1型糖尿病性甲周毛细血管扩张的护理个案

1型糖尿病性甲周毛细血管扩张的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女，16岁，因“发现1型糖尿病8年，双手甲周红斑、毛细血管扩张3月余”于2025年5月10日入院。患者8年前因“多饮、多尿、体重下降”就诊于当地医院，查空腹血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白9.8%，C肽水平0.3ng/mL，诊断为“1型糖尿病”，予胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗，初始胰岛素总量为0.8U/（kg·d），血糖控制波动较大。近3月患者无明显诱因出现双手食指、中指、无名指甲周皮肤发红，可见散在红色毛细血管扩张，无明显瘙痒、疼痛，偶有指尖麻木感，未予特殊处理。为进一步诊治收入我科。患者既往无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，家族中其母亲患有2型糖尿病。（二）主诉与现病史主诉：1型糖尿病8年，双手甲周红斑、毛细血管扩张3月余。现病史：患者8年前确诊1型糖尿病后，长期规律使用胰岛素泵治疗，血糖控制情况尚可，糖化血红蛋白维持在7.0%-7.5%左右。3月前无明显诱因出现双手食指、中指、无名指甲周皮肤发红，逐渐出现散在细小红色毛细血管扩张，呈树枝状分布，以甲皱襞处明显，无明显瘙痒、疼痛，无皮肤破溃、渗液。偶有指尖麻木感，夜间明显，活动后可稍缓解。曾自行涂抹“红霉素软膏”，症状无明显改善。近1周自觉甲周毛细血管扩张范围较前扩大，遂来我院就诊。门诊查空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。为进一步系统治疗及护理，门诊以“1型糖尿病、糖尿病性甲周毛细血管扩张”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双手食指、中指、无名指甲周皮肤发红，甲皱襞处可见散在树枝状毛细血管扩张，直径约0.5-1mm，压之褪色，松开后迅速恢复红色。双手指尖皮温正常，感觉稍迟钝，痛觉、触觉存在，双侧桡动脉搏动正常，毛细血管充盈时间约2秒。双足未见明显异常。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖8.3mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.1mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常范围4.0%-6.0%）。2.胰岛功能检查：C肽水平0.4ng/mL（正常范围0.9-3.9ng/mL），胰岛素释放试验示胰岛素分泌曲线低平。3.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐58μmol/L（正常范围44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常范围150-357μmol/L）。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-37秒），凝血酶时间16秒（正常范围12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常范围2-4g/L）。5.血管超声：双手指动脉超声示血管壁光滑，管腔无狭窄，血流速度正常，未见血栓形成。6.神经电生理检查：双手正中神经、尺神经感觉传导速度稍减慢，运动传导速度正常。7.皮肤镜检查：双手甲周可见树枝状毛细血管扩张，血管走行规则，无异常分支及出血点。（五）评估总结患者为青少年女性，1型糖尿病病史8年，长期胰岛素泵治疗，近期血糖控制不佳，糖化血红蛋白升高。出现双手甲周毛细血管扩张3月余，伴指尖麻木感，皮肤镜检查确诊为甲周毛细血管扩张。神经电生理检查提示周围神经病变，血管超声未见血管狭窄或血栓。目前患者主要存在的问题包括：1型糖尿病血糖控制不佳、糖尿病性甲周毛细血管扩张、糖尿病周围神经病变。患者及家属对疾病认知不足，担心甲周症状x及预后，存在一定的焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损的风险：与糖尿病性甲周毛细血管扩张、周围神经病变有关。2.血糖过高：与胰岛素剂量不足、饮食控制不佳、运动不规律有关。3.焦虑：与对疾病预后担忧、缺乏疾病相关知识有关。4.知识缺乏：缺乏1型糖尿病自我管理知识及甲周毛细血管扩张护理知识。5.有感染的危险：与皮肤黏膜完整性受损、血糖控制不佳有关。（二）护理目标1.患者甲周毛细血管扩张症状得到缓解，皮肤无破损、感染，指尖麻木感减轻或消失。2.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.0%以下。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握1型糖尿病自我管理知识及甲周毛细血管扩张护理要点，能独立进行血糖监测、胰岛素注射及甲周皮肤护理。5.患者住院期间无感染发生。（三）护理措施计划1.血糖监测与控制护理：（1）遵医嘱监测血糖，包括空腹、三餐后2小时、睡前及凌晨3点血糖，记录血糖变化趋势。