巨幼细胞性贫血合并手足麻木的护理个案

巨幼细胞性贫血合并手足麻木的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，62岁，农民，因“乏力、面色苍白3月余，加重伴手足麻木1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。患者长期独居，饮食结构单一，以素食为主，极少食用肉类、蛋类及奶制品，近半年因牙齿松动咀嚼困难，蔬菜摄入也以软烂的根茎类为主。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现乏力、活动后心悸、气短，伴面色、睑结膜苍白，当时未予重视，自行服用“补血口服液”（具体不详）后症状无明显改善。1个月前上述症状逐渐加重，出现头晕、耳鸣，偶有视物模糊，日常生活活动如穿衣、做饭需家人协助。1周前出现双侧手足麻木、刺痛感，以指（趾）尖明显，夜间加重，影响睡眠，同时伴行走不稳，需扶墙行走。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数3.2×10⁹/L，红细胞计数2.1×10¹²/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积20.5%，平均红细胞体积（MCV）125fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）38pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）305g/L，血小板计数95×10⁹/L。门诊以“巨幼细胞性贫血？”收入我科。（三）既往史与个人史既往无慢性疾病史，无胃肠道疾病史，无长期服药史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：已婚，配偶已故，育有1子1女，均体健。月经史：已绝经10年，绝经前月经规律，月经量中等，无经期延长或经量增多史。（四）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，身高155-，体重48kg，体重x19.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧手足皮肤温度正常，指（趾）甲变脆、失去光泽，双侧手掌、足底及指（趾）尖对称性麻木、刺痛，呈“手套-袜套样”分布，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，巴氏征、克尼格征阴性。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数2.1×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白65g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积20.5%（参考值35-45%），MCV125fl（参考值82-100fl），MCH38pg（参考值27-34pg），MCHC305g/L（参考值316-354g/L），血小板计数95×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞计数0.5%（参考值0.5-1.5%）。2.血清维生素水平：维生素B₁₂89pg/ml（参考值133-675pg/ml），叶酸5.2nmol/L（参考值9.5-45.2nmol/L）。3.骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系、红系均明显增生，以红系增生为主，各阶段幼红细胞均出现巨幼变，核染色质疏松，胞浆发育落后于细胞核；粒系可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞；巨核细胞数量正常，可见巨型血小板。符合巨幼细胞性贫血骨髓象改变。4.生化检查：肝功能、肾功能、电解质均正常，血清铁蛋白120μg/L（参考值12-150μg/L），血清铁9.5μmol/L（参考值9-30μmol/L），总铁结合力50μmol/L（参考值40-75μmol/L）。5.神经电生理检查：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度及感觉传导速度均减慢，提示周围神经病变。6.胃镜检查：胃黏膜轻度萎缩，未见溃疡及出血。（六）诊断与诊断依据1.诊断：巨幼细胞性贫血（维生素B₁₂、叶酸缺乏）；周围神经病变（由巨幼细胞性贫血引起）。2.诊断依据：（1）患者有乏力、面色苍白、头晕、心悸等贫血症状，且逐渐加重；（2）出现双侧手足麻木、刺痛感，呈“手套-袜套样”分布，神经反射减弱，神经电生理检查提示周围神经病变；（3）血常规示大细胞性贫血（MCV＞100fl），白细胞及血小板轻度减少；（4）血清维生素B₁₂及叶酸水平降低；（5）骨髓穿刺检查符合巨幼细胞性贫血骨髓象改变；（6）胃镜检查示胃黏膜轻度萎缩，可能影响维生素B₁₂吸收。