1型糖尿病性手掌筋膜纤维瘤病的护理个案

1型糖尿病性手掌筋膜纤维瘤病的护理个案1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，患者胰岛β细胞功能受损，导致胰岛素绝对缺乏，需终身依赖外源性胰岛素治疗。手掌筋膜纤维瘤病（Dupuytren挛缩）是1型糖尿病常见的并发症之一，主要表现为手掌筋膜增厚、结节形成，进而导致手指屈曲挛缩，严重影响手部功能和患者生活质量。本个案通过对一名1型糖尿病合并手掌筋膜纤维瘤病患者的护理过程进行详细记录与分析，旨在为临床同类患者的护理提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为办公室职员。因“发现1型糖尿病20年，右手掌结节伴手指屈曲困难3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中其母亲患有2型糖尿病，父亲及子女体健。（二）主诉与现病史患者20年前因“多饮、多尿、多食、体重下降”在外院就诊，查空腹血糖15.6mmol/L，餐后2小时血糖22.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.2%，诊断为“1型糖尿病”，予胰岛素治疗（具体方案不详）。出院后患者初期能规律监测血糖并遵医嘱注射胰岛素，但近5年来因工作繁忙，血糖监测频率减少，胰岛素注射时间及剂量偶有不规律。3年前患者无意中发现右手掌尺侧出现一黄豆大小结节，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。随着时间推移，结节逐渐增大，并出现右手环指、小指屈曲困难，影响日常书写、系纽扣等精细动作。1个月前上述症状明显加重，环指、小指屈曲挛缩无法伸直，遂来我院就诊，门诊以“1型糖尿病性手掌筋膜纤维瘤病”收入院。（三）既往史与个人史既往史：1型糖尿病病史20年，长期使用胰岛素治疗，近5年血糖控制不佳，HbA1c波动在8.5%-9.8%之间。曾于10年前因“糖尿病视网膜病变”行激光治疗，目前视力尚可。否认其他慢性病史及传染病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟。饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次饮啤酒500ml左右，入院后已戒酒。规律作息，睡眠质量尚可。饮食喜甜食，蔬菜水果摄入较少。（四）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，体重x（BMI）22.86kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。2.专科检查：右手掌尺侧可见一3-×2-大小结节，质地坚硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。右手环指、小指掌指关节及近侧指间关节屈曲挛缩，环指屈曲角度约45°，小指屈曲角度约60°，被动伸直困难，手指感觉正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。左手手掌及手指未见明显异常。（五）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.1%，空腹C肽0.3ng/ml，餐后2小时C肽0.5ng/ml。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。2.影像学检查：右手X线片示右手掌筋膜增厚，未见明显骨质异常。右手超声检查示右手掌尺侧筋膜层增厚，可见一低回声结节，大小约3.2-×2.1-，边界不清，内部回声不均匀，CDFI示结节内可见少量血流信号。3.病理检查：入院后行右手掌结节穿刺活检，病理结果示：纤维组织增生，胶原纤维排列紊乱，可见少量炎症细胞浸润，符合手掌筋膜纤维瘤病改变。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右手环指、小指屈曲挛缩，手部功能受限，影响日常生活活动能力。血糖控制不佳，存在糖尿病并发症加重的风险。睡眠、饮食尚可，二便正常。2.心理状态评估：患者因手部功能受限，担心影响工作和生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。同时对疾病的治疗和预后存在担忧，缺乏疾病相关知识。3.社会支持评估：患者已婚，配偶及子女对其关心照顾，家庭支持系统良好。单位同事关系融洽，领导对其病情较为理解。但患者缺乏糖尿病及手掌筋膜纤维瘤病相关的病友支持群体。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，使患者血糖得到有效控制，手部疼痛缓解，手术伤口顺利愈合，手部功能逐步恢复，掌握疾病相关知识和自我护理技能，焦虑情绪得到改善，提高生活质量。（二）具体护理目标1.近期目标（入院1-7天）：患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L。患者右手掌疼痛评分（NRS）由入院时的4分降至2分以下。患者及家属掌握糖尿病饮食、运动及胰岛素注射的相关知识。