1型糖尿病性小神经纤维周围神经病的护理个案

1型糖尿病性小神经纤维周围神经病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，42岁，退休教师，因“四肢末端麻木、针刺样疼痛3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重58kg，身高162-，BMI22.1kg/m²。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现双侧足底麻木，呈“袜套样”分布，伴阵发性针刺样疼痛，夜间及受凉后加重，疼痛VAS评分4-5分，影响睡眠，每晚睡眠约4-5小时。自行口服“布洛芬”后疼痛稍缓解，但麻木感无改善。1周前上述症状加重，麻木范围扩展至双侧小腿下1/3及双手掌指关节以下，疼痛VAS评分升至7-8分，夜间常因疼痛惊醒，需多次服用止痛药方可入睡，睡眠质量极差。同时出现足部皮肤干燥、脱屑，偶有烧灼感。为求进一步诊治来我院，门诊以“1型糖尿病性小神经纤维周围神经病”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，二便正常，体重无明显变化，近期因疼痛及睡眠差，情绪焦虑。（三）既往史患者1型糖尿病病史18年，初始予胰岛素注射治疗，近5年规律使用“胰岛素泵”持续皮下输注胰岛素（门冬胰岛素），血糖控制情况：空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖波动于10.0-13.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）未规律监测，入院前1周自测HbA1c8.5%。否认高血压、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查1.神经系统检查：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）对称减弱，跟腱反射未引出。浅感觉：双侧足底、足背及双手掌面痛觉、温度觉减退，痛觉减退范围达双侧小腿下1/3及双手腕关节以下；触觉稍减退。深感觉：双侧振动觉（128Hz音叉）在踝部消失，膝关节处减弱；位置觉、运动觉正常。病理征未引出，脑膜刺激征阴性。2.皮肤检查：双侧足部皮肤干燥、粗糙，足跟部可见散在细小脱屑，无皲裂、溃疡及感染灶。双足皮温稍低，足背动脉搏动可触及，搏动强度对称。3.其他系统检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：入院当日空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，随机血糖10.5mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.6%。2.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（NCV）示：双侧腓肠神经、尺神经感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低，传导速度稍减慢；运动神经传导速度（MNCV）基本正常；针极肌电图未见失神经电位。皮肤交感反应（SSR）：双侧手掌、足底SSR波幅明显降低，潜伏期延长，提示交感神经小纤维受损。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿糖（++），尿酮体（-），尿蛋白（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。4.其他检查：足部X线片示双足骨骼未见明显异常。心电图示窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估总结患者为中年女性，1型糖尿病病史18年，血糖控制不佳（HbA1c8.6%），目前存在双侧肢体末端小神经纤维受损表现，以感觉障碍（麻木、疼痛、感觉减退）为主要症状，伴睡眠紊乱及情绪焦虑。存在皮肤完整性受损风险，足部皮肤干燥脱屑。护理评估重点为感觉功能、疼痛程度、睡眠质量、血糖水平、皮肤状况及心理状态。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.感觉紊乱：与糖尿病性小神经纤维损伤导致四肢末端痛觉、温度觉减退有关。2.慢性疼痛：与神经纤维受损引起的阵发性针刺样疼痛有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与足部皮肤干燥、感觉减退导致易受外伤或感染有关。4.睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加重有关。5.血糖控制不佳：与胰岛素剂量调节不当、饮食控制不严格有关。6.知识缺乏：与对糖尿病性周围神经病的病因、护理及预防知识不了解有关。7.焦虑：与疼痛持续存在、睡眠差及担心疾病预后有关。（二）护理目标1.患者四肢末端感觉障碍症状得到缓解，麻木范围缩小，痛觉、温度觉有所恢复。