二、护理计划与目标（一）整体目标患者住院期间贫血症状得到改善，血红蛋白水平逐渐升高；手足麻木、刺痛症状减轻，感觉功能及运动功能逐渐恢复；掌握巨幼细胞性贫血的病因、饮食调理方法及用药知识；无跌倒、压疮等并发症发生；出院时能够独立完成日常生活活动，生活质量提高。（二）具体护理目标与措施1.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关（1）护理目标：患者住院1周内乏力、心悸症状减轻，活动耐力逐渐提高，能够耐受轻度活动（如床边站立、缓慢行走10米）；住院2周内血红蛋白升至80g/L以上，能够独立完成日常生活活动（如穿衣、洗漱、进食）。（2）护理措施：①评估患者活动耐力水平，入院初期协助患者卧床休息，减少体力消耗，避免突然改变体位，防止体位性低血压。②制定循序渐进的活动计划，从床上活动（如翻身、四肢伸展运动）开始，逐渐过渡到床边站立、坐椅子、缓慢行走等，活动过程中密切观察患者面色、脉搏、呼吸等情况，若出现头晕、心悸、气短等症状，立即停止活动，协助患者卧床休息。③遵医嘱给予氧气吸入，2L/min，改善组织缺氧。④遵医嘱静脉输注红细胞悬液，输注过程中严格控制滴速，观察有无输血反应（如发热、皮疹、溶血等）。⑤定期监测血常规，观察血红蛋白、红细胞计数等指标的变化，评估贫血改善情况。⑥提供舒适的休息环境，保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，保证患者充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。2.营养失调：低于机体需要量与维生素B₁₂、叶酸摄入不足及吸收障碍有关（1）护理目标：患者住院1周内能够说出富含维生素B₁₂、叶酸的食物种类；住院2周内血清维生素B₁₂、叶酸水平逐渐升高；出院前能够制定合理的饮食计划。（2）护理措施：①向患者及家属讲解巨幼细胞性贫血的病因，强调维生素B₁₂、叶酸对预防和治疗贫血的重要性。②评估患者的饮食习惯和咀嚼、吞咽功能，根据患者牙齿松动的情况，给予软烂、易消化的食物，如肉末粥、鱼泥、蛋羹、煮软的蔬菜等。③指导患者增加富含维生素B₁₂的食物摄入，如肉类（牛肉、羊肉、猪肉）、动物肝脏（猪肝、鸡肝，每周1-2次，每次50-100g）、动物肾脏、蛋类、奶制品等；增加富含叶酸的食物摄入，如新鲜绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜等，烹饪时避免久煮，以减少叶酸破坏）、动物肝脏、豆类、坚果等。④遵医嘱给予维生素B₁₂注射液肌内注射，每次1000μg，每日1次，连续注射2周后改为每周2次，逐渐过渡到每月1次维持治疗；给予叶酸片口服，每次5mg，每日3次。用药前向患者解释药物的作用、用法、不良反应及注意事项，肌内注射时严格执行无菌操作，观察注射部位有无红肿、疼痛。⑤定期监测血清维生素B₁₂、叶酸水平，评估营养改善情况。⑥与营养师沟通，为患者制定个性化的饮食方案，根据患者的口味和营养需求调整饮食结构。3.感知觉紊乱与维生素B₁₂缺乏导致周围神经病变有关（1）护理目标：患者住院1周内手足麻木、刺痛症状有所减轻；住院2周内感觉功能逐渐恢复，“手套-袜套样”麻木范围缩小；出院时手足感觉基本恢复正常，膝腱反射、跟腱反射减弱情况改善。（2）护理措施：①评估患者手足麻木、刺痛的程度、范围及持续时间，每天进行感觉功能检查（如轻触觉、痛觉、温度觉），并做好记录。②保持患者手足温暖，避免受凉，告知患者避免接触过冷、过热的物品，防止烫伤或冻伤。③指导患者进行手足功能锻炼，如握拳、伸指、屈伸踝关节等，每次10-15分钟，每日3次，促进血液循环，改善神经功能。④遵医嘱给予营养神经药物，如甲钴胺片口服，每次0.5mg，每日3次；维生素B₁片口服，每次10mg，每日3次。⑤采用物理治疗方法，如温水泡手足（水温38-40℃，每次15-20分钟，每日2次）、红外线照射（距离30-50-，每次20分钟，每日1次），促进*局部血液循环，缓解麻木、刺痛症状。⑥加强安全护理，病房地面保持干燥、整洁，无障碍物，床栏拉起，防止患者跌倒；协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱时避免烫伤。4.知识缺乏与对巨幼细胞性贫血的病因、治疗、饮食及预后了解不足有关（1）护理目标：患者住院期间能够掌握巨幼细胞性贫血的病因、治疗方法、饮食注意事项及自我护理要点；出院前能够正确复述用药方法及复查时间。（2）护理措施：①采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解巨幼细胞性贫血的相关知识，包括病因（如维生素B₁₂、叶酸缺乏的原因）、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。