1型糖尿病神经病性关节病的护理个案

1型糖尿病神经病性关节病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，45岁，因“右踝关节肿胀、疼痛3个月，加重伴活动受限1周”入院。患者20年前确诊1型糖尿病，长期规律皮下注射胰岛素（早12U、午10U、晚8U短效胰岛素，睡前10U长效胰岛素），但血糖控制不佳。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。育有1子，家庭关系和睦，丈夫及儿子对其照顾周到，患者本人文化程度为高中，对疾病有一定认知，但依从性一般。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右踝关节肿胀，伴轻微疼痛，活动后加重，休息后可缓解，当时未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无明显改善。1周前上述症状加重，右踝关节疼痛剧烈，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，伴活动受限，无法正常行走，遂来我院就诊。门诊查随机血糖15.6mmol/L，右踝关节X线片示：右踝关节间隙变窄，关节面骨质增生，软骨下骨硬化，关节周围软组织肿胀。为进一步诊治收入我科。入院时患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重近3个月下降约3kg。（三）既往史20年前因“多饮、多食、多尿、体重下降”确诊1型糖尿病，长期使用胰岛素治疗，血糖控制不稳定，空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖波动在12-16mmol/L。5年前曾因“糖尿病视网膜病变”行激光治疗，目前视力尚可。3年前出现双下肢对称性麻木、感觉减退，未系统治疗。否认其他慢性病史及传染病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：右踝关节明显肿胀，皮肤温度稍高，肤色潮红，关节周围压痛明显，以内侧及外侧为重，踝关节活动度受限：背伸0°（正常10-20°），跖屈30°（正常40-50°），内翻5°（正常30°），外翻5°（正常20°）。双下肢感觉减退，以远端为主，膝腱反射、跟腱反射减弱。双足背动脉搏动可触及，搏动强度减弱。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，尿酸（UA）320μmol/L。3.电解质及血脂：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L；总胆固醇（TC）5.2mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2mmol/L。4.尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。5.右踝关节X线片：右踝关节间隙变窄，关节面骨质增生，软骨下骨硬化，关节周围软组织肿胀，未见明显骨折征象。6.右踝关节MRI：右踝关节软骨损伤，软骨面不连续，骨髓水肿，关节腔少量积液，周围软组织炎性渗出。7.神经电生理检查：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（腓总神经运动传导速度38m/s，正常≥45m/s；胫神经运动传导速度40m/s，正常≥45m/s），感觉传导速度减慢（腓肠神经感觉传导速度32m/s，正常≥40m/s；隐神经感觉传导速度30m/s，正常≥40m/s）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右踝关节肿胀、疼痛明显，活动受限，影响行走；血糖控制不佳，存在糖尿病肾病早期表现（尿蛋白+）；双下肢感觉减退，有发生足部损伤及感染的风险；睡眠质量差，与关节疼痛有关。2.心理状态评估：患者因疾病迁延不愈、关节疼痛及活动受限，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后及影响日常生活，对治疗信心不足。3.社会支持评估：患者家庭支持系统良好，丈夫及儿子能给予生活上的照顾和情感上的支持，但患者对疾病的自我管理能力有待提高，需要进一步加强健康教育。二、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.生理目标：患者右踝关节疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至4分以下；空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；右踝关节肿胀有所减轻，皮肤温度恢复正常；患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。2.心理目标：患者焦虑、烦躁情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情，对治疗的信心有所增强。3.社会目标：患者及家属了解疾病的基本知识及当前的护理重点，能配合医护人员进行治疗和护理。（二）中期目标（入院8-14天）1.