小细胞神经内分泌癌的护理个案

小细胞神经内分泌癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴咯血1周”于2025年3月10日入院。患者既往有30年吸烟史，平均每日20支，已戒烟5年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴少量白色黏痰，无发热、胸痛、气促等不适，自行服用“止咳糖浆”后症状无明显缓解。1周前咳嗽症状加重，夜间明显，影响睡眠，咳少量鲜红色血丝痰，每日约3-5口，伴活动后气促，休息后可缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶占位性病变，大小约3.5-×4.2-，伴纵隔淋巴结肿大。门诊以“右肺占位性质待查”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高175-，体重62kg，体重x20.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，右肺上叶叩诊呈浊音，听诊右肺上叶呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L。肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）35.8ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日）：右肺上叶见一不规则软组织密度肿块，大小约3.5-×4.2-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，病灶周围可见毛刺征，邻近胸膜牵拉增厚；纵隔内（4R、5区）见多发肿大淋巴结，最大径约1.8-；双侧胸腔未见积液。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅MRI：未见明显占位性病变。全身骨扫描：未见骨转移征象。3.病理检查：纤维支气管镜检查：右肺上叶支气管开口处见新生物阻塞管腔，取组织3块送病理检查。病理结果（2025年3月12日）：（右肺上叶）小细胞神经内分泌癌，免疫组化：CK（+），Syn（+），CgA（+），CD56（+），Ki-67x约70%，TTF-1（+），LCA（-）。（五）诊断与分期根据患者症状、体征、辅助检查及病理结果，诊断为：右肺小细胞神经内分泌癌（*局限期，T2bN2M0，ⅢA期）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在咳嗽、咯血、活动后气促等症状，右肺上叶呼吸音减低，提示肺功能受到一定影响。营养状况中等，体重x在正常范围，但近1个月体重较前下降3kg，存在轻度营养不良风险。睡眠质量差，因夜间咳嗽频繁，每日睡眠时间约4-5小时。2.心理状态评估：患者得知自己患有癌症后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对化疗可能出现的不良反应存在担忧，情绪低落，主动交流意愿不强。采用焦虑自评x（SAS）评分58分，抑郁自评x（SDS）评分55分，均提示中度焦虑、轻度抑郁。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，子女能够给予经济和情感支持，但其配偶身体状况一般，照顾能力有限。患者退休前同事及朋友较少探望，社会支持系统有待加强。4.疾病认知评估：患者及家属对小细胞神经内分泌癌的疾病知识了解较少，对治疗方案、护理要点及康复注意事项认识不足，存在认知误区，如认为癌症是绝症，无法治愈。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部肿瘤阻塞支气管、肺组织受压有关。2.有出血的危险与肿瘤侵犯血管导致咯血有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、咳嗽影响进食、情绪焦虑有关。4.睡眠形态紊乱与夜间咳嗽、焦虑情绪有关。5.焦虑、恐惧与对癌症诊断、治疗效果及预后不确定有关。6.知识缺乏与对小细胞神经内分泌癌的疾病知识、治疗方案、护理要点及康复注意事项不了解有关。7.有感染的危险与机体抵抗力下降、化疗后骨髓抑制有关。8.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、神经毒性等）。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，活动后气促症状减轻，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者咯血症状得到控制，未发生大量咯血等严重出血事件。3.患者营养状况改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.患者睡眠质量提高，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分改善。5.患者焦虑、恐惧情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，能够积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握小细胞神经内分泌癌的相关疾病知识、治疗方案、护理要点及康复注意事项，能够正确执行自我护理措施。7.患者住院期间未发生感染并发症，体温维持在正常范围，血常规指标正常。8.患者化疗期间药物不良反应得到及时发现和有效处理，未发生严重并发症。（三）护理计划1.病情观察计划：密切观察患者生命体征、意识状态、咳嗽、咳痰、咯血情况，监测血氧饱和度、血常规、生化指标、肿瘤标志物等，定期复查胸部CT，及时发现病情变化。2.呼吸道护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰，给予雾化吸入，必要时协助拍背排痰，保持呼吸道通畅；根据病情给予氧疗，改善气体交换。