（2）根据血糖结果，协助医生调整胰岛素泵剂量，确保胰岛素输注准确。（3）指导患者合理饮食，制定个性化饮食计划，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例。（4）指导患者适当运动，选择合适的运动方式及强度，避免剧烈运动，运动前后监测血糖。2.甲周皮肤护理：（1）保持甲周皮肤清洁干燥，避免接触刺激性物质，如肥皂、洗衣粉等。（2）指导患者正确修剪指甲，避免指甲过短或修剪不当损伤甲周皮肤。（3）遵医嘱给予甲周皮肤*局部用药，如改善微循环药物，观察用药后反应。（4）避免甲周皮肤受压、摩擦，指导患者佩戴手套进行家务劳动。3.周围神经病变护理：（1）评估患者指尖麻木感程度及范围，定期进行感觉功能检查。（2）指导患者注意手部保暖，避免受凉。（3）遵医嘱给予营养神经药物治疗，观察药物疗效。（4）鼓励患者进行手部功能锻炼，如握拳、伸展等，促进血液循环。4.心理护理：（1）与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持。（2）向患者及家属讲解疾病相关知识，说明甲周毛细血管扩张的病因、治疗及预后，减轻其担忧。（3）鼓励患者参与疾病管理，增强其战胜疾病的信心。5.健康教育：（1）向患者及家属讲解1型糖尿病的病因、治疗原则、血糖监测方法及胰岛素泵的使用注意事项。（2）指导患者及家属掌握甲周皮肤护理要点，如清洁、保湿、避免损伤等。（3）告知患者饮食、运动对血糖控制的重要性，指导其制定饮食及运动计划。（4）强调定期复查的重要性，告知患者复查项目及时间。6.感染预防护理：（1）密切观察甲周皮肤有无红肿、渗液、破溃等感染迹象。（2）指导患者注意个人卫生，保持手部清洁。（3）遵医嘱合理使用抗生素，预防感染发生。三、护理过程与干预措施（一）血糖监测与控制护理实施患者入院后，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下胰岛素输注，基础率设置为：00:00-06:00为0.8U/h，06:00-12:00为1.0U/h，12:00-18:00为1.2U/h，18:00-24:00为1.0U/h。餐前大剂量根据血糖情况及进餐量调整。每日监测空腹、三餐后2小时、睡前及凌晨3点血糖，记录血糖值并绘制血糖波动曲线。入院第1天血糖监测结果：空腹8.3mmol/L，早餐后2小时11.8mmol/L，午餐后2小时12.5mmol/L，晚餐后2小时11.2mmol/L，睡前9.5mmol/L，凌晨3点7.8mmol/L。根据血糖结果，医生将早餐前大剂量由4U调整为5U，午餐前大剂量由4U调整为5.5U，晚餐前大剂量由4U调整为5U。同时，责任护士对患者及家属进行饮食指导，根据患者体重、身高及活动量，计算每日总热量为1600kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。合理分配三餐及加餐，早餐占20%，午餐占30%，晚餐占30%，加餐占20%（上午10点、下午3点、睡前）。指导患者选择低升糖x食物，如全麦面包、燕麦、蔬菜等，避免高糖、高脂肪食物。运动方面，指导患者每天晚餐后1小时进行散步运动，每次30分钟，运动强度以心率控制在（220-年龄）×60%-70%为宜，即（220-16）×60%-70%=122.4-142.8次/分。运动前监测血糖，若血糖＜5.6mmol/L，需进食少量碳水化合物后再运动；运动后30分钟监测血糖，避免低血糖发生。入院第3天，患者血糖较前有所下降：空腹7.5mmol/L，早餐后2小时10.2mmol/L，午餐后2小时10.8mmol/L，晚餐后2小时9.5mmol/L，睡前8.2mmol/L，凌晨3点7.0mmol/L。医生再次调整胰岛素泵参数，将基础率06:00-12:00调整为1.1U/h，12:00-18:00调整为1.3U/h，餐前大剂量早餐前调整为5.5U，午餐前调整为6U。经过1周的治疗与护理，患者血糖控制逐渐达标：空腹6.2mmol/L，早餐后2小时8.5mmol/L，午餐后2小时9.0mmol/L，晚餐后2小时8.2mmol/L，睡前7.5mmol/L，凌晨3点6.8mmol/L。（二）甲周皮肤护理实施入院后，责任护士每日观察患者甲周皮肤情况，包括红斑颜色、毛细血管扩张范围、皮肤温度及有无破损等。指导患者使用温水清洗双手，避免使用刺激性强的肥皂或洗手液，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，避免摩擦甲周皮肤。遵医嘱给予甲周皮肤*局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏，每日2次，涂抹时用指腹轻轻按摩3-5分钟，促进药物吸收。指导患者正确修剪指甲，使用专用指甲刀，指甲长度修剪至与指尖平齐，避免修剪过短或损伤甲床及甲皱襞。告知患者避免佩戴戒指、手镯等饰品，避免甲周皮肤受压。在进行家务劳动时，指导患者佩戴棉质手套，防止化学物质刺激及物理损伤。入院第5天，患者甲周红斑颜色较前变淡，毛细血管扩张范围无明显扩大。入院第10天，甲周红斑基本消退，毛细血管扩张较前变细、减少，患者未出现皮肤破损及感染情况。（三）周围神经病变护理实施针对患者指尖麻木感，责任护士每日评估麻木感程度，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，入院时VAS评分为4分。遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg静脉滴注，每日1次，营养神经治疗。指导患者注意手部保暖，避免接触冷水，外出时佩戴手套。鼓励患者进行手部功能锻炼，每日3次，每次10-15分钟，具体动作包括握拳、伸展手指、手指屈伸交替等。同时，指导患者进行手部按摩，从指尖向手腕方向按摩，每次5-10分钟，促进手部血液循环。入院第7天，患者指尖麻木感VAS评分降至2分。入院第14天，麻木感基本消失，VAS评分为0分。神经电生理复查显示双手正中神经、尺神经感觉传导速度较前改善。（四）心理护理实施患者入院时存在焦虑情绪，表现为对疾病预后担忧，情绪低落。责任护士主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听其内心感受。向患者及家属详细讲解1型糖尿病性甲周毛细血管扩张的病因、发病机制、治疗方法及预后，告知患者通过积极控制血糖、*局部护理及营养神经治疗，甲周症状可得到明显改善，减轻其心理负担。邀请同病种恢复期患者与该患者交流，分享治疗经验，增强其战胜疾病的信心。同时，鼓励患者参与到疾病管理中，如参与血糖监测、饮食计划制定等，提高其自我管理能力。经过一段时间的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，情绪状态良好。（五）健康教育实施责任护士采用多种形式对患者及家属进行健康教育，包括一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等。内容包括：1.1型糖尿病知识：讲解1型糖尿病的病因、临床表现、治疗原则，强调胰岛素治疗的重要性及胰岛素泵的使用方法，包括胰岛素的储存、泵的操作、导管更换时间（每3-5天更换一次）、输注部位轮换等。2.血糖监测：指导患者及家属正确使用血糖仪，包括采血方法、血糖值读取及记录，告知血糖监测的时间点及意义，强调及时记录血糖变化并反馈给医生的重要性。3.饮食指导：根据患者口味及饮食习惯，制定个性化饮食计划，指导患者如何计算食物热量，选择合适的食物种类，避免高糖、高脂肪、高盐食物，讲解饮食与血糖的关系。4.运动指导：指导患者选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，告知运动强度、时间及频率，强调运动前后血糖监测及低血糖的预防措施。5.甲周皮肤护理：再次强调甲周皮肤清洁、保湿、避免损伤的要点，指导患者正确使用*局部药物，告知出现皮肤红肿、渗液等情况时及时就医。6.定期复查：告知患者出院后定期复查血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能、神经电生理等项目的时间及重要性。通过健康教育，患者及家属能熟练掌握1型糖尿病自我管理知识及甲周毛细血管扩张护理要点，能独立进行血糖监测、胰岛素泵操作及甲周皮肤护理。（六）感染预防护理实施住院期间，责任护士密切观察患者甲周皮肤及全身情况，每日监测体温4次，观察有无发热、甲周皮肤红肿、渗液等感染迹象。指导患者保持手部清洁，勤洗手，避免用手搔抓甲周皮肤。严格执行无菌操作，在为患者进行静脉穿刺、血糖监测等操作时，严格消毒皮肤。遵医嘱合理使用抗生素，未发生感染情况。四、护理反思与改进（一）护理成效总结经过2周的系统治疗与护理，患者取得了较好的护理成效。1.血糖控制：空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至6.8%，达到血糖控制目标。2.甲周症状：甲周红斑完全消退，毛细血管扩张明显减少、变细，皮肤无破损、感染。3.周围神经病变：指尖麻木感完全消失，神经电生理检查显示感觉传导速度较前改善。4.心理状态：患者焦虑情绪缓解，能积极乐观地面对疾病，主动参与自我管理。5.知识掌握：患者及家属熟练掌握1型糖尿病自我管理知识及甲周皮肤护理要点，能独立完成相关操作。6.感染预防：住院期间无感染发生。（二）护理过程中的亮点1.个性化血糖管理：根据患者血糖变化趋势，及时协助医生调整胰岛素泵参数，结合饮食、运动指导，实现了血糖的平稳控制。采用血糖波动曲线记录血糖变化，更直观地反映血糖波动情况，为治疗方案调整提供了可靠依据。2.精细化甲周皮肤护理：每日密切观察甲周皮肤情况，给予*局部用药并指导正确的涂抹方法，同时强调指甲修剪、避免刺激等护理要点，有效促进了甲周症状的改善。3.多元化心理护理：通过与患者沟通交流、讲解疾病知识、邀请病友分享经验等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。4.全面化健康教育：采用多种教育形式，涵盖糖尿病知识、血糖监测、饮食、运动、皮肤护理等多个方面，确保患者及家属能全面掌握相关知识，提高了自我管理能力。（三）护理过程中存在的问题1.甲周护理操作细节有待加强：在指导患者涂抹多磺酸粘多糖乳膏时，虽然强调了按摩时间，但未对按摩力度进行具体量化，部分患者可能存在按摩力度不当的情况，影响药物吸收效果。2.患者自我管理能力培养的持续性不足：住院期间患者能较好地配合治疗与护理，但出院后长期自我管理能力的培养仍存在挑战，如患者可能因学业繁忙等原因忽视血糖监测或饮食控制。3.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，主要以医护配合为主，与营养师、康复师等其他学科的协作不够紧密，未能充分发挥多学科团队的优势。（四）护理改进措施1.细化甲