生理目标：患者右踝关节疼痛评分降至2分以下；空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在7.8-10.0mmol/L，糖化血红蛋白较入院时有所下降；右踝关节肿胀明显减轻，关节活动度有所改善；双下肢感觉减退症状无加重，未发生足部损伤及感染。2.心理目标：患者焦虑、烦躁情绪基本消失，能积极乐观地面对疾病，主动参与康复训练。3.社会目标：患者及家属掌握血糖监测方法、胰岛素注射技巧及关节护理的基本方法，能独立完成日常自我护理。（三）长期目标（出院后1-3个月）1.生理目标：患者右踝关节疼痛基本消失，关节活动度恢复至接近正常范围；血糖控制达标（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%）；尿蛋白转阴或维持在现有水平；无糖尿病相关并发症发生或加重。2.心理目标：患者保持良好的心理状态，能正确应对疾病带来的挑战，生活质量得到提高。3.社会目标：患者能恢复正常的生活和工作，掌握疾病的长期管理方法，定期复查，遵医嘱治疗。三、护理过程与干预措施（一）血糖管理护理1.胰岛素治疗护理：患者入院后，根据血糖监测结果，医生调整胰岛素治疗方案为：早14U、午12U、晚10U短效胰岛素，睡前12U长效胰岛素。护理人员严格遵医嘱为患者进行胰岛素注射，选择腹部、大腿外侧等注射部位，轮换注射点，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。注射前严格消毒皮肤，注射时掌握正确的注射角度和深度，注射后观察患者有无低血糖反应。同时，向患者及家属讲解胰岛素的作用、注射方法、注意事项及低血糖的临床表现和应急处理措施，教会患者及家属自行注射胰岛素。2.血糖监测：指导患者进行血糖监测，入院初期每天监测空腹、三餐后2小时、睡前及凌晨3点血糖，共7次/天；血糖稳定后改为每天监测空腹、三餐后2小时血糖，共4次/天。护理人员每天记录血糖监测结果，及时反馈给医生，为调整治疗方案提供依据。同时，教会患者使用血糖仪，确保患者能正确操作，准确读取血糖值。3.饮食护理：根据患者的体重、身高、活动量及血糖水平，为患者制定个性化的饮食计划。每日总热量控制在1500-1600kcal，碳水化合物占总热量的50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占35%-40%，晚餐占25%-30%，睡前加餐占5%-10%。选择低升糖x（GI）的食物，如全麦面包、燕麦、糙米、蔬菜等，避免食用高GI食物，如糖果、甜点、含糖饮料等。控制钠盐的摄入，每日食盐摄入量＜5g。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml。同时，向患者及家属讲解饮食治疗的重要性，指导患者正确记录饮食日记，定期评估饮食计划的执行情况。4.运动护理：根据患者的关节情况，为患者制定适当的运动计划。在关节疼痛缓解前，指导患者卧床休息，避免右踝关节负重；疼痛缓解后，逐渐增加活动量，选择低强度、低冲击的运动方式，如散步、太极拳、游泳等，每次运动时间20-30分钟，每周运动3-5次。运动时注意保护右踝关节，可佩戴护踝。运动前监测血糖，血糖＜5.6mmol/L或＞16.7mmol/L时避免运动；运动中随身携带糖果、饼干等食物，以防发生低血糖。运动后监测血糖，观察有无不适反应。（二）关节*局部护理1.休息与体位：指导患者卧床休息，抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻关节肿胀。避免右踝关节负重，必要时使用轮椅或助行器辅助行走。休息时保持关节功能位，避免关节畸形。2.*局部保护：为患者选择宽松、柔软的鞋袜，避免穿紧身鞋或高跟鞋。避免右踝关节受到外伤、碰撞或挤压。在进行日常活动时，如洗漱、进食等，注意保护右踝关节，防止过度活动。3.症状护理：（1）疼痛护理：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次）缓解疼痛，观察药物的疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。同时，采用非药物镇痛方法，如冷敷（急性期48小时内）、热敷（48小时后）、按摩、针灸等。冷敷时用毛巾包裹冰袋，每次15-20分钟，每日3-4次；热敷时温度控制在40-50℃，每次20-30分钟，每日2-3次。按摩时动作轻柔，避免用力过猛。（2）肿胀护理：除抬高患肢外，遵医嘱给予患者*局部理疗，如红外线照射、超短波治疗等，促进*局部血液循环，减轻肿胀。红外线照射时距离皮肤30-50-，每次20-30分钟，每日2次；超短波治疗时剂量根据患者情况调整，每次15-20分钟，每日1次。4.关节活动度训练：在关节疼痛和肿胀明显缓解后，指导患者进行右踝关节的主动和被动活动训练，以改善关节活动度，防止关节僵硬。主动活动训练包括踝关节的背伸、跖屈、内翻、外翻等动作，每个动作重复10-15次，每日2-3次；被动活动训练由护理人员或家属协助进行，动作轻柔缓慢，避免引起患者疼痛，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每日1-2次。（三）并发症预防护理1.