中西医结合治疗膝关节骨性关节炎临床体会

中西医结合治疗膝关节骨性关节炎临床体会摘要：文章分别从中医治疗、西医治疗两个方面对膝关节骨性关节炎进行临床研究，结合其治病机制机理，分析中西医结合治疗的现状，探讨如何以中西医结合的方式更好的治疗膝关节骨性关节炎，以改善膝关节骨性关节炎中医治疗缺乏标准化的现状。关键词：膝关节骨性关节炎；中医筋经推拿手法；关节内注射；针灸膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）是由于关节软骨退行性变和关节表面边缘形成新骨为特征的非炎性疾病[1]。临床上主要有心理治疗、休息、药物治疗、运动疗法和手术等。就目前治疗方案来看没有一种方案的治疗效果和方便程度是具有标准化的。关节腔注射及非甾体类抗炎药物为常见西医治疗方式[2]。中医传统的经筋推拿和针灸等中医传统治疗方法治疗膝关节骨性关节炎，可以取得可观的临床疗效。1.病因病机1.1膝关节骨关节炎的发病一般有体重、年龄、过度应用及损伤、激素改变、遗传因素、全身性疾病等多种因素。膝关节骨性关节炎是引起患者腿疼的主要原因之一。除此之外,过度使用膝关节、膝关节的受凉也是致使膝关节骨性关节炎的重要原因。1.2膝关节骨性关节炎在祖国医学属于“痹病”的范畴，一般多因患者身体羸弱、气血不足、肝肾亏虚，附加感受风寒侵袭，从而使经气血运行不畅，气血於阻，寒瘀凝滞，因而出现不通则痛[3]。膝部外受风寒湿邪，加之长期、反复过度劳累、不协调运动和不当休息体位均可导致正常经筋运动力线发生不协调，使膝部周围的经筋运动力学出现异常失衡，进而出现经筋力学力线上的点—线面—体不同层面的立体性损伤[3]。2.病案举例1.麻某，女，50岁，右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1月。患者约5年前劳作受凉后出现右膝关节不适，近1月因频繁劳作引起右膝关节疼痛、红肿伴活动受限，舌苔薄白，脉浮。入院后患者神志清楚，精神尚可，右膝关节疼痛，活动受限，以受凉、劳累、久蹲后加重，卧床休息后症状可缓解，饮食可，二便调，睡眠尚可。患者自发病以来无低热、盗汗、乏力、消瘦等症。经辅助检查排除器质性病变，现就诊于我院。诊断为右侧膝关节骨性关节病，属于中医风寒湿痹之膝痹，治疗：西医治疗：=1\*GB3①抽取关节腔积液，=2\*GB3②关节腔内注射玻璃酸钠，=3\*GB3③硫酸氨基葡萄糖钾胶囊0.5g每日一次；中医治疗：=1\*GB3①红外线治疗，=2\*GB3②局部热敷治疗，=3\*GB3③筋经推拿治疗，=4\*GB3④针灸治疗（犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、三阴交、梁丘），=5\*GB3⑤中药治疗：防风（20g），苍术（20g），麻黄（15g），桂枝（10g），葛根（15g），当归（15g），茯苓（20g），生姜（15g）大枣（8枚），甘草（6g），水煎服，分两次服，每日一剂。按：患者最早由于膝关节剧烈活动后受凉导致膝关节不适。最近因膝关节再次剧烈活动致膝关节疼痛加剧。在经辅助检查后未发现器质性变病，只有膝关节积液，因此抽取关节腔积液后行关节腔内玻璃酸钠注射。中医方面，可由患者症状辩证为风寒湿痹之膝痹，可给予相应的中药汤剂口服。根据临床，针灸治疗选取犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、三阴交、梁丘等穴位进行治疗。血海穴具有补血活血，清热利湿的功效。梁丘穴是足阳明胃经的郄穴，该穴可以缓解膝肿痛。阳陵泉穴为筋之会穴，该穴位在下肢筋病具有较好疗效。2.王某，女，66岁，双膝关节疼痛伴活动受限13年，于6年前症状加重。5年前曾于当地中医院行电针疗法治疗。现于我院就诊。入院后患者神志清楚，精神尚可，膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力，饮食可，二便调，睡眠尚可。患者自发病以来无低热、盗汗、乏力、消瘦等症。X线示：双侧膝关节组成骨骨质均见不同程度增生，关节间隙明显变窄，关节对合不良，周围软组织明显肿胀。