②发放健康宣教资料，如图文并茂的小册子，内容包括富含维生素B₁₂、叶酸的食物图片、用药指导、生活注意事项等，方便患者随时查阅。③定期组织患者及家属参加健康讲座，邀请医生或营养师进行授课，解答患者的疑问。④每天与患者沟通，了解其对疾病知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解，如饮食调理的具体方法、药物的不良反应观察等。⑤出院前为患者制定出院指导计划，包括饮食计划、用药sch-le、复查时间（出院后1周复查血常规，1个月复查血清维生素B₁₂、叶酸水平）、日常生活注意事项等，并以书面形式交给患者。5.有跌倒的风险与贫血导致头晕、乏力及周围神经病变导致行走不稳有关（1）护理目标：患者住院期间无跌倒事件发生。（2）护理措施：①对患者进行跌倒风险评估，入院时及住院期间每周评估1次，根据评估结果采取相应的预防措施。②病房环境改造，在卫生间安装扶手、放置防滑垫，病房门口、走廊设置扶手，床旁放置呼叫器，确保患者随时能够呼叫求助。③告知患者及家属跌倒的危险因素及预防措施，如起床时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改变体位；行走时穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；活动时有人陪伴，若无人陪伴需使用助行器。④加强巡视，每1-2小时巡视患者1次，观察患者的活动情况，及时协助患者解决需求。⑤患者出现头晕、乏力时，立即协助其卧床休息，避免活动。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士热情接待患者及家属，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者上床休息，测量生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。立即遵医嘱采集血常规、生化、血清维生素B₁₂、叶酸等标本送检。为患者建立静脉通路，选择前臂静脉留置针，妥善固定。评估患者的皮肤情况，全身皮肤黏膜苍白，无压疮风险。向患者及家属了解病情，完成护理入院评估单及跌倒风险评估单，跌倒风险评分为8分，属于高危跌倒人群，立即采取预防跌倒措施，如床栏拉起、放置呼叫器、告知患者及家属预防跌倒注意事项。（二）住院期间护理1.活动无耐力的护理干预入院第1-2天，患者乏力、心悸明显，协助其绝对卧床休息，床上进行翻身、四肢伸展运动，每次5-10分钟，每日3次。遵医嘱给予氧气吸入2L/min，持续吸氧。监测血常规回报血红蛋白65g/L，遵医嘱申请红细胞悬液2U静脉输注，输注前严格三查七对，输注过程中控制滴速为1-2ml/min，密切观察患者有无发热、皮疹等输血反应，输注过程顺利，无不良反应发生。输注后患者自觉乏力、心悸症状略有减轻，脉搏降至90次/分。入院第3-5天，患者乏力症状有所改善，指导其床边坐起，每次5-10分钟，每日2次，坐起时动作缓慢，避免突然站起。协助患者床边站立，扶床栏站立5分钟，每日2次，观察患者面色、脉搏无明显变化。期间监测血常规示血红蛋白70g/L，患者活动耐力较前提高。入院第6-10天，患者能够扶墙缓慢行走10-15米，每日3次，行走过程中无头晕、心悸症状。指导患者进行日常生活活动，如自行穿衣、洗漱，过程中给予必要的协助。复查血常规血红蛋白升至75g/L，继续给予氧气吸入，根据患者活动情况调整吸氧时间。入院第11-14天，患者能够独立行走20-30米，每日4次，可自行完成进食、洗漱、如厕等日常生活活动。复查血常规血红蛋白82g/L，活动耐力基本恢复正常，停止氧气吸入。2.营养失调的护理干预入院第1天，与患者及家属沟通，了解其饮食情况，患者长期素食，牙齿松动导致咀嚼困难。向患者讲解维生素B₁₂、叶酸缺乏的危害及饮食调理的重要性，指导患者进食软烂、易消化的食物，如肉末粥、鱼泥、蛋羹等。遵医嘱给予维生素B₁₂注射液1000μg肌内注射，每日1次，叶酸片5mg口服，每日3次，用药前向患者解释药物作用及注意事项。入院第3天，患者能够说出部分富含维生素B₁₂、叶酸的食物，如鸡蛋、菠菜等。协助患者制定每日饮食计划：早餐为肉末粥、水煮蛋；午餐为软米饭、清蒸鱼、炒菠菜（急火快炒）；晚餐为面条、鸡肝泥（每周2次）、豆腐汤。同时指导患者家属为患者准备食物时注意烹饪方法，避免食物过度加工导致维生素流失。入院第7天，复查血清维生素B₁₂升至120pg/ml，叶酸升至7.5nmol/L，患者饮食依从性较好，能够按照饮食计划进食。期间观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道不适，患者无明显不适。入院第14天，复查血清维生素B₁₂升至150pg/ml，叶酸升至9.8nmol/L，接近正常范围。患者牙齿松动情况无明显改善，指导其使用软毛牙刷刷牙，进食时细嚼慢咽，避免进食过硬食物。3.