2.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下，夜间疼痛发作次数减少，止痛药使用频率降低。3.患者住院期间足部皮肤保持完整，无新发生的损伤、感染或溃疡。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠中断次数减少。5.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L，HbA1c逐步下降。6.患者及家属掌握糖尿病性小神经纤维周围神经病的相关知识、自我护理方法及预防措施。7.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定个性化护理措施，涵盖病情观察、疼痛护理、皮肤护理、睡眠护理、血糖管理、健康教育及心理护理等方面，确保护理措施具体、可行且符合临床实际。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估1.感觉功能监测：每日定时（上午10点、下午4点）评估患者四肢末端感觉功能，采用痛觉（大头针轻刺）、温度觉（冷水、温水试管）、触觉（棉絮轻触）及振动觉（128Hz音叉）进行检查，详细记录感觉减退的范围、程度及变化情况。入院时患者双侧小腿下1/3及双手腕关节以下痛觉、温度觉减退，踝部振动觉消失；入院第3天，患者诉双手麻木感稍减轻，复查痛觉检查示双手腕关节以下痛觉减退范围缩小至掌指关节以下；入院第7天，足部温度觉较前敏感，踝部振动觉仍未引出，但膝关节处振动觉有所增强。2.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛发作时间、持续时间、诱发因素及缓解方式。入院时患者疼痛VAS评分7-8分，夜间2-3点疼痛明显加重；入院第2天，经药物及非药物干预后，疼痛VAS评分降至5-6分，夜间疼痛惊醒次数减少至1-2次；入院第5天，疼痛VAS评分稳定在3-4分，夜间基本可连续睡眠5小时以上；入院第10天，疼痛VAS评分降至2-3分，偶有阵发性轻微疼痛，无需额外服用止痛药。3.血糖监测：遵医嘱给予7点血糖监测（空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3点），记录血糖变化趋势，及时发现低血糖或高血糖情况。入院当日空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，睡前血糖9.5mmol/L，凌晨3点血糖7.8mmol/L；通过调整胰岛素泵剂量及饮食指导，入院第3天空腹血糖降至7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；入院第7天空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，睡前血糖7.5mmol/L，血糖波动幅度明显减小。4.皮肤及足部情况观察：每日检查患者足部皮肤状况，包括皮肤温度、颜色、有无干燥、脱屑、皲裂、红肿、破损及感染灶，评估足背动脉搏动情况。入院时患者双足皮肤干燥脱屑，皮温稍低；入院第4天，经足部护理干预后，皮肤干燥脱屑症状改善；住院期间未发生足部皮肤破损及感染。5.睡眠及心理状态评估：每日采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）简化版评估患者睡眠质量，通过与患者沟通交流了解其情绪变化。入院时患者PSQI评分18分（重度睡眠障碍），情绪焦虑明显；入院第5天，PSQI评分降至12分（中度睡眠障碍），患者诉焦虑情绪有所缓解；入院第10天，PSQI评分降至7分（轻度睡眠障碍），情绪稳定，能主动与医护人员交流病情。（二）疼痛护理干预1.药物护理：遵医嘱给予普瑞巴林胶囊75mg口服，每日2次，用于缓解神经病理性疼痛。向患者详细说明药物的作用机制、用法用量、常见不良反应（如头晕、嗜睡、口干等）及注意事项，告知患者服药后避免突然改变体位，防止跌倒。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，患者服药第2天出现轻微头晕，告知其卧床休息时缓慢起身，症状逐渐缓解，未影响治疗。入院第7天，根据患者疼痛评分降至3-4分，遵医嘱将普瑞巴林剂量调整为50mg口服，每日2次，患者疼痛控制良好，无明显不良反应。2.非药物止痛措施：（1）*局部热敷：指导患者使用热水袋（水温40-45℃）热敷双侧足部及小腿，每次15-20分钟，每日2次，热敷时注意用毛巾包裹热水袋，避免直接接触皮肤，防止烫伤（因患者感觉减退）。（2）穴位按摩：按摩双侧合谷、足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，每个穴位按摩3-5分钟，力度适中，每日2次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气5秒，重复10-15分钟，每日2次，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感知。