中国蘑菇中毒急救与诊疗临床指南

中国蘑菇中毒急救与诊疗临床实践指南（2024年版）——基于临床循证与实践经验的综合指导一、毒蘑菇中毒的流行病学与临床分类我国野生蘑菇资源丰富，已知毒蘑菇种类超500种，致死性毒蘑菇以鹅膏菌属、盔孢伞属等为代表。每年误食毒蘑菇导致的中毒事件呈散发或局部暴发态势，重症患者可因多器官功能衰竭死亡，及时规范的急救与诊疗是降低病死率的核心。根据毒素作用机制与临床表现，毒蘑菇中毒可分为以下类型：（一）肝毒性蘑菇中毒（最凶险类型）代表菌种：鹅膏菌属（如致命鹅膏、白毒伞）。毒素为鹅膏毒素（amatoxins），可抑制RNA聚合酶Ⅱ，导致肝细胞坏死。临床进程分四期：潜伏期：6~24小时，可无明显症状或仅轻度消化道不适；胃肠症状期：剧烈呕吐、腹泻、腹痛，易被误诊为“急性胃肠炎”；假愈期：胃肠症状缓解，患者自觉好转，但肝、肾、心肌等实质器官已开始受损，此期易延误治疗；脏器损害期：2~5天后出现黄疸、肝肿大、凝血功能障碍（PT延长、血小板减少）、肝性脑病，严重者进展为肝衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）。（二）神经精神型中毒代表菌种：毒蝇伞、豹斑毒伞（含毒蕈碱、蝇蕈素等）。临床分两类表现：毒蕈碱样症状：进食后1~6小时出现流涎、多汗、瞳孔缩小、腹痛、腹泻、支气管痉挛，类似有机磷中毒；精神神经症状：幻觉（如看见小人、色彩斑斓场景）、谵妄、抽搐、昏迷，部分患者伴有交感神经兴奋（瞳孔扩大、心率增快、血压升高）。（三）胃肠型中毒代表菌种：毛头乳菇、红菇属（含胃肠刺激毒素）。进食后0.5~6小时出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多为自限性，但严重脱水可导致休克（尤其儿童、老年患者）。（四）溶血型中毒代表菌种：鹿花菌（含鹿花毒素，即甲基联氨）。毒素可破坏红细胞，进食后6~12小时出现寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿（尿液呈酱油色）、黄疸，严重者因急性溶血导致急性肾衰竭。（五）光过敏型中毒代表菌种：胶陀螺（含光过敏毒素卟啉类）。进食后1~2天，暴露部位皮肤（如面部、手背）在日光照射下出现红肿、水疱、溃烂，伴瘙痒、灼痛，类似重症晒伤。二、急救处理流程：现场与院内的无缝衔接（一）现场急救：争分夺秒减少毒素吸收1.催吐：适用于中毒后1~2小时、意识清醒、无抽搐/昏迷者。让患者饮用温水（或淡盐水）500~1000ml后，用手指或压舌板刺激咽后壁催吐，反复进行直至呕吐物清亮。禁忌：昏迷、抽搐、腐蚀性毒素（如鹿花菌）中毒者禁用，以免误吸或加重黏膜损伤。2.洗胃：中毒后6小时内（尤其肝毒性蘑菇中毒，毒素吸收缓慢，可延长至12小时），尽早用1:5000高锰酸钾溶液（或清水、2%碳酸氢钠溶液，根据毒素类型调整）洗胃，直至洗出液清亮。注意：洗胃时头偏向一侧，防止误吸；肝毒性蘑菇中毒者，即使超过6小时，仍建议尝试洗胃，因毒素可在胃肠道残留。3.导泻与吸附：洗胃后，口服20%甘露醇250ml（或硫酸镁30g，溶于温水）导泻，促进肠道毒素排出；同时给予药用炭（成人50~100g，儿童1~2g/kg）口服，吸附残留毒素。禁忌：严重脱水、肠梗阻者禁用导泻剂。4.紧急转运：现场急救同时，立即联系急救中心，转运至具备“蘑菇中毒救治能力”的医院（如配备血液净化、肝病专科的医疗机构），转运途中监测生命体征，保持呼吸道通畅。（二）院内急救：多学科协作的精准救治1.生命支持与监护循环支持：建立静脉通路，快速补液（生理盐水或林格液）纠正脱水、休克；必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压。呼吸支持：出现呼吸抑制（如神经毒素导致呼吸肌麻痹）时，尽早气管插管、机械通气。脑保护：抽搐患者予地西泮（10~20mg静注）止惊，避免脑缺氧；昏迷者予亚低温（32~34℃）保护脑组织。2.解毒治疗：针对不同毒素类型肝毒性蘑菇中毒：尽早使用巯基化合物（核心解毒剂），如N-乙酰半胱氨酸（NAC，负荷量140mg/kg，随后70mg/kgq4h，口服或胃管注入）、谷胱甘肽（1.2~2.4g/d，静脉滴注），可螯合毒素、保护肝细胞；同时予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝。神经精神型（毒蕈碱样症状）：予阿托品（1~2mg静注，每15~30分钟重复，直至瞳孔扩大、口干、皮肤干燥，即“阿托品化”）；精神症状予奥氮平（5~10mg/d）或氟哌啶醇（2~5mg/d）镇静，避免使用氯丙嗪（可加重低血压）。