港区医院病例管理手册

港区医院病例管理手册第一章总则港区医院病例管理工作应当遵循科学、规范、高效、安全的原则，确保病例资料的完整性、准确性和及时性，为临床诊疗、医学研究、卫生统计和医院管理提供可靠依据。本手册适用于港区医院所有临床科室、医技科室及行政管理部门，旨在建立一套系统化、标准化的病例管理体系。本手册所指病例包括门诊病例、住院病例、急诊病例、专科病例、跨科会诊病例等所有与患者诊疗相关的医疗文书。所有医务人员应当严格遵守国家法律法规及医院相关规定，妥善管理病例资料，保护患者隐私。第二章病例管理组织架构一、病例管理委员会港区医院设立病例管理委员会，由分管医疗院长担任主任委员，医务科、病案室、信息科、质控科等部门负责人担任委员。委员会负责制定医院病例管理相关政策，监督病例管理制度的执行，协调解决病例管理中的重大问题。二、病案室职责病案室是医院病例管理的职能部门，主要职责包括：1.负责全院病例资料的收集、整理、归档和保管；2.建立和完善病例管理制度和操作流程；3.对医务人员进行病例管理知识和技能培训；4.提供病例资料查询和复印服务；5.负责病例数据的质量控制和统计分析；6.完成上级卫生行政部门交办的其他病例管理工作。三、科室职责各临床科室应当指定专人负责本科室病例管理工作，主要职责包括：1.监督本科室医务人员规范书写医疗文书；2.及时收集、整理和移交病例资料；3.配合病案室进行病例质量检查；4.解答本科室医务人员关于病例管理的疑问。第三章病例书写规范一、基本要求1.病例书写应当使用中文，特殊情况需经医务科批准可以使用外文；2.字迹工整，语言通顺，表达准确，避免使用歧义性语言；3.书写应当及时，不得涂改、伪造或剽窃；4.涉及患者隐私的内容应当严格保密；5.所有医疗文书应当使用医院规定的专用纸张和书写工具。二、门诊病例书写规范门诊病例包括门诊病历、门诊处方、检查申请单、检验申请单等。主要内容包括：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；2.主诉：简明扼要描述患者就诊的主要症状或体征；3.现病史：详细描述患者发病过程、诊疗经过和当前状况；4.既往史：记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等；5.体格检查：记录生命体征和系统检查结果；6.辅助检查：记录各项检查结果及临床意义；7.诊断：根据病情分析给出初步诊断；8.处方：明确用药方案、剂量、用法及注意事项；9.医嘱：对需要特殊处理的患者给出明确的医疗指示。三、住院病例书写规范住院病例是患者住院期间全部医疗活动的记录，包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等。主要规范要求：1.入院记录：应当在患者入院后24小时内完成，包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断和诊疗计划；2.病程记录：应当每日至少书写一次，记录患者病情变化、诊疗措施、效果评价和下一步计划；3.手术记录：应当在手术结束后立即完成，详细记录手术时间、麻醉方式、手术过程、术中情况、术后处理等；4.麻醉记录：应当在麻醉结束后立即完成，记录麻醉药物使用、麻醉过程、生命体征变化等；5.护理记录：应当根据患者情况随时记录，包括生命体征监测、护理措施、患者反应等。四、特殊病例书写要求1.急诊病例：应当在接诊后立即开始记录，重点记录抢救过程、生命体征变化和重要处置措施；2.会诊病例：记录会诊时间、会诊医生、会诊意见和执行情况；3.跨科病例：记录转科时间、转科原因、转科前后病情变化和治疗方案；4.死亡病例：应当在患者死亡后24小时内完成死亡记录，详细记录死亡过程、原因分析和善后处理。第四章病例管理流程一、病例创建1.门诊病例：患者在门诊就诊时，由接诊医生按照规范完成门诊病历书写；2.