诊断为双侧膝关节骨性关节病，属于中医肝肾亏虚之膝痹，治疗：西医治疗：=1\*GB3①抽取关节腔积液，=2\*GB3②关节腔内注射玻璃酸钠，=3\*GB3③萘普生缓释胶囊0.5g每日一次；中医治疗：=1\*GB3①红外线治疗，=2\*GB3②局部热敷治疗，=3\*GB3③筋经推拿治疗，=4\*GB3④针灸治疗（犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、内膝眼、三阴交、梁丘），=5\*GB3⑤中药治疗：独活（15g），秦艽（15g），黄芪（15g）,桑寄生（20g），党参（30g），当归（30g），熟地（30g），防风（10g）,川芎（20g），芍药（15g）,炙甘草（10g），水煎服，分两次服，每日一剂。按：患者为中老年人，膝关节长期隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，辅助检查示膝关节肿胀，双侧膝关节骨性关节病，因此抽取关节腔积液后行关节腔内玻璃酸钠注射。中医方面，可由患者症状辩证为中医肝肾亏虚之膝痹，可给予相应的中药汤剂口服。根据临床，针灸治疗选取犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、内膝眼、三阴交、梁丘等穴位进行治疗。血海穴具有补血活血，清热利湿的功效。梁丘穴是足阳明胃经的郄穴，该穴可以缓解膝肿痛。阳陵泉穴为筋之会穴，该穴位在下肢筋病具有较好疗效。足三里穴属足阳明胃经之合穴，对下肢筋病有较好的效果。3.韩某，男，59岁，双膝关节疼痛伴活动受限15年，加重4月。患者约15年前双膝关节在运动时扭伤，遂就诊于当地医院行关节腔热敷治疗，近4月无明显诱因双膝关节疼痛伴活动受限，腰膝酸软无力，酸困疼痛。入院后患者神志清楚，精神尚可，饮食可，二便调，睡眠尚可，舌质红、少苔，脉沉细无力。X线示：双侧膝关节间隙明显变窄，关节对合不良，周围软组织明显肿胀。诊断为双侧膝关节骨性关节病，属于中医肝肾亏虚之膝痹，治疗：西医治疗：=1\*GB3①抽取关节腔积液，=2\*GB3②关节腔内注射玻璃酸钠，=3\*GB3③硫酸氨基葡萄糖钾胶囊0.5g每日一次；中医治疗：=1\*GB3①红外线治疗，=2\*GB3②局部热敷治疗，=3\*GB3③筋经推拿治疗，=4\*GB3④针灸治疗（犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、三阴交），=5\*GB3⑤中药治疗：当归（15g），红花（6g），丹参（20g），川芎（10g），熟地（12g），枸杞子（10g），牛膝（10g），桑寄生（10g）山萸肉（15g），水煎服，分两次服，每日一剂。按：患者为中老年人，膝关节曾受运动伤，近来无明显诱因症状加重，辅助检查示膝关节肿胀，双侧膝关节骨性关节病，因此抽取关节腔积液后行关节腔内玻璃酸钠注射。中医方面，可由患者症状辩证为中医肝肾亏虚之膝痹，可给予相应的中药汤剂口服。根据临床，针灸治疗选取犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、三阴交等穴位进行治疗。血海穴具有补血活血，清热利湿的功效。梁丘穴是足阳明胃经的郄穴，该穴可以缓解膝肿痛。阳陵泉穴为筋之会穴，该穴位在下肢筋病具有较好疗效。足三里穴属足阳明胃经之合穴，对下肢筋病有较好的效果。3.讨论膝关节骨性关节炎病因与体重、年龄、过度应用及损伤、激素改变、遗传因素、全身性疾病等多种因素有关。该病的主要临床表现是关节疼痛、肿胀、关节变形及功能障碍，若不接受治疗病情会逐渐加重，外观可见膝关节肿胀或肥大畸形，屈曲挛缩畸形等;影像学检查表现为骨赘形成和骨质增生、关节内外侧间隙不对称或关节间隙狭窄等情况;膝关节磁共振成像检查可见不同程度半月板损伤，交叉韧带损伤等情况。研究表明，膝关节骨性关节炎患者关节腔内的关节液成分之一的玻璃酸钠的分子量及浓度均显著降低，致使其对关节的润滑功能和缓冲作用降低，从而导致软骨组织成分更易受到摩擦和损伤[4]。因此，临床上行膝关节腔内注射外源性玻璃酸钠治疗对润滑关节及保护关节软骨具有重要的意义[5]。