中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎的临床体会

中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎的临床体会【摘要】慢性萎缩性胃炎（CAG）属消化系统常见性慢性疾病，此病会影响消化道功能，轻症患者可出现中上腹不适、饱胀、疼痛等，也可能出现消化不良、上消化道出血等症状；中、重度者甚至可发展为胃癌，严重危害患者的身心健康和生活质量。目前，单纯的中药或西药虽然对CAG治疗有一定的作用，但总体来说疗效欠佳，仍有许多临床问题尚未得到有效解决。因此，对本病的治疗进行深入剖析就显得尤为重要，中医辨证和西医辨病相结合，以期提高临床中遇到单纯不能用西医解决的问题。【关键词】慢性萎缩性胃炎辨证论治中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎是胃粘膜对胃内各种刺激因素的慢性炎症反应，引起本病最常见的病因幽门螺杆菌（Hp）感染是，患者常出现中上腹疼痛和纳食减少、嗳气频频、反酸、恶心等消化不良症状，此病可有胃黏膜非糜烂的炎性改变，如黏膜红黄相间、黏膜皱襞肿胀增粗等，亦可见黏膜下血管透见；组织病理学检查伴肠上皮化生、假幽门腺化生以及异型增生。本篇采用中医辨证论治的方法和西医根除Hp的方法治疗CAG，基于此，现将临床实习期间带教老师治疗并痊愈的3例病案总结分析如下：1一般资料：病案1：张某，女，55岁，患者于20年前因长期饮食不规律加之情绪不畅致上腹部进心窝处胀满疼痛，此外尚有恶心、呕吐、嗳气及反酸症状，2019年10月10日就诊于当地县人民医院，胃镜检查见黏膜萎缩、腺体减少，当地医院诊断为慢性萎缩性胃炎，西医给予根除Hp治疗，具体药物及用量如下：奥美拉唑20mg，克拉霉素500mg，阿莫西林1000mg，Bid*2周。服用上药后病情未见明显好转，遂于2019年12月1日就诊于甘肃中医药大学第四附属医院，完善问诊发现患者的胃脘部疼痛可连及两胁，且疼痛程度常受情志因素影响，患者每因生气动怒之后疼痛就会加重，情绪缓解或者嗳气之后疼痛就会减轻，时时呕吐，频频嗳气，泛吐酸水，常喜欢叹气，舌淡苔薄白，脉弦。中医辨证为肝胃不和证，处方：柴胡9g，川芎12g，枳壳9g，香附12g，陈皮12g，厚朴9g，白芍9g，半夏9g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日一剂。二诊（2019年12月8日）：服用上药七日后，胃脘胀痛明显减轻，食欲转好，但仍感嗳气频繁，时有呕吐，故效不更方，在原方基础上进行加减，加用旋覆花（包煎）20g，竹茹12g。继服7剂。西医治疗：在中医治疗的同时，选择一种质子泵抑制剂潘托拉唑20mg+两种抗生素阿莫西林1000mg和甲硝唑400mg，一日2次，疗程1周。因患者嗳气腹胀故加用多潘立酮促进胃肠蠕动。三诊：患者服药后自觉症状明显好转，调治2月余，上述症状基本消失，胃镜复查：黏膜色泽均匀、黏膜皱襞无异常，Hp复查转阴。后随访，未见复发。按语：患者于20年前就感胃脘部胀满疼痛，痛连两胁，且该患者长期精神不畅，郁郁寡言，提示肝气犯胃，胃失和降，遂出现一系列临床症状。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝疏泄失常，则肝气郁结于胸胁导致肝气不能正常疏泄，则会出现两胁部胀满疼痛，情志暴躁容易发怒，常太息。辨证属于肝胃不和；治宜疏肝解郁，泄肝和胃。