溶血型中毒：予糖皮质激素（甲泼尼龙1~2mg/kg·d）抑制溶血，严重溶血者行红细胞输注、血浆置换；监测肾功能，必要时血液透析。光过敏型：予糖皮质激素（泼尼松1~2mg/kg·d）抗炎，同时严格避光（戴墨镜、穿长袖、使用遮光剂），予西替利嗪（10mg/d）抗过敏。3.血液净化：清除循环毒素适用时机：肝毒性中毒伴肝衰竭、急性肾衰竭；溶血型中毒伴肾衰竭；毒素浓度高（如鹅膏毒素血药浓度＞1ng/ml）。方式选择：血液灌流（HP）：吸附大分子毒素（如鹅膏毒素），建议在中毒后24小时内启动，每日1~2次，每次2~4小时；连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于MODS、高容量负荷患者，持续清除毒素与炎症介质；血浆置换（PE）：用于溶血型、肝衰竭伴严重凝血障碍者，置换新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。4.对症支持治疗护肝与凝血支持：肝衰竭者予人工肝支持（如分子吸附再循环系统MARS）；凝血功能障碍者补充新鲜冰冻血浆、血小板、维生素K（10~20mg/d，肌注）。止吐止泻：予甲氧氯普胺（10mg肌注）止吐，蒙脱石散（3gtid）止泻，避免使用阿片类止泻药（可延缓毒素排出）。营养支持：胃肠功能恢复后，尽早肠内营养（如短肽型制剂），避免长期禁食导致营养不良。三、临床诊疗要点：精准诊断与分层治疗（一）诊断要点：从病史到实验室的全面评估1.病史采集：详细询问食用蘑菇的种类（尽量提供照片或残留样本）、数量、烹饪方式、进食时间、同餐者症状，区分“自采野生蘑菇”还是“市场购买”（部分毒蘑菇外观与食用菇相似，如白毒伞与草菇）。2.临床表现分析：根据症状出现时间、类型（如肝毒性的“假愈期”、神经型的幻觉），结合毒素类型推断菌种（如出现黄疸+凝血障碍，高度怀疑鹅膏菌中毒）。3.实验室检查：常规检查：血常规（溶血时Hb下降、网织红细胞升高）、肝肾功能（ALT/AST升高、胆红素升高、肌酐升高）、凝血功能（PT延长、INR升高）、电解质（低钾/低钠常见于脱水）；毒素检测：留取呕吐物、尿液、血液，采用液相色谱-质谱联用（LC-MS/MS）检测鹅膏毒素、鹿花毒素等，明确毒素类型（部分医院可开展）；影像学检查：肝衰竭者行腹部超声/CT，评估肝肿大、腹水情况。4.鉴别诊断：排除细菌性食物中毒（同餐者多有症状、粪便培养阳性）、急性病毒性肝炎（有肝炎接触史、病毒标志物阳性）、有机磷中毒（有农药接触史、胆碱酯酶活性降低）。（二）治疗分层：根据病情严重程度个体化处理1.轻型中毒（胃肠型、轻度神经型）表现：仅有恶心、呕吐、腹泻，或轻度精神症状（如短暂幻觉），无器官功能损害。治疗：予补液（5%葡萄糖盐水1000~2000ml/d）、止吐止泻，观察24~48小时，症状缓解后可出院。2.中型中毒（神经型、溶血型早期）表现：毒蕈碱样症状（阿托品化前）、中度溶血（Hb80~100g/L）、轻度肝损伤（ALT＜500U/L）。治疗：予解毒剂（如阿托品、糖皮质激素）、血液灌流（1~2次）、护肝/护肾，住院观察5~7天，监测器官功能。3.重型中毒（肝毒性、溶血型重型、MODS）表现：肝衰竭（ALT＞1000U/L、胆红素＞171μmol/L、INR＞2.0）、急性肾衰竭（肌酐＞177μmol/L）、休克、昏迷。治疗：多学科协作（肝病科、肾内科、重症医学科），予人工肝、CRRT、机械通气，必要时肝移植（鹅膏菌中毒肝衰竭的有效手段，移植时机：INR＞5.0、肝性脑病Ⅱ级以上）。四、预防与健康宣教：从源头遏制中毒事件（一）公众宣教：“三不原则”牢记心中不采摘：野生蘑菇形态复杂，“颜色鲜艳即有毒”“虫咬过的无毒”等经验均不可靠（如致命鹅膏颜色灰白，却含强肝毒素；部分毒蘑菇无虫咬痕迹）。不买卖：市场上流通的野生蘑菇可能混杂毒菇，尤其是“网红蘑菇”（如见手青，部分品种有毒），切勿因猎奇购买。不食用：餐饮单位禁止加工、售卖野生蘑菇；家庭饮食以人工栽培蘑菇（如香菇、平菇）为主，确保来源安全。（二）医疗机构培训：提升早期识别能力基层医生需掌握“毒蘑菇中毒临床分型与急救流程”，对“急性胃肠炎”患者详细询问饮食史，发现食用野生蘑菇者立即启动洗胃、解毒治疗，避免“假愈期”延误。中毒救治中心建立“蘑菇中毒数据库”，收集菌种、毒素、治疗效果等信息，优化诊疗方案；开展区域协作，共享救治经验（如西南地区鹅膏菌中毒高发，需强化巯基化合物使用培训）。（三）应急响应：建立中毒预警机制疾控部门与医疗机构联动，对蘑菇中毒事件快速溯源（通过残留样本鉴定菌种），发布预警信息（如某地区出现致命鹅膏中毒，提醒民众规避）。学校、工地等集体单位加强饮食管理，禁止采购野生蘑菇，避免群体性中毒事件。结语