1型糖尿病性高血糖状态昏迷的护理个案

1型糖尿病性高血糖状态昏迷的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，22岁，因“意识障碍3小时”于2025年5月10日14:00由家属急诊送入我院。患者既往确诊1型糖尿病8年，长期规律皮下注射门冬胰岛素（早8U、午6U、晚6U）联合甘精胰岛素（睡前10U）控制血糖，平时血糖监测不规律，近1周因感冒后自行停用胰岛素，未监测血糖。否认高血压、冠心病、肾病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患者3小时前无明显诱因出现烦躁不安，随后逐渐出现意识模糊，呼之不应，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及胆汁样物。发病以来，患者无抽搐、无大小便失禁，未进食水，体重近期无明显变化。家属紧急拨打120，急诊途中测末梢血糖示“HI”（超过血糖仪测量上限33.3mmol/L），遂以“1型糖尿病性高血糖状态、昏迷”收入内分泌科重症监护病房。（三）既往史与个人史患者8年前因“多饮、多尿、多食、体重下降”就诊于当地医院，查空腹血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白10.2%，C肽水平0.3ng/ml，诊断为“1型糖尿病”，开始胰岛素治疗。初始使用预混胰岛素，后调整为门冬胰岛素联合甘精胰岛素方案。患者平时血糖控制情况不佳，糖化血红蛋白波动在7.5%-9.0%之间，近半年因学业压力大，血糖监测频率减少至每周1-2次，偶有低血糖发作史（未测血糖，自行进食后缓解）。个人史：未婚，大学在读，生活作息不规律，饮食控制欠佳，喜食甜食及油炸食品，运动量较少。（四）体格检查入院查体：T38.2℃，P128次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。意识呈浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼2分，语言1分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。皮肤黏膜干燥，弹性差，四肢末梢湿冷，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸深大，可闻及烂苹果味，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌张力正常，腱反射减弱，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：末梢血糖HI，静脉血糖36.8mmol/L；糖化血红蛋白8.8%。2.血气分析（入院时）：pH7.12，PaCO₂28mmHg，PaO₂75mmHg，HCO₃⁻8.5mmol/L，BE-18mmol/L，乳酸2.5mmol/L。3.电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L，血镁0.7mmol/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L；血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，估算肾小球滤过率65ml/min·1.73m²。5.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++），尿蛋白（+），尿比重1.030，白细胞（-），红细胞（-）。6.血常规：白细胞计数15.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。7.血淀粉酶、脂肪酶：正常范围。8.心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。9.头颅CT：未见明显出血、梗死灶及占位性病变。10.胸部X线片：双肺纹理增粗，未见明显实变影。（六）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.1型糖尿病性酮症酸中毒昏迷；2.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）；3.代谢性酸中毒；4.肝功能轻度异常；5.肾功能不全（代偿期）；6.上呼吸道感染？病情评估：患者目前处于浅昏迷状态，存在严重代谢性酸中毒、高血糖、电解质紊乱，生命体征不稳定（高热、心动过速、呼吸急促、血压偏低），随时可能出现呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常、休克等严重并发症，病情危急，需立即抢救治疗。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过积极有效的护理干预，在24-48小时内使患者意识状态恢复，血糖平稳下降至安全范围，纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱，预防和控制并发症，待病情稳定后，帮助患者及家属掌握1型糖尿病的自我管理知识，提高治疗依从性，降低再次发生高血糖昏迷的风险。（二）具体护理目标1.意识状态：24小时内GCS评分提高至13分以上，48小时内意识清醒，能准确回答问题。2.血糖控制：入院后1小时内开始胰岛素治疗，最初2-4小时血糖下降速度控制在每小时3.9-6.1mmol/L，24小时内血糖降至13.9mmol/L以下，48小时内血糖维持在8.0-10.0mmol/L之间。3.酸碱平衡与电解质：24小时内pH值恢复至7.30以上，48小时内pH值、HCO₃⁻、BE恢复至正常范围；24小时内血钾降至4.5-5.0mmol/L，48小时内电解质（钾、钠、氯）均恢复正常。4.生命体征：24小时内体温降至37.5℃以下，48小时内体温恢复正常；心率24小时内降至100次/分以下，呼吸频率降至20次/分以下，血压维持在110/70mmHg以上，SpO₂维持在95%以上。5.并发症预防：住院期间无肺部感染、尿路感染、压疮、低血糖、脑水肿等并发症发生。6.