3.出血护理计划：备好止血药物及急救物品，密切观察咯血颜色、量及性质，指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等诱发咯血的因素，发生咯血时及时采取急救措施。4.营养支持计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持。5.睡眠护理计划：创造良好的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，给予心理疏导缓解焦虑情绪，必要时遵医嘱使用镇静催眠药物。6.心理护理计划：采用倾听、沟通、鼓励等方式与患者建立良好的护患关系，向患者及家属介绍疾病相关知识及治疗成功案例，减轻其心理负担，鼓励家属给予情感支持。7.健康教育计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属进行疾病知识、治疗方案、护理要点、康复注意事项等方面的健康教育，定期进行效果评价。8.感染预防计划：保持病室环境清洁，定期通风消毒，严格执行无菌操作，指导患者注意个人卫生，加强口腔护理、皮肤护理，化疗期间密切监测血常规，及时发现骨髓抑制并采取相应措施。9.化疗不良反应护理计划：化疗前做好健康教育，告知患者可能出现的不良反应及应对措施；化疗期间密切观察不良反应，及时给予止吐、护胃、升白细胞、营养神经等药物治疗，做好皮肤、毛发护理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（2025年3月10日-3月12日）1.病情观察与生命体征监测：患者入院后，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每2小时测量1次并记录。入院时血氧饱和度93%，给予鼻导管吸氧2L/min后，血氧饱和度升至96%。密切观察患者咳嗽、咳痰及咯血情况，患者每日咯血3-5口鲜红色血丝痰，遵医嘱给予止血敏3.0g+氨甲苯酸0.4g静脉滴注，每日1次，咯血症状无加重。2.呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽训练，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入2次，每次15-20分钟，促进痰液稀释排出。协助患者取半坐卧位，有利于呼吸。3.心理护理：患者入院后情绪焦虑，沉默寡言。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻其陌生感。向患者简要介绍病情及下一步检查计划，告知患者小细胞神经内分泌癌虽然恶性程度高，但对化疗敏感，治疗效果较好，鼓励患者树立治疗信心。4.营养支持：评估患者饮食情况，患者每日进食量较少，主食约100g，蛋白质摄入不足。指导患者进食鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等高蛋白食物，每日保证1个鸡蛋、250ml牛奶，适量瘦肉或鱼肉。给予清淡易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物。5.睡眠护理：保持病房安静，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。指导患者睡前用温水泡脚，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。患者夜间咳嗽频繁，遵医嘱给予复方甘草片2片口服，每晚睡前1次，缓解咳嗽症状，改善睡眠。（二）化疗期间护理干预（2025年3月13日-4月20日，共完成2周期化疗）患者于3月13日开始行EP方案化疗（依托泊苷0.1gd1-3+顺铂40mgd1-3），化疗前遵医嘱给予托烷司琼5mg静脉注射、地塞米松5mg静脉注射预防恶心呕吐。1.化疗前护理：向患者及家属详细介绍EP方案化疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应，如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、神经毒性等，告知应对措施，签署化疗知情同意书。协助患者完成化疗前相关检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，结果均正常，无化疗禁忌证。2.化疗中护理：严格按照化疗药物使用规范配制依托泊苷和顺铂，依托泊苷需用生理盐水稀释，浓度不超过0.25mg/ml，滴注时间不少于30分钟；顺铂需用生理盐水稀释，滴注时间不少于2小时，并注意避光。化疗过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、心慌、胸闷等不适，每30分钟巡视1次。患者在化疗第1天出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服后症状缓解。3.化疗后不良反应护理：（1）恶心呕吐护理：化疗后第1-3天，患者出现中度恶心呕吐，每日呕吐2-3次，为胃内容物。遵医嘱给予帕洛诺司琼0.25mg静脉注射，每日1次；地塞米松5mg静脉注射，每日1次；同时给予胃黏膜保护剂硫糖铝混悬液10ml口服，每日3次。指导患者少量多餐，进食清淡易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，避免油腻、辛辣、刺激性食物。化疗后第4天，患者恶心呕吐症状明显缓解。（2）骨髓抑制护理：化疗后第7天复查血常规：白细胞计数2.8×10⁹/L，中性粒细胞计数1.5×10⁹/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，连续3天。