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。完成术前各项检查及准备工作，患者了解手术相关知识，积极配合手术。2.远期目标（出院1-3个月）：患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。患者右手手术伤口甲级愈合，无感染、出血等并发症。患者右手环指、小指屈曲挛缩明显改善，环指屈曲角度≤15°，小指屈曲角度≤20°，能够完成书写、系纽扣等日常精细动作。患者能够熟练掌握手部功能锻炼方法，并坚持每日锻炼。患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至正常范围（小于50分），能够以积极的心态面对疾病。（三）护理诊断与护理措施计划1.营养失调：与糖尿病代谢紊乱有关预期目标：患者血糖控制在目标范围，营养状况良好。护理措施计划：评估患者饮食情况，制定个性化糖尿病饮食计划；指导患者合理分配三餐热量，增加膳食纤维摄入；监测血糖变化，根据血糖结果调整饮食和胰岛素剂量。2.慢性疼痛：与手掌筋膜纤维瘤病结节压迫及手指挛缩有关预期目标：患者手部疼痛明显缓解，NRS评分降至2分以下。护理措施计划：评估疼痛程度、性质及持续时间；遵医嘱给予非甾体类抗炎药缓解疼痛；指导患者采用冷敷、放松训练等非药物方法减轻疼痛。3.身体意象紊乱：与手部畸形、功能受限有关预期目标：患者能够接受手部外观改变，积极配合治疗和护理。护理措施计划：与患者加强沟通，倾听其内心感受；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者参与社交活动，转移注意力。4.知识缺乏：与对1型糖尿病及手掌筋膜纤维瘤病的病因、治疗、护理及预后不了解有关预期目标：患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。护理措施计划：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康宣教；定期组织病友交流活动；出院时给予详细的出院指导。5.有感染的风险：与糖尿病免疫力下降、手术伤口有关预期目标：患者手术伤口顺利愈合，无感染迹象。护理措施计划：严格执行无菌操作，加强手术伤口护理；监测体温、血常规等感染指标；指导患者保持手部清洁干燥，避免伤口污染。6.肢体活动障碍：与手掌筋膜纤维瘤病导致手指屈曲挛缩有关预期目标：患者手部功能逐步恢复，能够完成日常活动。护理措施计划：术前指导患者进行手部被动伸展训练；术后根据伤口愈合情况，逐步开展主动和被动功能锻炼；指导患者使用辅助器具，提高生活自理能力。三、护理过程与干预措施（一）血糖管理的护理1.胰岛素治疗护理：患者入院后，根据其血糖水平和胰岛功能，医生制定了胰岛素治疗方案：早餐前30分钟皮下注射门冬胰岛素30注射液12U，晚餐前30分钟皮下注射门冬胰岛素30注射液10U，睡前皮下注射甘精胰岛素注射液16U。护理人员严格按照医嘱为患者注射胰岛素，确保注射时间、剂量准确。同时，指导患者正确掌握胰岛素注射方法，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、轮换方法、注射角度及捏皮技巧等。告知患者胰岛素的储存方法，未开封的胰岛素应置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素可在室温下（不超过25℃）保存，避免阳光直射和剧烈摇晃。2.血糖监测：入院初期，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共7次/天。根据血糖监测结果，及时与医生沟通，调整胰岛素剂量。例如，入院第一天患者空腹血糖9.2mmol/L，早餐后2小时血糖14.5mmol/L，医生将早餐前门冬胰岛素30注射液剂量调整为14U。调整后第二天，患者早餐后2小时血糖降至11.2mmol/L，继续监测并根据结果逐步调整。一周后，患者血糖控制趋于稳定，空腹血糖波动在5.8-6.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-9.8mmol/L，改为每日监测空腹、早餐后2小时及睡前血糖，共3次/天。3.饮食指导：由营养师根据患者的年龄、性别、体重、身高、活动量及血糖控制目标，制定了个性化的糖尿病饮食计划。每日总热量为1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。三餐热量分配为早餐500kcal，午餐700kcal，晚餐600kcal。指导患者避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，增加蔬菜、粗粮、优质蛋白质的摄入，如绿叶蔬菜、燕麦、荞麦、瘦肉、鱼类、豆制品等。同时，注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食。例如，早餐可食用全麦面包50g、鸡蛋1个、牛奶250ml；午餐可食用米饭100g、清蒸鱼100g、炒时蔬200g；晚餐可食用杂粮粥1碗、鸡肉80g、凉拌黄瓜150g。护理人员每日评估患者饮食执行情况，及时给予指导和调整。4.运动指导：根据患者的身体状况，指导其进行适当的运动。