方中柴胡疏肝解郁；川芎活血行气止痛；香附疏肝解郁，理气宽中而止痛；陈皮、枳壳理气宽中，行滞消胀；芍药、甘草两药相合，酸甘化阴，柔肝血，缓肝急；炙甘草调和诸药。疏肝药与养血药同用，既养肝体，又助肝用，全方共奏疏肝理气、和胃止痛之功。二诊时仍有呕吐、嗳气，故在原方基础上加用半夏、旋覆花降气化痰止呕。在中医治疗基础上运用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌联合抗生素治疗根除Hp，经上述治疗后，患者症状得到很大改善，达到了临床预期效果。病案2：党某，男，45岁，干部，2019年6月10日首诊，患者近3年来有胃脘烧灼样刺痛感，反酸嗳气，饥不欲食，时时干呕，口燥咽干，五心烦热，小便色黄，大便干结；舌光红少苔，脉细数。胃镜检查见黏膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，透见黏膜血管纹，Hp（+），西医诊断为慢性萎缩性胃炎，中医辨证为胃阴不足证，处方：麦门冬20g，南沙参15g，半夏12g，延胡索10g，党参12g，玉竹10g，大枣5枚，粳米9g，炙甘草10g。6剂，水煎服，日一剂。二诊（2019年6月16日）：胃脘灼痛明显减轻，恶心呕吐缓解，但仍有口燥咽干、五心烦热，舌红脉细，胃阴仍不足。故在原方基础上加鳖甲(先煎30min)20g、青蒿15g、知母9g、地骨皮12g、白薇9g。继服6剂。三诊（2019年6月22日）：上述诸症皆无，但又见大便秘结、口渴欲饮、稍微活动则易出汗、倦怠乏力等症状。辨证属于气阴两虚，在基础方上加西洋参12g，焦白术15g，天花粉12g，黄芪15g，生地熟地各10g，砂仁12g，继续服药6剂，水煎服，日一剂。西医治疗：在中医治疗的同时，三钾二枸橼酸铋240mg+四环素500mg+甲硝唑400mg，一日2次，连用14天。后经胃镜检查，胃镜报告显示未见异常，后随访3月，未见复发。按语：通过患者临床症状和舌脉分析可辨证为胃阴不足证，本证可因呕吐太过，吐后损伤津液，出现胃中嘈杂不舒一系列胃阴虚等症状。治以滋阴益胃，和中止痛。方中麦门冬、北沙参、玉竹滋养胃阴，半夏降逆止呕，消痞散结；延胡索行气止痛，人参，大枣，粳米，甘草补脾益气。诸药合用，共奏益胃生津，降逆和中之效。二诊复查患者仍有胃阴不足，调整原方继续用药滋养胃阴。三诊复查胃阴不足症状缓解，但出现一系列气虚表现，治法补气养阴。方中西洋参气阴两补；焦白术助脾运；天花粉生津止渴；黄芪补气升阳。联合西药治疗根除Hp，数日后，患者症状消失，精神状态佳，未见反复。病案3海某，男，60岁，农民，于2019年9月10日就诊我院消化科门诊，患者自述近10年来常感胃脘部隐隐作痛，加重5天。本院胃镜检查示胃黏膜变薄，黏液减少，诊断为慢性萎缩性胃炎中度，询问既往史得知患者常年服用奥美拉唑肠溶胶囊、吗丁啉、胃舒平等，具体剂量不详。刻下症见食少纳呆，恶心呕吐，且脘腹胀满在食后加重，小便清长，大便溏薄，患者自觉倦怠乏力，不想说话，望其面部见面色萎黄甚发白，舌淡苔薄白，脉迟缓无力。中医辨证为脾胃气虚证，治以补气健脾和胃。处方：党参15g，白术12g，茯苓12g，木香9g，砂仁12g，半夏12g，枳实10g，厚朴9g，炙甘草9g。7剂，水煎服，日1剂。遵医服药七日后，自觉气虚症状明显缓解，隐痛消失，食欲转好，但复见发热，故辨证调整用方，在原方基础上，加用：党参12g，黄芪15g，白术12g，升麻12g，柴胡6g，当归12g，陈皮9g，炙甘草9g，10剂，水煎服，日1剂。三诊（2019年9月28日）：患者步入诊室时精神状态明显好转，面色红润且健谈，自述服药后诸症缓解，且精神舒畅。