1型糖尿病性结节性肾小球硬化症的护理个案

1型糖尿病性结节性肾小球硬化症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，24岁，因“发现血糖升高12年，间断双下肢水肿3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。入院时T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP145/90mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.0kg/m²。患者为独生女，大学本科毕业，目前从事行政工作，家庭经济状况良好，父母均健康，无糖尿病及肾脏疾病家族史。患者已婚1年，未孕，配偶及家属对其病情较为关心，患者本人对疾病认知程度一般，存在焦虑情绪，担心疾病影响未来生活及生育。（二）既往病史患者12年前因“多饮、多尿、多食、体重下降”在外院就诊，查空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.3%，诊断为“1型糖尿病”，予胰岛素治疗（具体方案不详）。初始患者血糖控制尚可，近5年来因工作繁忙，饮食控制不规律，胰岛素注射依从性差，经常漏打或随意调整剂量，血糖波动较大。3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿、泡沫尿，无尿频尿急尿痛，未予重视。1周前水肿加重，蔓延至膝关节以上，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿酮体（-）；血肌酐（Scr）156μmol/L，尿素氮（BUN）8.2mmol/L；空腹血糖9.8mmol/L；为进一步诊治收入我科。（三）身体评估1.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢膝关节以下可见对称性凹陷性水肿，按压3秒后恢复，皮肤温度正常，无破损、感染。2.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。3.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。5.神经系统：意识清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。6.专科评估：双肾区无叩痛，24小时尿量约1200ml，尿色淡黄，泡沫较多。（四）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62.3%，红细胞计数（RBC）4.2×10¹²/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L。（2）尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿白细胞（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HPF，白细胞0-1/HPF，管型0-1/LPF。（3）24小时尿蛋白定量：3.8g/24h。（4）肾功能：血肌酐（Scr）156μmol/L，尿素氮（BUN）8.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）52ml/min·1.73m²（CKD-EPI公式）。（5）血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。（6）电解质及酸碱平衡：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.3mmol/L，碳酸氢根24mmol/L。（7）血脂：总胆固醇（TC）6.5mmol/L，甘油三酯（TG）2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L。（8）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，总蛋白62g/L，白蛋白32g/L，球蛋白30g/L。（9）糖尿病相关抗体：抗胰岛素自身抗体（IAA）阴性，抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）阳性，抗胰岛细胞抗体（ICA）阳性。2.影像学检查：（1）肾脏超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.0-×4.6-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。（2）眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ期，可见微血管瘤、硬性渗出及棉絮斑。3.肾穿刺活检：光镜下可见肾小球系膜区增宽，部分肾小球内出现K-W结节（结节性硬化），伴球囊粘连；肾小管上皮细胞空泡变性，部分肾小管萎缩；肾间质轻度纤维化，伴少量炎性细胞浸润；小动脉管壁增厚，玻璃样变性。免疫荧光：IgG（+），C3（+），沿肾小球毛细血管袢及系膜区颗粒状沉积；IgA、IgM、C1q阴性。电镜：肾小球基底膜增厚，系膜区电子致密物沉积，足突广泛融合。病理诊断：1型糖尿病性结节性肾小球硬化症（DKDⅣ期）。（五）心理社会评估患者年轻，刚结婚不久，对未来生育及生活质量存在担忧，入院后表现为焦虑不安，夜间睡眠欠佳，经常向医护人员询问病情预后。家属虽然关心患者，但对疾病的认知不足，存在过度保护现象，对患者的饮食和运动干预缺乏科学方法。患者工作单位对其病情较为理解，允许其病休治疗，但患者担心长期请假影响职业发展。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失、食欲减退有关。3.血糖过高与胰岛素治疗依从性差、饮食控制不规律有关。4.焦虑与担心疾病预后、影响生育及生活质量有关。5.知识缺乏与对1型糖尿病性肾病的疾病知识、治疗及自我管理方法不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、皮肤弹性下降有关。7.有感染的风险与血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者双下肢水肿明显减轻，膝关节以下水肿基本消退，24小时尿量维持在1000-1500ml。（2）空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（3）患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。（4）患者掌握糖尿病饮食、胰岛素注射的基本方法。2.