住院病例：患者入院时，护士填写入院登记，医生完成入院记录；3.急诊病例：患者急诊时，急诊科医生立即开始记录，并根据病情需要转入住院管理。二、病例流转1.门诊病例：患者就诊结束后，门诊病历由科室自行管理，需要复印时由患者本人或家属申请；2.住院病例：患者入院后，入院记录交病案室归档，病程记录由科室保管，需要复印时经科室主任同意后由病案室提供；3.转院病例：患者转院时，原科室应当整理相关病例资料，随患者转出或按规定移交。三、病例归档1.住院病例：患者出院后7个工作日内，科室应当将完整病例资料移交病案室；2.门诊病例：每年12月底前，各科室应当将本年度门诊病历整理后移交病案室；3.电子病历：所有电子病历资料应当定期备份，确保系统正常运行和数据安全。四、病例查阅1.医务人员查阅：凭工作证在病案室或通过信息系统查阅患者病例，需填写查阅申请；2.患者或家属查阅：需持患者身份证或授权委托书，经科室主任同意后由病案室提供，复印时需支付工本费；3.上级医院或司法机关查阅：需持相关证明文件，经医务科批准后由病案室提供。第五章病例质量管理一、质量控制措施1.院级质量控制：医务科、质控科定期组织病例质量检查，对发现问题进行通报和整改；2.科室质量控制：各科室建立病例质量控制小组，每日抽查本科室病例书写情况；3.自查自纠：医务人员应当每日自我检查病例书写质量，及时发现和修正问题。二、常见问题及整改1.病例不完整：补充缺失内容，完善相关记录；2.书写不规范：按照规范要求重新书写，确保格式正确；3.逻辑错误：分析错误原因，修正错误内容；4.保密不严：加强隐私保护意识，确保患者信息安全。三、质量评价标准1.书写及时性：各项记录应当在规定时间内完成；2.内容完整性：包含所有必要的医疗信息；3.书写规范性：符合国家及医院相关规定；4.逻辑合理性：病情记录、诊疗过程符合医学逻辑；5.保密安全性：患者隐私得到有效保护。第六章病例信息化管理一、信息系统建设港区医院建立电子病历系统，实现病例资料的电子化采集、存储、传输和管理。系统应当具备以下功能：1.病例录入：支持多种终端录入，包括电脑、平板、手机等；2.结构化录入：设置必填项和推荐项，规范病例书写；3.智能提示：根据病情自动提示相关检查、诊断和治疗；4.版本控制：记录每次修改时间和内容，确保版本可追溯；5.权限管理：设置不同级别的查阅和修改权限。二、数据安全管理1.访问控制：实行用户名密码认证，定期更换密码；2.操作日志：记录所有用户操作，便于审计追踪；3.数据备份：每日自动备份，确保数据不丢失；4.病毒防护：安装杀毒软件，定期进行安全检查；5.灾难恢复：制定应急预案，确保系统故障时能快速恢复。三、系统应用管理1.培训：定期对医务人员进行系统操作培训；2.维护：信息科负责系统维护，及时解决技术问题；3.更新：根据实际需求和技术发展，定期更新系统功能；4.监控：对系统运行进行实时监控，确保稳定可靠。第七章病例统计分析一、数据采集1.日常采集：系统自动采集病例数据，人工核对补充；2.定期采集：病案室定期整理纸质病例数据，录入系统；3.特殊采集：根据管理需要，专项采集特定病例数据。二、统计分析内容1.诊疗统计：分析常见病、多发病的诊疗情况；2.质量分析：评估病例书写质量和医疗效果；3.资源分析：分析医疗资源使用效率和成本；4.患者流向：分析患者诊疗流程和转归情况。三、应用方向1.医疗决策：为医院管理提供数据支持；2.临床研究：为医学研究提供基础数据；3.质量改进：发现诊疗中的问题，提出改进措施；4.统计报告：完成上级部门要求的统计报告。第八章法律责任一、违规处理1.轻微违规：给予批评教育，要求限期改正；2.一般违规：通报批评，取消当年评优资格；3.严重违规：暂停执业，直至追究法律责任。二、责任追究1.泄露患者隐私：依法承担民事责任，构成犯罪的追究刑事责任；2.伪造病例：取消执业资格，情节严重的追究刑事责任；3.违反规定：根据医院相关规定进行处理。三、投诉处理1.设立