自我管理能力：患者清醒后3天内，能复述1型糖尿病的饮食、运动、胰岛素注射、血糖监测等自我管理要点；出院前能独立完成胰岛素注射及末梢血糖监测。三、护理过程与干预措施（一）急救护理与病情监测1.保持呼吸道通畅：患者入院后立即给予去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止呕吐物误吸。给予鼻导管吸氧3L/min，监测SpO₂，每15-30分钟记录一次。因患者呼吸深大，SpO₂维持在90%-92%，遵医嘱改为面罩吸氧5L/min，30分钟后复查SpO₂升至95%。准备好气管插管、呼吸机等急救设备，随时做好呼吸衰竭的抢救准备。2.建立静脉通路：迅速建立两条外周静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素泵入及静脉用药。选择粗直的静脉（右侧肘正中静脉、左侧大隐静脉），使用18G静脉留置针穿刺，确保输液通畅。第一条通路立即给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，30分钟内滴完，随后根据患者血压、心率、尿量及末梢循环情况调整补液速度，初始补液速度为1000-1500ml/h，待血压稳定、尿量增加后逐渐减慢至500-750ml/h。3.胰岛素治疗护理：遵医嘱给予胰岛素静脉泵入，初始剂量为0.1U/kg·h（患者体重55kg，初始泵速5.5U/h）。使用胰岛素专用注射器抽取胰岛素（短效胰岛素），连接静脉泵管，确保泵管内无空气。每小时监测末梢血糖一次，根据血糖下降情况调整胰岛素泵速。若血糖下降速度过快（超过6.1mmol/L/h），则减少胰岛素剂量；若血糖下降缓慢（低于3.9mmol/L/h），则增加胰岛素剂量。入院后1小时血糖32.5mmol/L，2小时血糖28.3mmol/L，3小时血糖24.1mmol/L，4小时血糖19.8mmol/L，6小时血糖15.2mmol/L，8小时血糖12.5mmol/L，之后将胰岛素泵速调整为3U/h，维持血糖在8.0-10.0mmol/L之间。4.病情监测：（1）意识状态：每30分钟评估一次GCS评分，记录患者睁眼、语言、运动反应情况。入院时GCS评分7分，6小时后升至9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），12小时后升至12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），24小时后意识清醒，GCS评分15分，能准确回答自己的姓名、年龄及入院原因。（2）生命体征：每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待生命体征稳定后改为每1小时测量一次。入院时T38.2℃，P128次/分，R32次/分，BP95/60mmHg；6小时后T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP105/65mmHg；12小时后T37.3℃，P95次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；24小时后生命体征恢复正常。（3）血糖监测：每小时监测末梢血糖一次，血糖稳定后改为每2小时一次，清醒后改为每4小时一次（空腹、三餐后2小时、睡前）。（4）血气分析与电解质：入院时急查血气分析及电解质，之后每2-4小时复查一次，直至酸碱平衡及电解质恢复正常。入院后2小时复查血气分析：pH7.18，HCO₃⁻10.2mmol/L，BE-15mmol/L；4小时复查：pH7.25，HCO₃⁻12.5mmol/L，BE-12mmol/L；8小时复查：pH7.32，HCO₃⁻15.8mmol/L，BE-8mmol/L；24小时复查：pH7.38，HCO₃⁻22.5mmol/L，BE-3mmol/L；48小时复查血气分析及电解质均恢复正常。（5）尿量监测：给予留置导尿，记录每小时尿量及24小时总尿量，维持尿量在30ml/h以上。入院后1小时尿量20ml/h，加快补液速度后，2小时尿量增至40ml/h，之后维持在50-60ml/h。（6）其他：密切观察患者皮肤黏膜弹性、末梢循环情况，有无呕吐、抽搐、烦躁等症状，记录呕吐物的性质、量，观察有无脑水肿、心力衰竭等并发症的早期表现。（二）并发症的预防与护理1.感染预防与护理：患者存在高热、白细胞及中性粒细胞升高，考虑可能存在感染，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次抗感染治疗。加强口腔护理，每日用生理盐水口腔护理4次，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染。加强皮肤护理，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，保持皮肤干燥清洁，避免压疮发生。保持留置导尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换尿袋一次，观察尿液颜色、性状及量，每周复查尿常规一次，预防尿路感染。患者入院后3天体温恢复正常，血常规复查白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常范围。2.高钾血症的护理：入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+普通胰岛素10U静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移；同时给予呋塞米20mg静脉注射，促进钾离子排泄。密切监测心电图变化，观察有无心律失常（如T波高尖、QRS波增宽等）。每2小时复查血钾一次，入院后4小时血钾降至5.2mmol/L，8小时降至4.8mmol/L，24小时降至4.2mmol/L，恢复正常。避免使用含钾高的食物及药物，如香蕉、橙子、土豆、氯化钾注射液等。3.脑水肿的预防与护理：脑水肿是糖尿病酮症酸中毒昏迷患者常见的严重并发症，多发生在血糖下降过快或补液过多时。护理过程中严格控制血糖下降速度，避免每小时血糖下降超过6.1mmol/L；控制补液速度，根据患者的血压、尿量、心肺功能调整，避免短时间内大量补液。