由于患者手部功能受限，暂不适合进行手部负重运动，建议其进行散步、慢跑、太极拳等全身性运动。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30分钟，每周运动5-6次。运动强度以患者感觉微微出汗、呼吸略快但不急促为宜。运动过程中，告知患者随身携带糖果或饼干，以防发生低血糖。若出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，应立即停止运动，进食含糖食物，并监测血糖。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者手部疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者右手掌疼痛评分为4分，表现为持续性胀痛，活动后加重。2.药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用于缓解疼痛。护理人员密切观察药物疗效及不良反应，告知患者服药后可能出现胃肠道不适，如恶心、呕吐等，若出现不适及时告知医护人员。服药3天后，患者疼痛评分降至2分，胀痛症状明显减轻。3.非药物干预：指导患者采用冷敷的方法减轻疼痛，将冰袋用毛巾包裹后敷于右手掌结节处，每次15-20分钟，每日3-4次。同时，指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练等放松技巧，缓解疼痛带来的不适。例如，让患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，从脚趾开始逐步放松全身肌肉，每次训练15-20分钟，每日2次。通过非药物干预，患者的疼痛症状得到进一步缓解。（三）手术前后的护理1.术前护理：心理护理：患者对手术存在紧张、恐惧情绪，担心手术效果及术后恢复。护理人员主动与患者沟通，向其详细介绍手术的目的、方法、过程、注意事项及成功案例，减轻患者的心理负担。同时，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。术前一天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。术前准备：协助患者完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前一天进行皮肤准备，剃除右手手掌及前臂毛发，用肥皂水清洗干净，并用碘伏消毒。告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静。2.术后护理：病情观察：术后返回病房，密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时监测1次，直至生命体征平稳。观察右手伤口有无渗血、渗液，伤口敷料是否整洁干燥。注意观察右手手指的感觉、血液循环及活动情况，查看手指有无肿胀、发紫、麻木等异常表现。术后第一天，患者体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。右手伤口敷料整洁，无明显渗血渗液，手指感觉正常，末梢血液循环良好。伤口护理：严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料。更换敷料时，观察伤口愈合情况，有无红肿、感染迹象。用生理盐水棉球轻轻擦拭伤口周围皮肤，避免触碰伤口。告知患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止伤口感染。术后第三天，伤口*局部轻度红肿，给予红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，减轻炎症反应。术后一周，伤口红肿消退，愈合良好。引流管护理：术后患者右手掌放置橡皮引流条1根，用于引流伤口内积血积液。护理人员妥善固定引流条，防止脱落、扭曲。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后24小时引流液量约10ml，为淡红色血性液体，术后48小时引流液量减少至3ml，遵医嘱拔除引流条。疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，NRS评分达6分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。护理人员密切观察药物疗效，服药后1小时患者疼痛评分降至3分。同时，指导患者采取舒适的体位，避免右手受压，减少疼痛刺激。功能锻炼：术后早期指导患者进行右手手指的被动伸展训练，由护理人员或家属协助进行，每次10-15分钟，每日3次。术后3天，指导患者进行主动握拳、伸指训练，逐渐增加训练强度和时间。术后一周，开始进行手部精细动作训练，如抓握小球、捡拾豆子等，促进手部功能恢复。护理人员每日指导和督促患者进行功能锻炼，根据患者的恢复情况调整锻炼计划。（四）心理护理1.情绪评估：每日与患者沟通交流，采用SASx定期评估患者焦虑情绪变化。入院时SAS评分为58分，术前降至45分，术后一周降至40分，出院时降至35分，焦虑情绪逐步缓解。2.