胸穿临床操作规范及注意事项

胸穿临床操作规范及注意事项胸腔穿刺术（简称“胸穿”）是诊断与治疗胸腔积液、气胸等胸膜腔疾病的核心技术，其规范实施直接关系到诊疗效果与患者安全。本文结合临床实践，从操作前评估、流程规范到并发症管理，系统梳理胸穿核心要点，为临床工作者提供实用参考。一、操作前评估与准备（一）患者评估1.病史与体征：详细询问心肺疾病史、出血倾向（如抗凝药物使用史、血小板/凝血功能），查体关注胸腔积液/气胸体征（叩诊浊音/鼓音、呼吸音减弱等），排除穿刺禁忌（严重出血倾向、穿刺部位感染、胸膜粘连严重等）。2.辅助检查：结合胸部X线、超声或CT明确积液/积气范围，超声定位可显著提高操作安全性（尤其适用于少量积液或复杂体位患者）。（二）物品与环境准备器械准备：胸腔穿刺包（含穿刺针、止血钳、孔巾、试管等）、2%利多卡因、碘伏、无菌手套、50ml注射器、引流袋（或负压装置）、胶布等。需提前检查穿刺针通畅性、器械灭菌状态。环境要求：操作环境清洁、光线充足，床旁操作需拉围帘保护隐私，备好吸氧装置、心电监护仪及抢救药品（肾上腺素、阿托品等）。（三）患者沟通与体位摆放向患者及家属说明操作目的、流程及风险（疼痛、出血、气胸等），签署知情同意书。体位选择：胸腔积液患者取反坐椅位（面向椅背、前臂置于椅背，头部伏于前臂）或半卧位（床头抬高30°~45°）；气胸患者取半卧位/坐位，双上肢上举抱头，充分暴露穿刺侧胸部。二、操作流程规范（一）穿刺点定位积液穿刺：通常选腋后线第7~8肋间或腋中线第6~7肋间（避免第9肋间以下，以防损伤腹腔脏器），或超声定位的“液性暗区”最深处。定位时需避开肋骨下缘（肋间血管神经走行于肋骨下缘，应沿肋骨上缘进针）。气胸穿刺：选患侧锁骨中线第2肋间（沿肋骨上缘进针，避免损伤肺尖）。（二）消毒与铺巾以穿刺点为中心，用碘伏行直径≥15cm的环形消毒（从内向外），待干后铺无菌孔巾，暴露穿刺区域。（三）局部麻醉用2%利多卡因行逐层浸润麻醉：先在皮肤打皮丘，再沿穿刺路径（皮下、肌层、胸膜壁层）进针，回抽无血后推注麻药，以患者无明显痛感为度。麻醉时需注意：进针深度勿过深，避免刺破胸膜前即注药导致麻醉不充分。（四）穿刺与引流1.术者戴无菌手套，用止血钳固定穿刺针（或连接注射器的穿刺针），沿肋骨上缘垂直（或稍向头侧倾斜）进针，突破胸膜时可有“落空感”。2.若为诊断性穿刺，接50ml注射器缓慢回抽，见液体/气体后停止进针，抽取适量标本送检（常规、生化、病原学等）；若为治疗性穿刺，可连接引流管（或三通开关），缓慢放液/放气，首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml（气胸首次抽气不超过1000ml，或根据患者耐受调整）。3.操作中需密切观察患者反应（面色、呼吸、主诉），若出现头晕、心悸、冷汗等胸膜反应征兆，立即停止操作并平卧，必要时予肾上腺素等处理。（五）拔针与包扎操作结束后，拔除穿刺针，用无菌纱布按压穿刺点3~5分钟，待无渗血后用胶布固定，嘱患者卧床休息。三、关键注意事项1.定位精准性：穿刺点需结合影像学定位，肥胖或胸廓畸形患者建议超声引导，避免盲目穿刺导致肺组织、血管损伤。2.量与速度控制：抽液/抽气速度宜缓，量需严格把控（尤其首次），防止复张性肺水肿（积液快速排出后肺组织快速复张）或纵隔摆动（气胸大量排气后纵隔移位）。3.避免空气进入：治疗性引流时，需确保引流管与注射器/引流袋连接紧密，拔针前可夹闭引流管，防止空气倒吸引发气胸。4.特殊人群处理：儿童、高龄或体质虚弱者，操作时间宜短、引流量宜少；孕妇需避开子宫增大对应的肋间隙，必要时超声评估。四、并发症识别与处理（一）气胸表现：穿刺后突发胸痛、呼吸困难加重，听诊患侧呼吸音减弱，X线示新发生的气胸。处理：少量气胸（肺压缩<20%）可观察，予吸氧促进吸收；大量气胸（肺压缩>30%）需行胸腔闭式引流。（二）出血表现：穿刺点渗血、胸腔内出血（血性积液突然增多、血压下降、心率加快）或误伤肋间血管（局部血肿）。处理：渗血予加压包扎；胸腔内出血需立即停止操作，予止血药物，必要时输血、手术止血；肋间血管损伤形成血肿者，可冷敷后加压，若血肿进行性增大需外科处理。（三）胸膜反应表现：操作中或术后出现头晕、面色苍白、出汗、血压下降、心率减慢等。处理：立即停止操作，让患者平卧，吸氧，予阿托品（心率慢时）或肾上腺素（血压低时）等对症处理。（四）感染表现：穿刺后2~3天出现发热、穿刺点红肿热痛或胸腔感染（脓胸）。处理：穿刺点感染予局部换药、抗生素；脓胸需行胸腔闭式引流+抗感染治疗。五、术后观察与管理1.生命体征监测：术后30分钟内监测血压、心率、呼吸，观察患者有无胸痛、气促等不适。2.穿刺液记录：详细记录穿刺液的量、颜色、性状（血性、脓性、乳糜样等），并及时送检标本。3.伤口与活动：穿刺点每日换药，保持干燥；嘱患者24小时内避免剧烈活动，防止伤口裂开或气胸复发。4.随访与复查：根据病情复查胸部X线或超声，评估积液