密切观察患者意识状态、瞳孔变化及生命体征，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、心率减慢、呼吸不规则等脑水肿表现，立即报告医生，遵医嘱给予甘露醇快速静滴、地塞米松静脉注射等脱水降颅压治疗。本患者在护理过程中未出现脑水肿表现。4.低血糖的预防与护理：胰岛素治疗期间容易发生低血糖，尤其是在血糖快速下降时。密切监测血糖变化，若血糖低于3.9mmol/L，立即给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉注射，并调整胰岛素剂量。告知患者及家属低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、意识模糊等），一旦出现及时告知医护人员。本患者在护理过程中未发生低血糖。（三）营养支持护理患者昏迷期间无法经口进食，遵医嘱给予肠外营养支持。根据患者的体重、病情及营养需求，计算每日所需热量（约25-30kcal/kg·d），给予5%葡萄糖注射液、脂肪乳剂、氨基酸注射液、维生素及微量元素等静脉输注，维持水、电解质及营养平衡。待患者意识清醒后，逐渐过渡到肠内营养。首先给予少量温开水，无不适后给予米汤、稀粥等流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食指导：遵循糖尿病饮食原则，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例（碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%）。避免进食高糖、高脂肪、高盐食物，多吃新鲜蔬菜、适量水果（在血糖控制稳定时，选择低GI水果，如苹果、梨、草莓等，每次100-150g，在两餐之间食用）。定时定量进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。（四）心理护理与健康指导1.心理护理：患者清醒后，因对疾病的恐惧、担心预后及学业等问题，出现焦虑、抑郁情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理疏导和情感支持。向患者讲解疾病的病因、治疗过程及预后，告知其只要积极配合治疗，规律管理血糖，就能有效控制病情，减少并发症的发生。鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极面对生活。同时与家属沟通，让家属给予患者更多的关心和支持，共同帮助患者缓解心理压力。2.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属详细讲解1型糖尿病的病因、临床表现、并发症及治疗原则，让其了解糖尿病酮症酸中毒昏迷的诱因（如感染、停用胰岛素、饮食不当、应激等），避免再次发生。（2）胰岛素治疗指导：指导患者正确掌握胰岛素的种类、剂量、注射方法、注射部位及注意事项。胰岛素应冷藏保存（2-8℃），使用前室温放置30分钟；注射部位选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等，轮换注射，每次注射间距至少2-，避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生或萎缩；注射时严格无菌操作，防止感染。告知患者胰岛素的常见不良反应（如低血糖、过敏反应等）及处理方法。（3）血糖监测指导：指导患者正确使用血糖仪监测末梢血糖，记录血糖结果。血糖监测时间包括空腹、三餐后2小时、睡前，必要时监测凌晨3点血糖。根据血糖结果调整饮食、运动及胰岛素剂量。（4）饮食指导：再次强调糖尿病饮食原则，帮助患者制定个性化的饮食计划，根据患者的口味及生活习惯，合理安排三餐及加餐的食物种类和量。（5）运动指导：指导患者适当进行运动，选择适合自己的运动方式（如散步、慢跑、游泳、骑自行车等），运动强度适中，避免剧烈运动。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30-60分钟，每周运动3-5次。运动前监测血糖，若血糖低于5.6mmol/L，应先进食少量食物后再运动；运动中随身携带糖果、饼干等食物，以防低血糖发生。（6）自我管理与定期复查：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；保持情绪稳定，避免精神紧张和应激。告知患者定期复查的重要性，出院后每周监测血糖3-4次，每月复查糖化血红蛋白一次，每3-6个月复查肝肾功能、电解质、眼底等，及时发现并发症并给予治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救措施及时到位：患者入院后，护理人员迅速建立静脉通路，给予快速补液、胰岛素泵入等急救措施，为纠正高血糖、代谢性酸中毒及电解质紊乱争取了时间，有效改善了患者的病情。2.病情监测全面细致：护理过程中严格按照护理计划进行病情监测，包括意识状态、生命体征、血糖、血气分析、电解质、尿量等，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了准确依据。3.并发症预防有效：通过加强感染预防、控制血糖下降速度、合理补液等措施，成功预防了肺部感染、尿路感染、压疮、脑水肿、低血糖等并发症的发生，促进了患者的康复。4.健康指导个性化：根据患者的年龄、文化程度、生活习惯等特点，制定了个性化的健康指导方案，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病知识和自我管理要点，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.血糖监测频率调整不够灵活：在患者血糖下降至13.9mmol/L以下后，仍每小时监测一次血糖，增加了患者的痛苦和护理工作量。应根据血糖稳定情况，适当调整监测频率，如血糖连续2-3小时稳定在8.0-10.0mmol/L之间，可改为每2小时监测一次。2.与患者家属的沟通不够充分：在患者昏迷期间，虽然向家属告知了病情的严重程度，但对治疗方案、护理措施的解释不够详细，导致家属出现焦虑情绪。应加强与家属的沟通，定期向家属反馈患者的病情变化、治疗x及护理计划，让家属更好地了解患