心理干预：建立良好的护患关系：护理人员以热情、耐心、细致的态度对待患者，关心患者的病情和生活需求，让患者感受到温暖和支持。认知干预：向患者讲解1型糖尿病性手掌筋膜纤维瘤病的相关知识，纠正患者对疾病的错误认知，使其认识到通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，手部功能可以逐步恢复。情绪疏导：鼓励患者表达内心的焦虑、担忧等情绪，护理人员给予倾听和理解，并给予针对性的疏导。例如，患者担心术后手部功能无法恢复，护理人员向其展示术后功能锻炼的方法和成功案例，增强其信心。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励。同时，指导家属参与患者的护理过程，如协助患者进行功能锻炼、x患者饮食和血糖监测等，让患者感受到家庭的温暖和力量。（五）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放图文资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍1型糖尿病和手掌筋膜纤维瘤病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后。告知患者1型糖尿病需终身胰岛素治疗，手掌筋膜纤维瘤病的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗是目前主要的治疗手段，术后功能锻炼对手部功能恢复至关重要。2.治疗护理配合宣教：胰岛素治疗宣教：详细讲解胰岛素的种类、作用、注射方法、剂量调整及不良反应观察。告知患者按时按量注射胰岛素的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确监测血糖，记录血糖变化情况，以便医生调整治疗方案。手术护理配合宣教：术前告知患者手术的相关注意事项，如禁食禁饮时间、皮肤准备方法等；术后告知患者伤口护理、引流管护理、功能锻炼的方法和注意事项，鼓励患者积极配合护理。3.自我管理技能宣教：饮食管理：指导患者掌握糖尿病饮食的原则和方法，能够根据自身情况合理安排饮食。告知患者定期监测体重，根据体重变化调整饮食总热量。运动管理：指导患者选择适合自己的运动方式、运动时间和运动强度，掌握运动过程中的注意事项，能够自行监测运动前后血糖。手部功能锻炼：向患者及家属详细演示手部功能锻炼的方法和步骤，包括被动伸展、主动握拳伸指、精细动作训练等，指导患者每日坚持锻炼，并根据恢复情况逐渐增加锻炼强度和时间。并发症预防：告知患者1型糖尿病常见的并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等，指导患者定期进行相关检查，如眼底检查、尿常规、肾功能、足部检查等，做到早发现、早治疗。4.出院指导：出院前，为患者制定详细的出院指导计划，包括胰岛素注射方案、血糖监测频率、饮食和运动计划、手部功能锻炼计划、伤口护理注意事项及复诊时间等。告知患者出院后若出现伤口红肿、疼痛加剧、出血渗液、血糖明显升高或低血糖症状等异常情况，应及时就医。为患者留下科室联系电化，方便患者随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，经过积极的治疗和护理，取得了较好的护理效果。血糖控制方面，出院时空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%（较入院时下降0.6%），血糖控制趋于稳定。手部疼痛方面，出院时NRS评分降至1分，疼痛症状基本缓解。手术伤口方面，术后14天拆线，伤口甲级愈合，无感染、出血等并发症。手部功能方面，出院时右手环指屈曲角度降至15°，小指屈曲角度降至20°，能够完成书写、系纽扣等日常精细动作。心理状态方面，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至35分，能够以积极的心态面对疾病。患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理技能，能够独立完成胰岛素注射、血糖监测和手部功能锻炼。（二）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、心理状态和生活习惯，制定了个性化的护理方案，包括血糖管理、疼痛护理、手术前后护理、心理护理和健康教育等方面，提高了护理的针对性和有效性。2.多学科协作：在患者的治疗和护理过程中，加强了与医生、营养师、康复师等多学科团队的协作。营养师为患者制定了个性化的饮食计划，康复师指导患者进行手部功能锻炼，形成了全方位的护理支持体系，促进了患者的康复。3.心理护理贯穿全程：重视患者的心理状态，将心理护理贯穿于整个护理过程中。通过情绪评估、心理干预和家庭支持等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心和依从性。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：术后功能锻炼指导的细致程度有待提高：虽然制定了手部功能锻炼计划，但在实际指导过程中，对患者锻炼动作的规范性和力度掌握的指导不够细致，导致患者在锻炼初期出现动作不标准的情况。患者对长期血糖管