长期目标（出院前）：（1）患者24小时尿蛋白定量降至2.0g以下，血肌酐、尿素氮水平稳定或略有下降，eGFR维持在50ml/min·1.73m²以上。（2）糖化血红蛋白控制在7.0%以下，血糖波动幅度减小。（3）患者白蛋白水平升至35g/L以上，营养状况改善，食欲恢复正常。（4）患者焦虑情绪基本缓解，能以积极的心态面对疾病，掌握自我管理疾病的技能。（5）患者双下肢皮肤完整，无破损、感染发生，无感染并发症。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情观察：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量及汗液量等；每日定时测量患者体重，固定测量时间（晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台秤），观察体重变化趋势；每日测量血压，监测血压波动情况，遵医嘱予降压治疗；观察双下肢水肿的程度、范围及消退情况，按压水肿部位判断凹陷恢复时间，评估水肿改善情况。入院第1天，患者24小时出入量：入量1500ml，出量1200ml，体重58kg；第3天，入量1600ml，出量1400ml，体重56.5kg，双下肢水肿减轻至踝关节以下；第7天，入量1800ml，出量1600ml，体重55kg，双下肢水肿基本消退。2.用药护理：遵医嘱予呋塞米片20mgpoqd利尿消肿，螺内酯片20mgpoqd保钾利尿，避免电解质紊乱。用药期间密切监测患者电解质变化，尤其是血钾水平，每周复查电解质2次。入院第3天复查血钾4.0mmol/L，血钠137mmol/L，电解质正常；第7天复查血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，无电解质紊乱发生。同时遵医嘱予缬沙坦胶囊80mgpoqd降压、减少尿蛋白，用药期间监测血压变化，避免血压过低，患者血压逐渐降至130/80mmHg左右。3.饮食护理：指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物；限制液体入量，根据24小时尿量+500ml（不显性失水）计算每日液体入量，患者24小时尿量约1200-1600ml，故每日液体入量控制在1700-2100ml；避免食用高水分食物，如西瓜、冬瓜、汤类等。护士每日检查患者饮食落实情况，与营养科沟通，为患者制定个性化的低盐饮食方案。4.体位护理：指导患者休息时抬高双下肢，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。患者卧床时可在双下肢下方垫软枕，避免长时间站立或久坐，适当增加床上活动，如踝泵运动，每日3次，每次10-15分钟，防止下肢静脉血栓形成。（二）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者食欲情况，观察进食量；定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。入院时患者白蛋白32g/L，血红蛋白125g/L，食欲减退，每日进食量约为平时的2/3；入院第10天，白蛋白34g/L，血红蛋白128g/L，食欲明显改善，进食量恢复正常。2.饮食指导：根据患者肾功能情况及营养需求，制定优质低蛋白饮食方案。患者eGFR52ml/min·1.73m²，每日蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/kg，即每日46-58g，选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免植物蛋白含量高的食物，如豆类及豆制品。同时保证充足的热量摄入，每日热量126-147kJ/kg，以维持理想体重，避免蛋白质分解。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，食物多样化，保证维生素及矿物质的摄入。与营养科协作，为患者制定每日饮食食谱，如早餐：鸡蛋1个、牛奶250ml、全麦面包50g；午餐：瘦肉50g、米饭100g、绿叶蔬菜200g；晚餐：鱼肉50g、面条80g、蔬菜150g；加餐：苹果1个（约150g）、饼干20g。3.对症处理：患者入院初期偶有恶心，遵医嘱予维生素B6片10mgpotid，缓解恶心症状。护士加强饮食护理，为患者提供清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激食物，进食环境保持整洁、安静，促进患者食欲。（三）血糖过高的护理1.胰岛素治疗护理：患者入院后予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗，根据血糖水平调整胰岛素基础率及餐前大剂量。胰岛素泵初始设置：基础率总量20U/d，分为3个时段：00:00-06:000.8U/h，06:00-18:001.0U/h，18:00-24:000.9U/h；餐前大剂量：早餐6U，午餐5U，晚餐5U。护士每日监测患者空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖及凌晨3点血糖，记录血糖变化，及时报告医生调整胰岛素剂量。入院第1天血糖监测结果：空腹9.8mmol/L，早餐后2小时14.3mmol/L，午餐后2小时13.5mmol/L，晚餐后2小时12.8mmol/L，睡前10.2mmol/L，凌晨3点9.5mmol/L；医生调整胰岛素基础率：00:00-06:000.9U/h，06:00-18:001.1U/h，18:00-24:001.0U/h；餐前大剂量：早餐7U，午餐6U，晚餐6U。第3天血糖：空腹7.2mmol/L，早餐后2小时9.8mmol/L，午餐后2小时9.2mmol/L，晚餐后2小时8.9mmol/L，睡前7.5mmol/L，凌晨3点6.8mmol/L；继续调整基础率：00:00-06:000.8U/h，06:00-18:001.0U/h，18:00-24:000.9U/h；餐前大剂量：早餐6U，午餐5U，晚餐5U。第7天血糖稳定在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L，睡前6.8-7.5mmol/L。护士严格遵守胰岛素泵操作规范，每日检查胰岛素泵运行情况，确保输注通畅，无漏液、堵管现象；指导患者正确使用胰岛素泵，避免剧烈运动导致泵管脱落。2.血糖监测：建立血糖监测当案，记录患者每日血糖值及胰岛素剂量调整情况。护士教会患者及家属使用血糖仪进行自我血糖监测，告知监测时间、频率及注意事项，如采血前洗手、酒精消毒皮肤、待酒精干后采血、采血量适中等。患者出院前能独立完成血糖监测操作，掌握血糖异常时的处理方法。3.饮食与运动配合：饮食控制是血糖管理的基础，护士再次强调糖尿病饮食的重要性，指导患者根据血糖变化调整饮食，如血糖过高时减少主食摄入量，增加蔬菜摄入。