1型糖尿病性坏疽的护理个案

1型糖尿病性坏疽的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，38岁，因“发现1型糖尿病15年，左足趾发黑、疼痛1周，加重3天”于2025年5月10日入院。患者15年前因“多饮、多尿、体重下降”在外院确诊为1型糖尿病，长期规律皮下注射胰岛素（早12U、午10U、晚8U短效胰岛素，睡前10U长效胰岛素），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在9-12mmol/L。近1周无明显诱因出现左足第1、2趾末端发黑，伴持续性钝痛，夜间明显加重，影响睡眠。3天前上述症状加重，左足趾疼痛加剧，呈针刺样，无法行走，遂来我院就诊，门诊以“1型糖尿病性坏疽（左足）”收入内分泌科。患者既往体健，无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。（二）病史采集现病史：患者15年前确诊1型糖尿病后，初期能严格遵医嘱注射胰岛素并控制饮食，但近3年因工作繁忙，饮食控制不规律，时有漏餐或暴饮暴食情况，胰岛素注射时间也偶有延迟。近半年来，患者自觉左足麻木、发凉，未引起重视。1周前洗脚时发现左足第1、2趾末端皮肤颜色变深，呈暗红色，伴轻微疼痛，自行涂抹“红花油”后无明显缓解。3天前疼痛加剧，夜间无法入睡，左足趾颜色进一步加深至紫黑色，遂来院就诊。病程中，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，近1周体重下降2kg。既往史：否认高血压、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及子女体健。家族史：父母体健，否认糖尿病、高血压等遗传性疾病史。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，右下肢无异常。左足踝以下皮肤温度较对侧明显降低，皮肤干燥、脱屑，左足第1、2趾末端呈紫黑色，边界清晰，范围约2-×1.5-（第1趾）、1.5-×1-（第2趾），趾甲增厚、变形，趾间皮肤轻度潮红、糜烂，有少量淡黄色渗液，无明显异味。左足背动脉搏动减弱，搏动强度1级，右足背动脉搏动正常，强度3级。左下肢感觉减退，针刺觉、温度觉较对侧迟钝。（四）辅助检查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。左足X线片：左足第1、2趾末节趾骨骨质密度降低，未见明显骨质破坏。下肢血管彩色多普勒超声：左足背动脉内径变窄，约2.0mm，血流速度减慢，峰值流速15-/s；右足背动脉内径正常，约3.0mm，血流速度正常，峰值流速30-/s。左下肢胫前动脉、胫后动脉血流信号减弱，右下肢动脉血流信号正常。创面分泌物培养：结果待回报。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的危险：与左足坏疽创面存在、皮肤完整性受损、血糖控制不佳有关。2.急性疼痛：与左足趾缺血、坏疽有关。3.血糖过高：与胰岛素注射不规律、饮食控制不佳有关。4.知识缺乏：与对1型糖尿病性坏疽的病因、预防及护理知识不了解有关。5.焦虑：与疾病带来的疼痛、担心预后有关。6.睡眠形态紊乱：与左足疼痛夜间加重有关。7.有皮肤完整性受损加重的危险：与左足末梢循环障碍、感觉减退有关。（二）护理目标1.患者左足坏疽创面感染得到控制，渗液减少，无红肿热痛加重，创面逐渐愈合。2.患者左足疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分从入院时的7分降至3分以下，睡眠质量改善。3.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。4.患者及家属掌握1型糖尿病性坏疽的病因、预防及护理知识，能正确进行胰岛素注射、血糖监测及足部护理。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者睡眠时长达到每晚7-8小时，睡眠质量良好，无夜间痛醒情况。患者左足皮肤完整性不再进一步受损，末梢循环得到改善。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.创面护理：严格执行无菌操作技术，每日进行创面换药。换药前用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及渗液，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，范围以创面为中心向外延伸5-。根据创面情况，选用合适的敷料，初期创面渗液较多，选用吸收性好的泡沫敷料，促进渗液吸收；后期创面渗液减少，改用水胶体敷料，促进肉芽组织生长。换药过程中密切观察创面颜色、渗液量、气味及肉芽组织生长情况，做好记录。每周采集创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果及时调整抗生素使用。2.患肢护理：抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。避免左足受压，使用软枕垫于患肢下方，保持患肢舒适体位。