门诊特殊病治疗协议书

门诊特殊病治疗协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或其家属）：姓名：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方患有门诊特殊病，需要在甲方接受相应的治疗服务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方在甲方进行门诊特殊病治疗事宜达成如下协议：一、治疗服务内容1.疾病诊断：甲方应根据乙方的病情及相关检查结果，准确诊断乙方所患门诊特殊病的具体病症。2.治疗方案制定：基于疾病诊断结果，甲方为乙方制定个性化的治疗方案，该方案应综合考虑乙方的身体状况、病情严重程度、治疗预期等因素。3.治疗实施：甲方按照制定的治疗方案，为乙方提供相应的医疗服务，包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗（如有必要）等。4.病情监测：在治疗过程中，甲方应密切监测乙方的病情变化，定期对乙方进行检查和评估，及时调整治疗方案。5.康复指导：根据乙方的康复情况，甲方为乙方提供康复指导，帮助乙方恢复身体功能，提高生活质量。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范，对乙方进行诊断、治疗和管理。有权根据乙方的病情及治疗需要，合理安排医疗资源，包括但不限于医护人员、医疗设备等。有权要求乙方按照本协议及医疗机构的相关规定，配合治疗，按时支付医疗费用。2.义务应当具备相应的医疗资质和条件，按照国家规定的诊疗规范和标准为乙方提供治疗服务。应当向乙方如实告知病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，保障乙方的知情权。应当严格遵守医疗质量安全相关规定，确保治疗过程的安全和有效，避免因医疗过错给乙方造成损害。应当为乙方建立完整的病历档案，妥善保管乙方的医疗记录和资料。应当按照国家医保政策及相关规定，为乙方办理门诊特殊病医保报销手续，协助乙方享受医保待遇。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，对不理解的内容有权要求甲方解释说明。有权自主选择是否接受甲方提供的治疗服务，但应当承担因拒绝治疗可能导致的病情延误等后果。有权在治疗过程中对甲方的医疗服务提出意见和建议，对不满意的服务有权要求甲方改进。有权按照国家医保政策及相关规定，享受门诊特殊病医保报销待遇。2.义务应当如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便甲方准确诊断和治疗。应当按照本协议及甲方的要求，按时接受治疗，积极配合甲方的治疗工作，遵守医疗机构的各项规章制度。应当按照约定及时支付医疗费用，如因乙方原因逾期支付，应承担相应的违约责任。应当尊重甲方的医护人员，不得对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方在甲方接受门诊特殊病治疗的费用，按照国家医保政策及相关规定，由医保报销一部分，剩余部分由乙方自行承担。具体费用明细以甲方出具的收费票据为准。甲方应按照合理、合规、公开的原则收取医疗费用，不得擅自提高收费标准或收取不合理费用。2.支付方式乙方应在每次治疗结束后，按照甲方的要求及时支付本次治疗产生的自费部分费用。对于医保报销部分，甲方应按照规定及时与医保部门结算。乙方应积极配合甲方提供医保报销所需的相关资料，如因乙方资料提供不及时或不完整导致医保报销延误或无法报销的，责任由乙方承担。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供治疗服务，或因医疗过错给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及精神损害抚慰金。若甲方违反国家医保政策及相关规定，导致乙方无法正常享受医保报销待遇的，甲方应承担乙方因此遭受的损失。若甲方擅自提高收费标准或收取不合理费用的，乙方有权要求甲方退还多收部分费用，并按照多收费用的[X]%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定按时接受治疗或配合甲方的治疗工作，导致病情延误或加重的，责任由乙方自行承担。若乙方未按照约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的治疗服务，由此造成的一切后果由乙方承担。若乙方对甲方的医护人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为，影响正常医疗秩序的，甲方有权要求乙方赔礼道歉，并赔偿因此给甲方造成的损失。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方门诊特殊病治疗结束或双方协商一致解除本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具