感染预防：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是右踝关节周围皮肤，每日用温水清洗，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔软毛巾擦干，涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂。观察皮肤有无红肿、破损、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。加强营养支持，给予患者高蛋白、高维生素的食物，增强机体抵抗力。2.压疮预防：患者因关节疼痛活动受限，长期卧床，有发生压疮的风险。护理人员定期为患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，无碎屑。使用气垫床或压疮垫，减轻*局部皮肤压力。观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、髋部、足跟等，如有皮肤发红、发紫等压疮先兆，及时采取相应措施。3.跌倒预防：患者双下肢感觉减退，关节活动受限，有发生跌倒的风险。护理人员在病房内设置防滑标识，保持地面干燥、清洁，无障碍物。将患者常用物品放在易取之处，如水杯、呼叫器等。指导患者起床时遵循“三部曲”：先在床上坐起30秒，再在床边站立30秒，无头晕、乏力等不适后再行走。必要时为患者使用助行器或专人陪护。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和情绪变化。对患者表示理解和同情，给予患者关心和支持，建立信任的护患关系。2.心理疏导：向患者讲解疾病的病因、发展过程、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。鼓励患者积极参与治疗和护理，告知患者通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，提高患者对治疗的信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解不良情绪。同时，让家属了解患者的治疗和护理计划，共同参与患者的护理过程。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。每日指导患者进行1-2次放松训练，每次15-20分钟。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解1型糖尿病神经病性关节病的相关知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症的预防等。发放健康教育手册，让患者及家属随时查阅。定期组织患者及家属参加糖尿病知识讲座，增强患者及家属对疾病的认识。2.自我护理技能教育：（1）血糖监测：教会患者及家属正确使用血糖仪，掌握血糖监测的时间、方法及注意事项。指导患者记录血糖监测结果，定期复查糖化血红蛋白。（2）胰岛素注射：教会患者及家属胰岛素的注射部位、注射方法、注射时间及注意事项，掌握低血糖的应急处理措施。（3）关节护理：指导患者及家属如何进行关节的休息、保护、活动度训练及症状护理，如疼痛、肿胀的处理方法。（4）足部护理：指导患者每日检查足部，观察足部皮肤有无破损、红肿、感染等迹象；保持足部清洁干燥，穿宽松、柔软的鞋袜；避免赤脚行走，防止足部外伤；定期修剪趾甲，避免修剪过短。3.定期复查教育：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、关节X线片或MRI等。指导患者根据医生的建议制定复查计划，一般出院后1个月、3个月各复查1次，以后每3-6个月复查1次。如有不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院治疗14天后，右踝关节疼痛评分降至1分（NRS评分法），肿胀明显减轻，皮肤温度恢复正常，关节活动度改善：背伸5°，跖屈40°，内翻15°，外翻10°。空腹血糖稳定在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-10.0mmol/L。睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。患者焦虑、烦躁情绪基本消失，能积极配合治疗和护理，主动参与康复训练。患者及家属掌握了血糖监测方法、胰岛素注射技巧及关节护理的基本方法，能独立完成日常自我护理。出院时，患者病情稳定，右踝关节疼痛基本消失，活动能力明显提高，可自行缓慢行走。（二）护理过程中存在的问题1.患者血糖控制虽然有所改善，但仍未达到理想目标，尤其是餐后2小时血糖波动较大，与患者饮食控制不够严格及运动依从性不高有关。2.患者关节活动度训练的依从性有待提高，有时因疼痛或疲劳而不愿意进行训练，影响了关节功能的恢复进度。3.对患者的心理评估不够全面，在护理过程中未能及时发现患者潜在的心理问题，如对疾病长期管理的担忧等。4.健康教育的方式方法较为单一，主要以口头讲解和发放手册为主，患者及家属的接受程度和记忆效果有待提高。（三）护理改进措施1.加强血糖管理：（1）进一步加强饮食指导，根据患者的饮食喜好和生活习惯，调整饮食计划，增加饮食的多样性和趣味性，提高患者饮食控制的依从性。定期评估患者的饮食情况，及时发现问题并进行调整。（2）加强运动指导，根据患者的关节恢复情况和身体状况，制定更加个性化