考虑导管内有少量血栓形成，立即用尿激酶5000U溶于生理盐水2ml中，缓慢注入导管内，保留30分钟后回抽，抽出暗红色血栓碎屑，回抽血液通畅，推注无阻力，随后用生理盐水冲管后封管。3.导管接头护理：每次连接输液器或注射器前，用75%乙醇消毒导管接头，消毒时间不少于15秒，待干后再连接。使用后及时用无菌肝素帽封盖，肝素帽每周更换一次，若肝素帽松动或污染及时更换。4.患者指导：告知患者导管留置期间的注意事项，如避免剧烈运动、避免导管打折受压、保持穿刺部位清洁干燥等。指导患者自我观察穿刺部位情况，若出现红肿、疼痛、渗液等异常及时报告医护人员。鼓励患者适当活动，但避免右侧颈部过度伸展和旋转。（四）末梢循环障碍的护理干预1.病情观察：每日观察患者双侧手指、脚趾的温度、颜色、感觉及运动功能，记录麻木症状的变化。入院时患者双侧手指、脚趾麻木明显，痛觉、触觉减退。经过血浆置换治疗和护理干预后，3月18日患者诉麻木症状有所减轻，能感觉到轻微触碰。3月25日麻木症状明显缓解，痛觉、触觉基本恢复正常。2.保暖与体位：指导患者注意肢体保暖，避免接触冷水，外出时戴手套、穿袜子。休息时适当抬高双下肢，促进静脉回流，改善末梢循环。3.肢体活动：鼓励患者进行主动的肢体功能锻炼，如握拳、屈伸手指和脚趾、旋转手腕和脚踝等，每次15分钟，每日4次。锻炼时动作轻柔缓慢，避免过度用力。4.药物护理：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日一次。输液时严格控制滴速，每分钟15-20滴，观察患者有无面部潮红、头痛、恶心等不良反应，患者未出现明显不良反应。（五）心理护理与健康教育1.心理护理：患者入院初期因对疾病和治疗不了解，表现为焦虑、担忧，情绪低落。护理人员每日主动与患者沟通，耐心解答患者的疑问，向患者介绍成功的治疗案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和安慰。患者家属也积极配合，多陪伴患者，给予关心和鼓励，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。2.健康教育：①疾病知识教育：向患者及家属讲解巨球蛋白血症的病因、临床表现、治疗方法及预后，发放健康教育手册，让患者及家属了解疾病的相关知识。②治疗知识教育：详细介绍血浆置换的目的、过程、术前准备、术后注意事项等，告知患者治疗的必要性和安全性。③导管维护知识教育：通过示范和讲解，让患者及家属掌握导管敷料更换、冲管封管、观察穿刺部位异常等方法，强调无菌操作的重要性。④饮食与生活指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.导管维护规范到位：严格执行无菌操作技术，规范进行敷料更换、冲管封管等操作，及时发现并处理导管相关问题。如3月23日发现导管回抽不畅时，及时采取尿激酶溶栓治疗，避免了导管堵塞的进一步发展，保证了导管的通畅，为血浆置换治疗的顺利进行提供了保障。2.病情观察细致入微：在血浆置换治疗过程中，密切监测患者的生命体征和病情变化，及时发现患者出现的头晕症状，并采取调整置换速度、静脉补液等措施，缓解了患者的不适，确保了治疗安全。同时，密切观察末梢循环情况，及时评估护理效果，调整护理措施，促进了患者末梢循环的恢复。3.心理护理与健康教育相结合：针对患者的焦虑情绪，采取有效的心理干预措施，同时加强健康教育，让患者及家属对疾病和治疗有了正确的认识，增强了患者的治疗信心和自我护理能力，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.导管血栓预防措施不够完善：虽然在护理过程中严格进行冲管封管，但患者因血液高黏滞，仍出现了导管内少量血栓形成的情况。说明在导管血栓预防方面还存在不足，如冲管频率和冲管液量可能需要根据患者的具体情况进行调整。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健