1型糖尿病性毛细管间性肾小球硬化症的护理个案

1型糖尿病性毛细管间性肾小球硬化症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，24岁，汉族，因“发现1型糖尿病12年，双下肢水肿伴泡沫尿3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。入院时T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高162-，体重58kg，体重x（BMI）22.0kg/m²。（二）主诉与现病史患者12年前因“多饮、多食、多尿、体重下降”在外院确诊为1型糖尿病，长期规律皮下注射“门冬胰岛素注射液（早12U、午10U、晚8U）+甘精胰岛素注射液（睡前14U）”控制血糖，血糖监测不规律，空腹血糖波动于7.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖波动于9.0-13.0mmol/L。3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部开始，逐渐蔓延至膝关节以下，伴尿中泡沫增多，呈持续性，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无眼睑水肿、胸闷气促、腹胀腹痛。自行增加胰岛素剂量（门冬胰岛素早14U、午12U、晚10U，甘精胰岛素睡前16U）后，血糖控制仍不理想，水肿无明显缓解。1周前水肿加重，波及大腿根部，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿酮体（-）；血肌酐（Scr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.2mmol/L；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。为进一步诊治收入我科。（三）既往史与个人史既往无高血压、冠心病、高脂血症病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，未婚，从事办公室工作，日常活动量较少。家族史：父母体健，无糖尿病及肾脏疾病家族史。（四）体格检查一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌（睑结膜稍苍白），自主体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，双下肢膝关节以下至足踝部可见对称性凹陷性水肿，按压3秒后恢复，皮肤温度正常，无破损。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。双下肢水肿如上述，四肢关节无红肿、畸形，活动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）32%，红细胞计数（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板计数（PLT）220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP，颗粒管型0-1/HP。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g。肾功能：血肌酐（Scr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²。血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总蛋白（TP）58g/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）28g/L。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾103mm×48mm×43mm，肾皮质回声稍增强，皮髓质分界尚清晰，肾盂肾盏无扩张。心脏超声：心内结构及心功能未见明显异常，射血分数（EF）65%。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：24小时尿蛋白定量：3.2g/24h。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变Ⅰ期（可见微血管瘤）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在双下肢凹陷性水肿，乏力、食欲减退，贫血貌（Hb105g/L），尿蛋白定量3.2g/24h，肾功能轻度受损（Scr135μmol/L，eGFR58ml/min·1.73m²），血糖控制不佳（HbA1c8.5%），血脂异常（TC6.2mmol/L，LDL-C4.1mmol/L）。2.心理状态评估：患者年轻，病程较长，出现肾脏并发症后担心疾病预后及影响未来生活，表现为焦虑、情绪低落，对治疗缺乏信心，主动沟通意愿不强。3.社会支持系统评估：患者未婚，与父母同住，父母对其病情较为关心，但缺乏糖尿病肾病相关护理知识；单位给予一定假期支持，但同事对疾病了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与糖尿病肾病导致的大量蛋白尿、低蛋白血症有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关。3.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及生活质量下降有关。4.知识缺乏与对1型糖尿病肾病的疾病x、治疗方案、自我护理知识了解不足有关。5.有感染的危险与机体抵抗力下降、血糖控制不佳有关。6.有皮肤完整性受损的危险与双下肢水肿、皮肤弹性下降有关。（二）护理目标1.