感知觉紊乱的护理干预入院第1天，评估患者手足麻木、刺痛症状，双侧手掌、足底及指（趾）尖均有麻木感，刺痛感夜间明显，影响睡眠。遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，维生素B₁片10mg口服，每日3次。指导患者进行温水泡手足，水温38℃，每次15分钟，每日2次，泡后擦干，涂抹润肤露保持皮肤滋润。入院第3天，患者诉手足麻木、刺痛症状略有减轻，夜间睡眠质量有所改善。给予红外线照射手足，距离40-，每次20分钟，每日1次，照射过程中观察皮肤情况，避免烫伤。指导患者进行握拳、伸指、屈伸踝关节运动，每次10分钟，每日3次。入院第7天，患者手足麻木范围缩小，仅指（趾）尖有轻微麻木感，刺痛感基本消失。继续给予物理治疗及功能锻炼，调整温水泡手足水温至39℃，每次20分钟。复查神经电生理检查，提示双侧正中神经、尺神经传导速度较前略有改善。入院第14天，患者手足麻木症状基本消失，双侧膝腱反射、跟腱反射较前恢复，感觉功能基本正常。停止红外线照射治疗，继续进行手足功能锻炼，巩固治疗效果。4.知识缺乏的护理干预入院第2天，向患者及家属发放巨幼细胞性贫血健康宣教手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及饮食注意事项。采用提问的方式了解患者的掌握情况，患者对维生素B₁₂、叶酸的食物来源掌握不够清楚，重点进行讲解，展示食物图片，加深患者印象。入院第5天，组织患者及其他同类患者参加健康讲座，由营养师讲解饮食调理的具体方法，医生讲解疾病的治疗及预后。讲座后进行互动交流，患者提问“维生素B₁₂注射液需要打多久？”，医生给予详细解答，告知患者需根据血清维生素B₁₂水平调整用药方案，初期每日1次，后期逐渐减量至维持量。入院第10天，责任护士与患者沟通，患者能够正确说出富含维生素B₁₂、叶酸的食物种类，掌握了药物的用法及不良反应观察要点。指导患者出院后如何进行自我护理，如定期复查、合理饮食等。入院第14天，出院前为患者进行出院指导，制定出院后的饮食计划、用药sch-le（维生素B₁₂注射液每周2次肌内注射，叶酸片5mg口服每日3次，甲钴胺片0.5mg口服每日3次）、复查时间（出院后1周复查血常规，1个月复查血清维生素B₁₂、叶酸水平），患者能够正确复述出院指导内容。5.跌倒风险的护理干预入院期间，始终将患者列为高危跌倒人群，采取以下预防措施：病房地面保持干燥，每日用拖布拖净后放置“小心地滑”警示牌；卫生间安装扶手，放置防滑垫；床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及的地方；患者穿防滑鞋，衣裤长度适宜，避免绊倒；每1-2小时巡视患者1次，协助患者起床、如厕。入院第4天，患者夜间想自行如厕，未呼叫护士，起床时因头晕差点跌倒，及时被巡视护士发现并扶住。立即协助患者卧床休息，测量血压110/70mmHg，脉搏95次/分，无明显异常。再次向患者及家属强调呼叫器的使用方法，告知患者夜间如厕必须呼叫护士协助，避免单独行动。整个住院期间，通过采取有效的预防措施，患者未发生跌倒事件。（三）出院时护理患者于2025年3月24日出院，出院时生命体征平稳，体温36.4℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。血红蛋白85g/L，血清维生素B₁₂150pg/ml，叶酸9.8nmol/L。患者乏力、面色苍白症状明显改善，手足麻木症状基本消失，能够独立完成日常生活活动。责任护士为患者办理出院手续，再次核对出院带药，详细告知用药方法、剂量、不良反应及注意事项。向患者及家属强调出院后饮食调理的重要性，指导患者定期复查，如有不适及时就诊。协助患者整理物品，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：针对患者的具体情况，如年龄、饮食结构、牙齿状况、神经病变程度等，制定了个性化的护理计划，包括活动计划、饮食计划、康复训练计划等，使护理措施更具针对性和有效性。例如，根据患者牙齿松动的情况，给予软烂、易消化的食物，同时指导家属调整烹饪方法，保证患者营养摄入。2.多学科协作：与营养师沟通，为患者制定科学合理的饮食方案，确保患者维生素B₁₂、叶酸的摄入；与医生密切配合，及时调整治疗方案和护理措施，根据患者的检查结果和症状变化，动态评估护理效果，为患者提供全方位的护理服务。3.注重安全护理：针对患者跌倒风险高的特点，采取了一系列有效的预防措施，如环境改造、加强巡视、健康宣教等，整个住院期间患者未发生跌倒事件，保证了患者的安全。4.全程健康宣教：从患者入院到出院，始终贯穿健康宣教，采用多种形式（如口头讲解、发放资料、健康讲座、互动交流等）向患者及家属传授疾病知识，提高患者的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.对患者心理状态的关注不够：患者因疾病导致生活不能自理，且手足麻