指导患者穿宽松、柔软的鞋袜，避免摩擦创面。禁止使用热水袋、电热毯等热敷患肢，防止烫伤，因患者左下肢感觉减退，对温度不敏感。每日用温水（37-40℃）洗脚，洗脚时间不超过10分钟，洗完后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是趾间皮肤，保持足部干燥。3.抗生素使用护理：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，抗感染治疗。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。用药期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，发现异常及时报告医生处理。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度，分别在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各评估1次，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素等。2.药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，缓解疼痛。若疼痛评分仍大于5分，遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg，每12小时1次。用药后密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无头晕、恶心、便秘等，告知患者便秘是常见不良反应，可多饮水、多吃富含膳食纤维的食物，必要时给予缓泻剂。3.非药物止痛：采用放松疗法，指导患者进行深呼吸训练，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行10-15分钟，每日2次，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感知。同时，转移患者注意力，与患者聊天、播放其喜欢的音乐等，减少对疼痛的关注。（三）血糖管理护理1.胰岛素治疗护理：根据患者血糖情况，医生调整胰岛素治疗方案为：三餐前皮下注射门冬胰岛素，早16U、午14U、晚12U，睡前皮下注射甘精胰岛素14U。护理人员严格按照医嘱时间、剂量为患者注射胰岛素，注射部位轮流选择腹部、上臂外侧、大腿外侧，避免在同一部位反复注射，防止皮下脂肪增生或萎缩。注射前严格消毒皮肤，注射时确保针头垂直刺入皮肤，注射后停留10秒再拔针，确保胰岛素完全注入。告知患者胰岛素的保存方法，未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏保存，已开封的胰岛素在室温下（不超过25℃）保存，有效期为28天。2.血糖监测：每日监测血糖7次，分别为空腹、三餐前、三餐后2小时及睡前。血糖波动较大时，增加监测次数，如凌晨2-3点监测血糖，排除低血糖或高血糖情况。监测血糖时，指导患者正确使用血糖仪，采血部位选择手指末梢，采血前用75%酒精消毒皮肤，待酒精干后再采血，避免用力挤压手指，确保采血准确。将血糖监测结果及时记录在血糖监测本上，为医生调整治疗方案提供依据。3.饮食护理：由营养师根据患者的体重、身高、活动量及血糖情况制定个性化饮食计划。每日总热量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-25%。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，避免食用精制米面及含糖量高的食物，如糖果、甜点、含糖饮料等。蛋白质选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等。脂肪选择不饱和脂肪酸，如植物油、坚果等，避免食用动物脂肪及油炸食品。三餐分配为早餐占20%-30%，午餐占30%-40%，晚餐占30%-40%，睡前可适量加餐，防止夜间低血糖。指导患者规律进食，定时定量，避免漏餐或暴饮暴食。告知患者饮食中增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果（选择低糖分水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用），促进肠道蠕动，防止便秘。4.运动护理：根据患者的病情及身体状况，制定适当的运动计划。患者左足坏疽急性期，卧床休息，避免下床活动，可在床上进行适当的肢体活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每日2次，每次15-20分钟，促进下肢血液循环。病情稳定后，逐渐增加活动量，可在床边站立、缓慢行走，行走时需有人陪同，避免跌倒。运动时间选择在餐后1-2小时，避免在空腹或血糖过高、过低时运动。运动强度以患者感觉舒适、无疲劳感为宜，运动过程中密切观察患者的病情变化，如出现头晕、心慌、出汗等不适症状，立即停止运动，监测血糖，必要时给予含糖食物。