化疗后第10天复查血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞计数3.8×10⁹/L，恢复正常。期间指导患者注意休息，避免去人群密集的场所，注意个人卫生，勤洗手，预防感染。（3）脱发护理：化疗后第10天患者开始出现脱发，患者情绪低落。责任护士及时与患者沟通，告知脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，鼓励患者佩戴假发或帽子，保持良好的心态。为患者提供假发信息，协助患者选择合适的假发。（4）神经毒性护理：化疗后第5天患者出现手足麻木感，为轻度神经毒性。指导患者注意手足保暖，避免接触冷水及冷物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。遵医嘱给予维生素B1100mg肌肉注射，每日1次；维生素B12500μg肌肉注射，每日1次，营养神经。化疗后第14天，患者手足麻木感减轻。4.病情观察：化疗期间密切观察患者咳嗽、咯血情况，患者咯血症状逐渐减轻，化疗第2周期结束后咯血停止。监测血氧饱和度维持在96%-98%，呼吸平稳。定期复查胸部CT（4月15日）：右肺上叶病灶较前缩小，大小约2.5-×3.0-，纵隔淋巴结肿大较前减轻。肿瘤标志物：NSE降至18.5ng/ml，较前明显下降。5.营养支持：化疗期间患者食欲较差，为保证营养摄入，给予肠内营养制剂（安素）50g，每日2次，用温开水冲调后饮用。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡肉汤、鱼汤、新鲜蔬菜和水果等。化疗后第2周，患者食欲逐渐恢复，体重较入院时增加1kg，白蛋白水平升至39g/L。6.心理护理：化疗期间患者因不良反应出现情绪波动，责任护士每周与患者进行2-3次心理沟通，了解其内心感受，给予鼓励和支持。邀请同病房化疗效果较好的患者与该患者交流经验，增强其治疗信心。患者SAS评分降至45分，SDS评分降至50分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。7.感染预防：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物体表面，每日1次。指导患者加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免口腔黏膜损伤。化疗期间患者未发生感染，体温维持在36.5-37.2℃。（三）出院前护理干预（2025年4月21日-4月22日）1.健康教育：责任护士向患者及家属进行详细的出院健康教育，包括：（1）疾病知识：告知患者小细胞神经内分泌癌的特点、治疗方案及预后，强调定期复查的重要性。（2）用药指导：告知患者出院后继续服用维生素B1、维生素B12营养神经，用法用量为维生素B110mg口服，每日3次；维生素B12500μg口服，每日1次，连续服用1个月。如有不适及时就医。（3）饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持饮食规律。（4）休息与活动：指导患者注意休息，避免劳累，适当进行活动，如散步、太极拳等，以不引起疲劳为宜。（5）复查指导：告知患者出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周后返院进行第3周期化疗。如出现咳嗽加重、咯血、发热、乏力、白细胞降低等情况，及时就医。（6）自我护理：指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防感染；出现脱发时，注意保护头皮，避免阳光暴晒。2.出院指导：为患者发放出院指导手册，包含上述健康教育内容及科室联系电化。协助患者办理出院手续，告知患者出院后如有疑问可随时联系科室。3.心理支持：出院前责任护士与患者及家属再次沟通，鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持完成后续治疗，家属继续给予情感支持，共同战胜疾病。患者及家属对出院后的护理及治疗充满信心，表示会严格遵守出院指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期及化疗期间，密切观察患者生命体征、咳嗽、咯血、血氧饱和度等情况，及时发现病情变化，为治疗提供了有力依据。例如，患者化疗后出现骨髓抑制，及时给予G-CSF治疗，避免了感染等严重并发症的发生。2.化疗不良反应护理到位：针对化疗可能出现的恶心呕吐、骨髓抑制、脱发、神经毒性等不良反应，提前做好预防措施，化疗期间密切观察，及时给予相应的治疗和护理，有效减轻了患者的痛苦。如患者出现中度恶心呕吐时，及时调整止吐方案，症状得到明显缓解。3.心理护理个性化：根据患者不同阶段的心理状态，采取不同的心理干预措施，如入院时减轻陌生感和焦虑感，化疗期间缓解因不良反应引起的情绪波动，出院前增强治疗信心，取得了较好的心理护理效果，患者焦虑、抑郁情绪明显缓解。4.健康教育全面系统：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等多种方式，向患者及家属进行全面系统的健康教育，涵盖疾病知识、治疗方案、护理要点、康复注意事项等方面，并进行效果评价，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能。（二）护理不足1.营养评估不够精准：虽然对患者进行了营养评估并给予了营养支持，但在化疗期间患者食欲较差时，未能及时采用更精准的营养评估工具（如主观全面评定法SGA）对患者营养状况进行评估，营养支持方案的调整不够及时和个性化。2.延续性护理计划不完善：出院时虽然给予了详细的出院指导，但缺乏完善的延续性护理计划，如出院后定期随访的具体时间、方式及内容不够明确，未能为患者提供长期的护理支持。3.社会支持系统利用不足：患者社会支持系统相对薄弱，除家属外，同事及朋友的支持较少，在护理过程中未能充分调动患者的社会支持资源，如未邀请患者的朋友或同事来院探望，给