同时指导患者适当运动，根据患者病情及体力状况，制定运动计划：每日餐后1小时进行轻度有氧运动，如散步，每次20-30分钟，每周5-6次，运动强度以心率不超过120次/分为宜。避免剧烈运动，防止低血糖发生，运动时随身携带糖果、饼干等食物，以备低血糖时食用。4.低血糖预防与处理：告知患者低血糖的常见症状，如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕、乏力等，一旦出现上述症状，立即监测血糖，若血糖低于3.9mmol/L，及时进食含糖食物，如糖果2-3颗、饼干5-6片或含糖饮料150-200ml，15分钟后再次监测血糖，若仍低于3.9mmol/L，重复进食。护士加强巡视，观察患者有无低血糖反应，尤其在胰岛素注射后及运动后，确保患者安全。（四）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，入院时患者SAS评分58分，为中度焦虑；入院第7天SAS评分45分，为轻度焦虑；出院前SAS评分35分，焦虑情绪基本缓解。2.心理疏导：耐心倾听患者的倾诉，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理支持。向患者讲解1型糖尿病性结节性肾小球硬化症的疾病知识、治疗x及预后，告知患者通过积极治疗和科学管理，病情可以得到有效控制，延缓肾功能恶化，减轻患者对疾病的恐惧。邀请病情稳定的同类患者与该患者交流，分享治疗经验和心得，增强患者治疗信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，指导家属给予患者更多的关心和鼓励，避免过度保护和指责，帮助患者建立良好的心理状态。鼓励家属参与患者的治疗和护理过程，如协助监测血糖、准备饮食等，让患者感受到家庭的温暖和支持。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松、冥想等，每日1-2次，每次10-15分钟，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。患者入院后第3天开始进行放松训练，睡眠质量逐渐改善，从入院时每晚睡眠4-5小时提高到出院前每晚睡眠6-7小时。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者及家属讲解1型糖尿病性结节性肾小球硬化症的病因、病理机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。重点强调长期血糖控制对延缓肾脏病变x的重要性，告知患者定期复查的项目及时间，如每3个月复查糖化血红蛋白、尿常规、肾功能，每6个月复查眼底、肾脏超声等。2.用药知识指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如胰岛素的作用是降低血糖，常见不良反应为低血糖；呋塞米的作用是利尿消肿，可能导致低钾血症；缬沙坦的作用是降压、减少尿蛋白，可能引起头晕、低血压等。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，出现不良反应及时告知医护人员。3.胰岛素注射技术培训：针对患者胰岛素注射依从性差的问题，护士进行一对一胰岛素注射技术培训，包括注射部位的选择（腹部、大腿外侧、上臂外侧）、注射部位的轮换（每次注射部位与上次注射部位相距至少2-，避免在同一部位反复注射）、注射方法（皮肤消毒、捏皮、进针角度、推药速度、拔针后按压）、胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素冷藏保存，已开封的胰岛素室温保存，避免阳光直射和高温）等。患者反复练习注射操作，护士在旁指导纠正，直至患者能独立、正确完成胰岛素注射。4.自我管理技能培训：教会患者自我监测血糖、体重、血压的方法，记录监测结果；指导患者如何根据血糖变化调整饮食和运动；告知患者水肿加重、尿量减少、血糖明显升高或降低、出现感染症状等情况时及时就医。为患者制定自我管理手册，记录每日的血糖、血压、体重、饮食、运动及用药情况，便于医生了解病情变化。（六）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤观察：每日观察患者双下肢皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、弹性、有无破损、红肿、瘙痒等，做好记录。保持皮肤清洁干燥，每日用温水清洗双下肢，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是皮肤褶皱处。2.水肿护理：避免穿过紧的衣物和鞋袜，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物和舒适的鞋子，防止压迫皮肤，影响血液循环。避免搔抓皮肤，防止皮肤破损，若出现皮肤瘙痒，遵医嘱予炉甘石洗剂外涂，缓解瘙痒症状。3.体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在受压部位垫软枕或气垫床，减轻*局部压力，促进血液循环。（七）感染风险的护理1.病情观察：监测患者体温变化，每日测量体温4次，观察有无发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状。定期复查血常规、尿常规，及时发现感染迹象。2.预防措施：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，尤其是饭前便后；保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；女性患者注意会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部，避免泌尿系统感染。3.血糖控制：积极控制血糖是预防感染的重要措施，通过胰岛素治疗、饮食控制和适当运动，使患者血糖维持在理想水平，减少感染的发生风险。4.避免交叉感染：严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、胰岛素注射等，避免医源性感染。限制探视人员，避免患者与感染性疾病患者接触。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者年轻、焦虑情绪明显、胰岛素依从性差等特点，制定了个性化的护理方案，在控制病情的同时，注重心理护理和自我管理技能培训，提高了患者的治疗依从性和生活质量。2.多学科协作：与营养科、肾内科医生密切协作，为患者制定了科学的饮食方案和治疗计划，定期评估患者病情变化，及时调整护理措施，确保护理效果。3.全程健康教育：从入院到出院，对患者及家属进行全程、系统的健康教育，采用多种宣教方式，提高了患者对疾病的认知程度和自我管理能力，为