（四）知识缺乏护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属讲解1型糖尿病性坏疽的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后。告知患者血糖控制不佳是导致糖尿病性坏疽的主要原因，长期高血糖会损伤血管和神经，引起末梢循环障碍和感觉减退，导致足部溃疡、坏疽。强调积极控制血糖、做好足部护理的重要性。2.胰岛素注射及血糖监测知识宣教：手把手指导患者及家属正确进行胰岛素注射，包括注射部位选择、皮肤消毒、注射方法、胰岛素保存等。指导患者正确使用血糖仪，包括采血方法、血糖监测时间、结果记录等。告知患者血糖监测的重要性，及时发现血糖异常，调整治疗方案。3.足部护理知识宣教：向患者及家属详细讲解足部护理的方法，包括每日洗脚、擦干，保持足部干燥；穿宽松、柔软、透气的鞋袜，避免穿拖鞋、高跟鞋；定期修剪趾甲，趾甲修剪不宜过短，避免损伤甲沟；避免赤脚行走，防止足部受伤；注意足部保暖，避免受凉；定期检查足部，发现皮肤破损、红肿、疼痛等异常情况及时就医。4.饮食及运动知识宣教：向患者及家属讲解饮食控制的重要性及饮食计划的具体内容，指导患者正确选择食物，合理搭配膳食。讲解运动对血糖控制的作用及运动计划的具体内容，指导患者正确进行运动，避免运动不当导致病情加重。（五）焦虑护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时及住院期间的焦虑情绪进行评估，了解患者的焦虑程度。2.沟通交流：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的内心感受和担忧。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。告知患者疾病的治疗过程及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。与家属沟通，告知家属患者的病情及心理状态，指导家属如何给予患者心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、冥想等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻心理压力。（六）睡眠护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）对患者入院时及住院期间的睡眠质量进行评估，了解患者的睡眠情况。2.创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。减少病室噪音干扰，避免在患者睡眠时进行不必要的操作。3.改善睡眠习惯：指导患者养成良好的睡眠习惯，每日定时入睡、起床，避免白天长时间卧床休息。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟、饮酒。睡前可洗热水澡、听轻柔的音乐、阅读轻松的书籍等，促进睡眠。4.缓解疼痛：如前所述，积极采取药物及非药物止痛措施，减轻患者夜间疼痛，改善睡眠质量。四、护理反思与改进（一）护理成效1.感染控制：经过2周的护理干预，患者左足坏疽创面渗液明显减少，无明显异味，创面周围皮肤红肿消退，肉芽组织开始生长。创面分泌物培养结果为阴性，抗生素使用1周后停用。2.疼痛缓解：患者左足疼痛程度明显减轻，VAS评分从入院时的7分降至2分，夜间无明显疼痛，睡眠质量改善，每日睡眠时长达到7-8小时。3.血糖控制：患者血糖逐渐控制达标，空腹血糖维持在5.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在7.0-9.0mmol/L，住院2周后复查糖化血红蛋白为8.0%，较入院时有所下降。4.知识掌握：患者及家属能正确进行胰岛素注射、血糖监测及足部护理，能说出1型糖尿病性坏疽的病因、预防及护理要点，知识掌握程度良好。5.焦虑缓解：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的55分降至40分，能积极配合治疗和护理，精神状态良好。6.皮肤完整性：患者左足皮肤完整性未进一步受损，末梢循环得到改善，左足背动脉搏动强度从1级增至2级，左下肢感觉较前灵敏。（二）护理不足1.创面护理细节有待加强：在换药过程中，对于创面坏死组织的清除不够彻底，导致创面愈合速度稍慢。同时，敷料更换的时间间隔有时未能严格根据创面渗液情况及时调整，在创面渗液较多时，未能做到每日更换2次敷料。2.血糖监测的准确性有待提高：部分情况下，患者手指末梢采血前未充分消毒或酒精未完全干，导致血糖监测结果出现误差。同时，在患者运动后或情绪波动时，未能及时增加血糖监测次数，可能错过血糖异常的最佳干预时机。3.患者饮食依从性有待改善：患者在住院期间，虽然能按照饮食计划进食，但偶尔会出现x吃零食的情况，影响血糖控制。家属对患者的饮食x不够严格，未能及时发现患者的违规饮食行为。4.健康教育的个性化程度不够：健康教育内容多为通用知识，未能根据患者的文化程度、接受能力及具体需求制定个性化的健康教育方案，导致部分内容患者理解不透彻。（三）改进措施1.加强创面护理培训：组织护理人员进行创面护理知识及技能培训，邀请伤口造口专科护士进行授课，重点学习坏死组织清除的方法、敷料的选择及更换时机