（4）音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓、轻柔的音乐，如古典音乐、自然音效等，每日播放2-3次，每次30分钟，转移患者对疼痛的注意力。（三）皮肤与足部护理1.足部皮肤护理：（1）清洁与保湿：指导患者每日用温水（37-40℃）洗脚，洗脚时间10-15分钟，避免使用刺激性肥皂。洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾缝，保持足部干燥。擦干后涂抹无刺激性的润肤露（如凡士林），重点涂抹足跟及足侧缘干燥部位，但避免涂抹脚趾缝，防止moisture过多引起感染。（2）避免损伤：告知患者不要自行修剪趾甲，趾甲应剪成平直状，避免剪得过短或损伤甲沟；不要用尖锐物品剔除脚趾缝污垢；穿宽松、柔软、透气的棉质袜子，每日更换，避免穿有破损或弹性过紧的袜子；选择合脚、圆头、厚底的运动鞋或布鞋，避免穿高跟鞋、拖鞋或露趾鞋，穿鞋前检查鞋内有无异物、凸起，防止足部受压或外伤。（3）足部保暖：注意足部保暖，避免受凉，冬季可穿厚袜子或使用足部保暖套，但避免使用热水袋或电热毯直接热敷足部，防止烫伤。2.皮肤状况监测与处理：每日观察患者皮肤有无红肿、破损、水疱等情况，若发现异常及时处理。患者入院时足跟部有散在细小脱屑，给予每日温水洗脚后涂抹润肤露，3天后脱屑症状明显改善。住院期间定期为患者修剪趾甲，由护士操作，确保安全。（四）睡眠护理干预1.创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。指导患者使用舒适的枕头和被褥，保持卧位舒适。2.建立规律作息时间：指导患者每日固定起床和入睡时间，即使在周末也不打乱作息，养成良好的睡眠习惯。白天适当进行活动，如床边站立、缓慢行走等，避免白天长时间卧床睡觉，以保证夜间睡眠质量。3.睡前护理：睡前1小时避免进行剧烈活动、观看刺激性电视节目或使用电子产品，可指导患者进行温水泡脚（40-45℃，15分钟）、听舒缓音乐或阅读轻松读物，促进睡眠。若患者夜间疼痛明显，遵医嘱在睡前30分钟给予止痛药，确保药物在疼痛发作前起效。4.睡眠监测与调整：记录患者睡眠日志，包括入睡时间、睡眠时长、睡眠中断次数及原因，根据监测结果及时调整护理措施。如患者入院初期因夜间疼痛频繁醒来，通过调整止痛药服用时间及增加非药物止痛措施后，睡眠中断次数明显减少。（五）血糖管理护理1.胰岛素泵护理：患者使用胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素，护士每日检查胰岛素泵的运行情况，包括电池电量、胰岛素剩余量、输注管路是否通畅、穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等。每周更换穿刺部位（腹部、大腿外侧、上臂外侧轮换），更换时严格无菌操作，防止感染。入院时患者胰岛素泵基础率设置为0.8-1.2U/h，三餐前大剂量分别为6U、8U、7U；根据血糖监测结果，医生逐步调整基础率及餐前大剂量，入院第3天基础率调整为0.7-1.1U/h，三餐前大剂量调整为5U、7U、6U；入院第7天基础率调整为0.6-1.0U/h，三餐前大剂量调整为4U、6U、5U，血糖控制逐渐达标。2.饮食指导：由营养师根据患者体重、活动量及血糖水平制定个性化饮食计划。每日总热量控制在1800kcal左右，碳水化合物占50-55%，蛋白质占15-20%，脂肪占25-30%。指导患者合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占35%，可在两餐之间及睡前适当加餐，防止低血糖。饮食以清淡、易消化为主，避免高糖、高脂肪、高盐食物，多吃新鲜蔬菜（每日500g左右，深色蔬菜占一半以上）、适量水果（选择低GI水果，如苹果、梨、草莓等，在两餐之间食用，每日200g以内）及全谷物（如燕麦、糙米等）。告知患者饮食控制的重要性，鼓励家属共同参与饮食管理，x患者执行饮食计划。3.运动指导：根据患者病情及身体状况，制定适当的运动计划。患者目前存在感觉障碍，避免进行剧烈运动及长时间行走，以床边活动、缓慢散步为主，每日运动时间20-30分钟，分2-3次进行，运动强度以患者感觉轻微疲劳但无不适为宜。运动时需有人陪同，穿舒适的运动鞋和袜子，运动前监测血糖（若血糖低于5.6mmol/L，需先加餐），运动后再次监测血糖，防止低血糖发生。运动过程中若出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，立即停止运动，进食含糖食物（如糖果、饼干等）。4.低血糖预防与处理：向患者及家属详细讲解低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕、乏力等）、预防措施及处理方法。告知患者随身携带糖果、饼干等含糖食物，一旦出现低血糖症状，立即进食15g碳水化合物（约等于4片饼干或半杯果汁），15分钟后监测血糖，若仍低于3.9mmol/L，再次进食15g碳水化合物，直至血糖恢复正常。若低血糖症状严重，出现意识障碍，立即通知医护人员，给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注。