患者双下肢水肿明显减轻或消退，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重每周下降0.5-1kg。2.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，食欲恢复正常。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者及家属掌握1型糖尿病肾病的饮食、运动、血糖监测、用药及并发症预防知识。5.患者住院期间无感染发生，体温维持正常，血常规指标稳定。6.患者双下肢皮肤保持完整，无破损、感染及压疮发生。（三）护理措施1.体液过多的护理：①病情观察：每日定时测量患者体重、血压，记录24小时出入量，观察双下肢水肿的程度、范围及皮肤情况，监测尿常规、尿蛋白定量、肾功能及电解质变化。②体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。③用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米片20mgpoqd），观察用药后尿量及水肿变化，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）表现，定期复查电解质。④饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜等高盐食物。2.营养失调的护理：①饮食指导：根据患者体重、肾功能情况制定个性化饮食方案，给予优质低蛋白饮食（0.8-1.0g/kg·d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免植物蛋白摄入过多；保证充足的热量摄入（30-35kcal/kg·d），以维持理想体重；适当补充维生素及矿物质，改善贫血状况。②食欲改善：创造良好的进食环境，少食多餐，根据患者口味调整食物种类，给予易消化、色香味俱全的食物，必要时遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮片10mgpotid）。③营养监测：每周监测血常规、肝功能（尤其是白蛋白）指标，评估营养状况改善情况，及时调整饮食方案。3.焦虑的护理：①心理沟通：每日与患者进行不少于30分钟的沟通交流，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰，向患者介绍疾病的治疗x及成功案例，增强其治疗信心。②放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等训练，每日2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。③家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与患者的治疗护理过程，给予心理支持和精神鼓励。4.知识缺乏的护理：①疾病知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属介绍1型糖尿病肾病的病因、病理生理、疾病x、常见并发症及预防措施。②治疗方案指导：详细讲解胰岛素的种类、注射方法、注射部位轮换、剂量调整及注意事项；介绍降糖药、利尿剂、降脂药等药物的作用、用法、剂量及不良反应。③自我护理指导：指导患者正确进行血糖监测（每日空腹及三餐后2小时）、尿蛋白监测；教会患者水肿皮肤的护理方法；指导患者合理安排运动，选择散步、太极拳等低强度运动，避免剧烈运动，运动时间控制在30分钟以内，每周3-5次。④定期复查指导：告知患者定期复查的项目（血糖、糖化血红蛋白、肾功能、尿常规、尿蛋白定量、血脂等）及时间，强调复查的重要性。5.有感染危险的护理：①病情监测：每日监测患者体温、血常规变化，观察有无咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状。②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是水肿部位，避免搔抓、摩擦，穿宽松柔软的棉质衣物；定期翻身，预防压疮。③口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。④呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时开窗通风，保持病室空气清新，温度湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%）。⑤血糖控制：严格遵医嘱控制血糖，避免血糖过高导致机体抵抗力下降。6.有皮肤完整性受损的危险的护理：①水肿皮肤护理：每日用温水清洗双下肢，避免使用刺激性肥皂；清洗后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦；在水肿部位涂抹润肤露，保持皮肤滋润；避免在水肿部位进行注射、穿刺等操作。②体位护理：定时更换体位，避免长时间压迫同一部位，必要时使用气垫床或软枕保护受压部位。③观察皮肤情况：每日观察双下肢皮肤有无发红、破损、渗液等情况，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于3月10日10:00入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院规章制度。测量生命体征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，体重58kg。完成入院护理评估，详细询问病史，记录24小时出入量。遵医嘱完善各项检查：血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、电解质、24小时尿蛋白定量等。给予低蛋白低盐饮食指导，协助患者抬高双下肢休息，减轻水肿。向患者及家属进行初步的疾病知识宣教，缓解其紧张情绪。16:00患者实验室检查结果回报：Hb105g/L，ALB30g/L，Scr135μmol/L，24小时尿蛋白定量3.2g。遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，门冬胰岛素注射液（早14U、午12U、晚10U）餐前皮下注射，甘精胰岛素注射液（睡前16U）皮下注射，阿托伐他汀钙片20mg睡前口服。指导患者正确注射胰岛素，选择腹部、上臂外侧等注射部位，告知注射部位轮换的方法。（二）入院第2-3天护理入院第2天，患者诉双下肢水肿无明显变化，乏力稍缓解，食欲仍欠佳。测量生命体征：T36.6℃，P85次/分，R18次/分，BP140/88mmHg，体重57.5kg，24小时出入量：入量1800ml，出量1500ml。复查电解质：血钾4.1mmol/L，血钠137mmol/L。遵医嘱继续给予原剂量利尿剂及胰岛素治疗。加强饮食指导，为患者制定三餐食谱：早餐（鸡蛋1个、牛奶250ml、全麦面包50g），午餐（瘦肉50g、米饭100g、绿叶蔬菜200g），晚餐（鱼肉50g、面条80g、冬瓜150g），加餐（苹果1个、无糖酸奶100ml）。指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日2次。入院第3天，患者双下肢水肿较前减轻，膝关节以下水肿明显消退，乏力改善，食欲有所增加。生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，体重57kg，24小时出入量：入量1900ml，出量1700ml。复查尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+）。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.0mmol/L。遵医嘱将门冬胰岛素注射液午餐剂量调整为13U，其余剂量不变。继续加强皮肤护理，协助患者清洗双下肢，涂抹润肤露。（三）入院第4-7天护理入院第4天，患者双下肢水肿进一步减轻，仅足踝部轻度水肿，精神状态好转，能主动与护士沟通。生命体征：T36.4℃，P80次/分，R17次/分，BP130/80mmHg，体重56.5kg，24小时出入量：入量2000ml，出量1800ml。复查肾功能：Scr130μmol/L，BUN7.8mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。遵医嘱继续当前治疗方案，指导患者进行床边散步，每次15分钟，每日2次。入院第5天，患者足踝部水肿基本消退，食欲恢复正常，无乏力感。生命体征平稳，体重56kg，24小时出入量平衡。复查血常规：Hb108g/L，ALB32g/L。指导患者进行胰岛素注射部位轮换训练，演示腹部、上臂、大腿外侧注射部位的选择及轮换方法。入院第6-7天，患者水肿完全消退，精神状态良好，焦虑情绪明显缓解。空腹血糖波动于7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动于9.0-9.5mmol/L。复查24小时尿蛋白定量：2.5g/24h。遵医嘱将呋塞米片剂量减至10mgpoqd。加强出院前的自我护理知识宣教，教会患者使用血糖仪监测血糖，记录血糖监测结果，告知患者出现低血糖（头晕、心慌、出汗等）时的处理方法（立即进食含糖食物，如糖果、饼干等）。（四）入院第8-10天护理入院第8天，患者无水肿，生命体征平稳，体重55.5kg。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。复查血脂：TC5.8mmol/L，LDL-C3.8mmol/L。遵医嘱继续给予阿托伐他汀钙片治疗，指导患者坚持低脂饮食。入院第9天，患者各项指标稳定，Hb110g/L，ALB34g/L，Scr125μmol/L，BUN7.5mmol/L。患者及家属已掌握糖尿病肾病的饮食、运动、血糖监测及用药知识，能正确进行胰岛素注射。入院第10天，患者病情稳定，达到出院标准。责任护士为患者整理出院资料，包括出院小结、用药清单、复查时间安排等。向患者及家属再次强调出院后的注意事项：①严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药；②坚持低蛋白低盐低脂饮食，控制总热量摄入；③每日监测血糖4次（空腹及三餐后2小时），每周监测体重1次；④适当进行低强度运动，避免劳累；⑤定期复查（出院后1周复查血糖、电解质，2周复查肾功能、尿常规，1个月复查糖化血红蛋白、24小时尿蛋白定量）；⑥出现水肿加重、尿量减少、血糖明显异常、发热等情况及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期10天的系统护理干预，患者的护理目标基本达成。患者双下肢水肿完全消退，体重从58kg降至55.5kg，24小时尿量维持在1700-1900ml；营养状况明显改善，血红蛋白从105g/L升至110g/L，白蛋白从30g/L升至34g/L，食欲恢复正常；焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理；掌握了1型糖尿病肾病的自我护理知识，能正确进行胰岛素注射、血糖监测及皮肤护理；住院期间无感染、皮肤破损等并发症发生。患者及家属对护理工作满意度较高。（二）存在问题1.患者血糖控制仍未达到理想目标（HbA1c目标值<7.0%），虽然住院期间血糖较入院时有所下降，但糖化血红蛋白仍为8.5%，说明患者长期血糖控制不佳，出院后需进一步加强血糖管理。2.患者对糖尿病肾病的长期预后认识不足，虽然住院期间掌握了基本的自我护理知识，但对疾病的长期x及并发症预防的重视程度不够，出院后可能存在依从性下降的风险。3.护理过程中对患者心理状态的评估深度不够，仅关注了焦虑情绪的缓解，未对患者的应对方式、社会支持需求等进行全面评估，心理干预措施的针对性有待进一步提高。4.对患者出院后的延续性护理计划不够完善，仅给予了复查时间及注意事项的指导，缺乏长期的随访及个性化的护理指导方案。（三）改进措施1.加强血糖管理的个性化指导：出院前为患者