故未开新方，嘱病人自行服用香砂六君子丸，一次6-9g，一日2-3次。西医治疗：质子泵抑制剂兰索拉唑或H2受体阻断剂法莫替丁抑制胃酸分泌+2种抗生素如克拉霉素、呋喃唑酮+果胶铋或胶体铋保护胃黏膜。服药两个疗程后，诸症消失，随访半年，未见复发。按语：通过患者临床症状和舌脉辨证分析此患者属中医脾胃气虚证，本证可由于平日不注意饮食规律，过于忧愁思虑，过度劳累或天生脾胃虚弱不足，失去正常运化能力，形成上述一系列脾胃虚弱的症状。治疗重在补气健脾和胃，方中党参、白术、茯苓、甘草补脾益气；木香、砂仁、陈皮理气健脾；半夏燥湿化痰，消痞散结；枳实行气消积，化痰散痞；厚朴燥湿消痰，下气除满。上药合用，行补气健脾，温中和胃之功。二诊复查患者自述劳累后常有发热症状，据此可判断患者有气虚发热，故调整用方，方中黄芪补气升阳固表；党参、炙甘草、白术补脾益气；当归补血活血；陈皮理气健脾，使诸药补而不滞；升麻、柴胡两药相合，增强升阳举陷之功效，协助君药以升提下陷之中气；炙甘草调和诸药。全方行补中益气，升阳举陷的功效，有效缓解了患者因脾气虚弱而引起的中气下陷诸症和气虚发热的症状，但是在临床运用的过程中，应特别值得注意的是阴虚发热以及内热炽盛的患者忌用本方。2讨论慢性萎缩性胃炎在中医学属“胃痛”、“胃痞”、“嘈杂”等范畴，本病可由外感或素体不足等因素引起，由于外感邪气，表邪入里，邪结胃脘，阻滞气机；或者饮食不规律，损伤脾胃，胃气的升降失常；或者忧愁思虑过度，致使脾气受损，抑郁暴怒伤肝，肝逆乘脾；或者素体脾胃，胃气不足，运化失职，最终导致胃气升降失宜，中焦气机不利，发为痞、满、胀、痛和纳差等临床表现。慢性萎缩性胃炎的治疗应以调和脾胃、疏肝理气为基本治则。临床表现以胃痛为主者，现在治疗以舒肝和胃之法最为常见，国医大师徐景藩说“肝为起病之源，胃为传病之所”，认为慢性胃痛以肝郁气滞者多见，治疗当以疏肝理气为主。董建华在治疗胃痛过程中善用气血辨证，病在气分者，常采用理气通降之法。此外，舒肝和胃法被广泛应用在临床治疗慢性萎缩性胃炎。临床表现以痞满为主者，应当分辨病性的虚或者实，实证的患者采用泄法，虚证的患者采用补法，虚实兼有者用补泄两法，寒热错杂者平调寒热。邓铁涛教授认为慢行萎缩性胃炎的病机是本虚标实，因此治疗应掌握补虚泻实，攻补兼施，攻补轻重之妙。西医治疗慢性萎缩性胃炎，主要是针对病因治疗。幽门螺杆菌感染引起的胃炎，临床常采用三联疗法或四联疗法根除Hp，现常用于清除幽门螺旋杆菌的方法是：三钾二橼络合铋，每次120mg,1天3次，服用4～6周；羟氨苄青霉素胶囊，每次0.5g，1天3次；呋喃唑酮(痢特灵)100mg，1天3～4次。对于胃黏膜糜烂或反酸、烧心等症状为主者，可根据病情严重程度选用抑酸剂如质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。对于有胃黏膜糜烂、出血症状明显者，可选用胃粘膜保护剂如果胶铋，硫糖铝，米索前列醇。对于以上腹饱胀不舒为主者，可选用多潘立酮，依托必利等以促进胃肠蠕动，缓解症状。对于反流严重者，可选用消胆胺每次3~4g，每天3~4次，以防止胆汁酸反流破坏胃黏膜。重度不典型增生患者应预防性手术治疗，建议内镜下黏膜切除术。除此之外，还应消除致病因子，如戒烟，纠正不良饮食习惯，停用对胃肠黏膜有损伤的药物如阿司匹林、红霉素等。3体会：慢性萎缩性胃炎是消化系统的常见疾病，常常影响患者生活质量和身心健康，作为医生，努力医治患者，消除患者担忧，助力提升患者生活质量是我们义不容辞的责任。然而，单纯的中医或西医治疗此病往往收效甚微，临床研究表明，采用中西医结合的方法对此