住院期间患者未发生低血糖事件。（六）健康教育干预1.疾病知识教育：采用一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍1型糖尿病性小神经纤维周围神经病的病因（长期血糖控制不佳导致神经纤维损伤）、临床表现（感觉障碍、疼痛、自主神经功能紊乱等）、治疗原则（控制血糖、营养神经、缓解疼痛等）及预后，提高患者对疾病的认知水平，使其重视疾病的治疗与护理。2.自我护理技能培训：（1）血糖监测培训：指导患者及家属正确使用血糖仪监测血糖，包括血糖仪的校准、采血方法（指尖采血，酒精消毒后待干再采血，弃去第一滴血）、血糖记录方法及注意事项。告知患者定期监测血糖的重要性，出院后需坚持7点血糖监测，每周至少3天，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。（2）胰岛素泵使用培训：详细讲解胰岛素泵的工作原理、操作方法（如基础率设置、餐前大剂量输注、胰岛素更换、管路更换等）、日常维护及常见故障处理，确保患者及家属能够独立操作胰岛素泵。（3）足部自我护理培训：指导患者每日进行足部检查（可使用镜子或由家属协助）、温水洗脚、正确涂抹润肤露、选择合适的鞋袜等，告知患者足部损伤的危险因素及预防措施，避免足部外伤。（4）疼痛自我管理培训：教会患者识别疼痛的诱发因素，掌握非药物止痛方法（如热敷、按摩、放松训练等），告知患者按时服用止痛药，不要自行增减剂量或停药。3.饮食与运动教育：再次强调饮食控制和适当运动对血糖管理及疾病恢复的重要性，根据患者出院后的生活习惯，调整饮食计划和运动方案，鼓励患者坚持健康的生活方式。4.定期复查指导：告知患者出院后需定期复查，包括血糖、糖化血红蛋白、神经电生理检查、肝肾功能等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，如有病情变化（如疼痛加重、感觉障碍范围扩大、足部皮肤破损等），及时就诊。（七）心理护理干预1.建立良好护患关系：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和感受，给予患者充分的理解和关心，尊重患者的意见和需求，建立信任的护患关系，使患者愿意表达内心的焦虑和担忧。2.情绪疏导：针对患者因疼痛和睡眠差引起的焦虑情绪，向患者解释疼痛和睡眠问题的可缓解性，告知患者目前采取的治疗和护理措施的有效性，鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。引导患者采用积极的应对方式，如与家属朋友交流、培养兴趣爱好等，转移对疾病的注意力。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，帮助患者缓解焦虑情绪，共同参与患者的治疗和护理过程，提高患者的治疗依从性。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情（1型糖尿病病史长、血糖控制不佳、小神经纤维损伤症状明显）和个体需求（疼痛、睡眠差、焦虑），制定了全面、个性化的护理方案，涵盖病情观察、疼痛护理、皮肤护理、睡眠护理、血糖管理、健康教育及心理护理等多个方面，护理措施具体可行，针对性强，取得了良好的护理效果。患者疼痛评分从7-8分降至2-3分，睡眠质量明显改善，血糖控制达标，未发生皮肤损伤及感染等并发症。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、营养师等多学科团队成员沟通协作，共同制定患者的治疗和护理计划。营养师为患者制定了个性化饮食方案，医生根据患者血糖及疼痛情况及时调整胰岛素剂量和止痛药剂量，形成了良好的团队协作模式，为患者提供了全方位的医疗护理服务。3.延续性护理意识：在健康教育过程中，注重培养患者的自我护理能力，为患者出院后的延续性护理奠定了基础。通过详细的自我护理技能培训和定期复查指导，使患者及家属能够独立完成血糖监测、胰岛素泵操作、足部护理等自我护理工作，有利于患者长期维持血糖稳定，预防疾病x和并发症的发生。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS评分法评估患者疼痛程度，但该方法主要依赖患者的主观感受，缺乏客观指标的辅助评估。在护理过程中，未能结合疼痛日记（记录疼痛的性质、频率、持续时间等）进行更详细的评估，可能影响疼痛护理措施的精准调整。2.患者自我管理能力培养的深度不够：虽然对患者进行了自我护理技能培训，但培训后未进行系统的效果评价，无法确定患者及家属是否真正掌握了相关技能。部分患者在模拟操作时表现良好，但实际独立操作时仍存在一些问题，如血糖仪采血方法不规范、胰岛素泵管路更换时无菌操作意识不强等。3.心理护理的方法较为单一：在心理护理过程中，主要采用了沟通交流、情绪疏导等方法，缺乏专业的心理评估工具（如焦虑自评x、抑郁自评x）对患者的心理状态进行量化评估，也未采用更具针对性的心理干预方法（如认知行为疗法），心理护理的效果有待进一步提升。4.对疾病x的预防护理关注不足：虽然重点关注了患者当前的症状缓解