但是由于膝关节骨性关节炎原因复杂，所以仅单纯关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的远期疗效不够理想。在祖国医学中，膝关节骨性关节炎属于“痹病”的范畴，且认为本病主要发病机制为肝肾亏虚、淤血阻滞、湿热痹阻，附加感受风寒等外邪侵袭，可使患者气血不通，引发肢体麻木、筋肉酸痛、活动不便等临床症状，严重影响患者的日常生活及工作能力。对膝关节的经筋软组织和骨关节的经筋推拿调整治疗也体现了祖国医学的筋骨同治中对骨与筋同时进行诊疗的思想与理念[6]。患者系因肝肾亏虚不能濡养筋骨，加之劳损、风寒、湿邪等，致使筋不束骨而萎弱，因此膝关节骨性关节炎亦存在筋骨同病的问题[7]。《灵枢·百病始生》:“经筋主束骨而利机关也”。十二经筋都结聚于四肢关节部位，入膝、踝等部位，每条经筋都是该经脉的经气运行和汇聚之处[8]。祖国医学的经筋相当于现代医学中皮下浅筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、关节囊、滑膜囊、韧带等组织，而膝关节作为主要支持躯体负重及下肢运动功能的主要关节，膝关节周围经筋结构的存在和生理功能正常是保持膝关节运动力学平衡，使膝关节处于关节内外稳定状态、功能正常的主要因素[9]。《素问·五脏生成篇》曰:“诸筋者，皆属于节。”所以中医经筋推拿手法作为中医重要的外治法之一，可通过点、按、揉、分筋、理筋等手法做到分解粘连、舒筋活络，拉伸缩短的经筋，从而缓解膝关节骨性关节炎的临床症状。因此，治疗该病注重“筋骨失衡，以筋为先”的理念[10]。应用经筋推拿疗法治疗膝关节骨性关节炎，采用放松手法，配合屈膝、伸筋、牵拉股四头肌和髌腱及髌骨松动术等手法，可达到松筋、解痉止痛、消除肿胀、改善髌骨活动度、恢复肌肉弹性、减小骨刺对骨膜的刺激、修复关节软骨损伤等作用，同时中医经筋手法对关节内的关节结构紊乱具有整复作用，可增宽关节间隙，降低关节内压力，从而松解粘连，整复骨关节错缝，消除疼痛和功能障碍，恢复关节功能，缓解本病的进一步发展[11]。据临床观察，普通治疗方案对于重度患者无法达到预期效果。而经筋推拿手法结合针刺的双管齐下，共同作用于患者，长期疗效明显优于玻璃酸钠关节内注射的治疗方案。足太阴脾经气血的汇聚的地方是血海穴，《针灸甲乙经》曰:“若血闭不通，逆气胀，血海主之。”该穴位具有补血活血，清热利湿的功效。梁丘穴是足阳明胃经的郄穴，《针灸甲乙经》载:“胫苕苕痹，膝不能屈伸，不可以行”。该穴可以缓解膝肿痛。阳陵泉穴为筋之会穴，“膝为筋之府”，该穴位在下肢筋病具有较好疗效。综上所述，将中医经筋推拿疗法、温针灸等治疗方法与关节腔内注射玻璃酸钠联合使用治疗膝关节骨性关节炎能够提高近期临床疗效，且远期复发率明显降低;该方法操作简单，场地设施要求较低，费用低廉，临床疗效可靠、副作用小，患者更易于接受。

参考文献[1]胡利霞,涂雪松,黄福恩,杨恩华.中西医治疗膝骨关节炎的临床研究[J].实用医技杂志,2016,23(04):347-349.[2]李立强,于健,杨家祥,温志刚,徐国华.中老年膝关节慢性滑膜炎药物治疗研究进展[J].中国药房,2016,27(23):3304-3306.[3]张虹,程秀宇,季有波.中西医结合治疗中老年膝关节骨性关节炎的临床疗效[J].中国老年学杂志,2019,39(18):4481-4485.[4]陈述芳,王开强,张华梅.关节腔注射联合小针刀治疗膝骨关节炎的临床研究[J].中医药导报,2017,23(23):87-90.[5]孔佑一,景梦雅,覃煜,陈佩杰,任凯晶.温针灸结合玻璃酸钠关节腔注射对膝骨关节炎患者疗效的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(20):27-32+35.[6]李辉,邱卫东.经筋理论指导针刀治疗膝骨关节炎研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2015,23(11):77-80.[7]赵明宇.平乐正骨“筋滞骨错”理论指导下手法治疗粘连期肩凝症的临床研究[C].中华医学会疼痛学分会.中华医学会疼痛学分会第十二届学术年会论文集.中华医学会疼痛学分会:《中国疼痛医学杂志》编辑部,2016:71.[8]